Роль укрепления колоректального анастомоза для профилактики его несостоятельности: систематический обзор литературы и метаанализ

Формирование колоректального анастомоза стало рутинной практикой в лечении рака прямой кишки [1, 2]. Использование сшивающих аппаратов с начала 80-х годов XX века позволило упростить и стандартизировать процесс формирования межкишечного соустья, однако избежать основного осложнения — несостоятельности швов анастомоза (НША) путем применения механического шва не удалось [3]. Частота НША после выполнения низкой передней резекции прямой кишки (НПРПК) остается высокой и варьирует от 3 до 28% [4—7]. НША может привести к тяжелым септическим осложнениям, и при их возникновении летальность достигает 27% [6, 7]. Формирование отключающей стомы позволяет снизить частоту клинической НША, по данным разных авторов [7, 8], с 9,6 до 2,5%.

Вместе с тем формирование превентивной стомы не самый безопасный метод профилактики НША. Он сопровождается высокой частотой парастомальных осложнений, возникающих в 13—25% случаев [9—11]. Известны и другие методы профилактики НША, такие как илеостома-«призрак» (ghost ileostomy), илеостома в виде катетера (tube ileostomy), трансанальное укрепление (transanal reinforcement), послабляющие швы или абдоминальное укрепление (antitraction suture), укрепление при помощи биологического клея (sameguard и др.), трансанальная декомпрессия при помощи дренажа (transanal tube), трансанальная декомпрессия при помощи стента (transanal stent), биофрагментируемые устройства Valtrac и C-Seal, механическая подготовка кишечника и пероральная антибиотикопрофилактика, флюоресцентная ангиография с индоцианином зеленым, оментопластика зоны анастомоза, компрессионные сшивающие устройства для головки аппарата типа NITI CAR [12—22].

Большое количество исследований посвящено всем перечисленным методикам, но выводы авторов относительно их эффективности профилактики несостоятельности швов колоректального анастомоза противоречивы. На наш взгляд, перспективной выглядит методика трансанального и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза, однако эффективность ее в снижении частоты НША пока не доказана [17—21], в связи с этим приводим систематический обзор литературы и метаанализ данных по методике укрепления колоректального анастомоза.

Систематический обзор выполнен в соответствии с практикой и рекомендациями The preferred reporting items for systematic review sand metaanalyses checklist (PRISMA) [22].

Поиск литературы выполнен в электронной базе медицинской литературы Medline. Поисковый запрос состоял из следующих ключевых англоязычных терминов: «reinforcement anastomosis», «antitraction suture», «colorectal surgery», «rectal cancer». Поиск литературы окончен в октябре 2018 г., ограничений по дате издания статей не устанавливали.

Учитывали следующие данные: автор, год публикации, дизайн исследования, число больных в группах.

Критерии включения в анализ исследования: наличие групп сравнения интересующих показателей.

1. Общая частота НША.

2. Частота формирования превентивной стомы.

Все исследования проанализированы по системе оценки качества сравнительных исследований Newcastle — Ottawa Score (NOS) (табл. 1).

Всего найдено 214 источников, из них 204 посвящены укреплению неколоректальных анастомозов. После скрининга статей выбрали только 10 источников, посвященных укреплению колоректального анастомоза при ПРПК и НПРПК, из них 6 — при помощи биологического клея и 4 — при помощи дополнительных швов трансанально или трансабдоминально, которые взяты для анализа (рис. 1).

Два исследования носили ретроспективный характер и были посвящены трансабдоминальному укреплению колоректального анастомоза, одно проспективное сравнительное и одно проспективное рандомизированное исследования — трансанальному укреплению. Всего проанализированы данные о 493 больных, у 232 (47%) из них выполнено укрепление колоректального анастомоза, а у 261 (53%) колоректальный анастомоз не укрепляли (табл. 2 и 3).

Трансабдоминальное укрепление выполняли путем наложения 4 серозно-мышечных швов поверх сформированного анастомоза со стороны брюшной полости на 3, 6, 9, 12 ч по условному циферблату [17, 18]. Трансанальное укрепление выполняли при помощи наложения дополнительных швов на 2, 4, 6, 8, 10, 12 ч по условному циферблату [19, 20]. В связи с тем, что сравнивались относительно разные методики укрепления, проведен раздельный анализ в зависимости от типа укрепления анастомоза.

Суммарное значение дихотомических данных описано в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). ОШ рассчитывали по методу Mantel—Haenszel. Для метаанализа во всех случаях использовали модель случайных эффектов. Статистическую гетерогенность среди исследований оценивали с помощью χ²— теста. Статистически значимой гетерогенность считали при р<0,1 и I²>50%. Статистическую обработку данных проводили в программе Rewiew Manager 5.3.

Укрепление анастомоза статистически значимо не влияло на общую частоту НША (ОШ 0,55, ДИ 0,13—2,33; p=0,42) (рис. 2).

Оценка влияния трансабдоминального укрепления на частоту НША показала статистически значимое снижение ее частоты с 12,7 до 2,5% (ОШ 0,18, ДИ 0,06—0,55; p=0,002), данные обоих исследований сопоставимы (рис. 3).

Вместе с тем трансанальное укрепление анастомоза не оказало статистически значимого влияния на снижение частоты НША (ОШ 1,66, ДИ 0,38—7,19; p=0,5) (рис. 4).

Проведен метаанализ частоты формирования превентивной стомы в зависимости от укрепления анастомоза и без него. Данные по частоте формирования превентивной стомы приведены в трех исследованиях [17—19], однако из дальнейшего анализа мы исключили рандомизированное исследование [19], посвященное сравнению влияния трансанального укрепления и формирования превентивной стомы на частоту НША. В данном исследовании в основной группе стому не формировали в связи с протоколом исследования. При этом в контрольной группе ее формировали у всех больных, но не накладывали укрепляющие швы. При анализе оставшихся работ статистически значимых различий в снижении частоты формирования отключающей стомы в зависимости от укрепления анастомоза и без такового не было получено (ОШ 0,3, ДИ 0,07—1,22; p=0,09). Однако отмечена тенденция в снижении частоты формирования превентивной стомы после укрепления анастомоза с 28 до 10%.

НША — основная проблема в хирургии рака прямой кишки. По мнению большинства исследователей, натяжение низводимой кишки, а также ишемия анастомозируемых участков служат основными причинами возникновения НША. Наряду с этим фактор технических погрешностей при формировании анастомоза является не менее значимым [5, 7, 15], поскольку его следствием может быть недостаточная герметичность сформированного межкишечного соустья и в дальнейшем НША. В связи с этим укрепление колоректального анастомоза при помощи дополнительных швов может снизить частоту его несостоятельности [7].

Анализ литературы показал, что пока нет хорошо спланированных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность укрепления колоректального анастомоза в хирургической практике и что укрепление анастомоза при ПРПК и НПРПК не влияет на частоту НША. Однако в ходе раздельного метаанализа данных эффективности трансанального или трансабдоминального метода укрепления анастомоза установлено статистически значимое снижение частоты НША при его укреплении через брюшную полость. Следует отметить о ретроспективном характере исследования, что говорит о низком уровне значимости их данных.

Метаанализ данных эффективности трансанального укрепления не выявил статистически значимого снижения частоты НША, возможно, это связано с небольшим числом пациентов, включенных в анализируемые исследования. Вместе с тем метаанализ показал снижение частоты формирования превентивной стомы у пациентов после укрепления анастомоза с 28 до 10%, однако в связи с малым числом пациентов, включенных в исследования, полученные различия статистически недостоверны.

К ограничениям проведенного метаанализа следует отнести отсутствие стандартизованного подхода к выполнению укрепления анастомоза. Методики, предлагаемые разными авторами, различались по доступу (трансанальный и трансабдоминальный), количеству швов, глубине прошивания кишечной стенки. В зависимости от выбранного доступа авторы описывали ряд технических ограничений в выполнении укрепления. По данным S. Baek и соавт. и D. Altomare и соавт. [19, 20], трансанальное укрепление применимо только для анастомоза, располагавшегося на 4—7 см от края заднего прохода, при этом «длинный» анальный канал является своего рода препятствием для трансанальных хирургических манипуляций в области анастомоза. K. Maeda и соавт. [16] и R. Gadiot и соавт. [17], использовавшие трансабдоминальное укрепление, указали на то, что андроидный таз, ожирение не позволяли применить данный метод. Возможно, применение эндоскопических и лапароскопических технологий позволит нивелировать технические сложности в выполнении трансанального и трансабдоминального способов укрепления анастомоза.

Таким образом, эффективность методов трансанального и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза в профилактике несостоятельности, по данным метаанализа, выглядит противоречивой из-за большого количества технических ограничений, препятствующих их применению в клинической практике, а также малого числа опубликованных исследований. Соответственно назрела необходимость проведения проспективного рандомизированного исследования, направленного на изучение влияния как трансанального, так и трансабдоминального укрепления колоректального анастомоза на частоту его несостоятельности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Балкаров А.А. — e-mail: balkarov10031992@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7342-5753

Пономаренко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7203-1859

Алексеев М.В. — https://orcid.org/0000-0001-5655-6567

Рыбаков Е.Г. — https://orcid.org/0000-0002-3919-9067

Фролов С.А. — https://orcid.org/0000-0002-0030-5897

Автор, ответственный за переписку: Балкаров А.А. — e-mail: balkarov10031992@mail.ru

Балкаров А.А., Пономаренко А.А., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Фролов С.А. Роль укрепления колоректального анастомоза для профилактики его несостоятельности: систематический обзор литературы и метаанализ. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:53-58. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081