Первый опыт оценки функции голосовых связок ультразвуковым методом исследования у больных после операций на щитовидной железе

Тиреоидэктомия — операция выбора при большинстве заболеваний щитовидной железы, частота травм гортанного нерва составляет не более 0,5—1% при условии ее выполнения опытным хирургом. Однако явные или субъективно отмечаемые больными изменения голоса после операции при подвижных голосовых связках, определяемые ларингоскопическим методом исследования, — довольно частая проблема. Хирурги, как правило, не придают значения таким нарушениям, однако для больного даже незначительные изменения голоса могут причинять существенный дискомфорт. Ранее проведенные исследования показали, что до 30% больных после тиреоидэктомии жалуются на изменение голоса даже при отсутствии пареза или паралича голосовых связок, подтвержденных ларингоскопией [1, 2]. Точная причина этого остается неизвестной. У некоторых из этих больных отмечают асимметрию голосовых связок из-за укорочения одной из них [3, 4]. Непрямая или прямая ларингоскопия, позволяющая оценить состояние голосовых связок, является инвазивным методом исследования, который причиняет больным определенный дискомфорт. Относительно применения УЗИ в оценке функции голосовых связок найдены единичные сообщения [5—7], в связи с этим мы провели собственное исследование для определения частоты нарушения голосовой функции после операций на щитовидной железе и оценки возможностей УЗИ в визуализации голосовых связок.

Мы установили 2 критерия включения больных в исследование: отсутствие видимых изменений и нарушений подвижности голосовых связок, определяемых методом непрямой ларингоскопии, и отсутствие нарушений голоса, оцениваемых больным по шкале GRBAS: G (grade) — в данном контексте качество, дисфония; R (roughness) — грубость, резкость, охриплость; B (breathiness) — нарушение дыхания, придыхание; A (asthenia) — слабость, утомляемость; S (strain) — натяжение, тон, громкость. Опросник GRBAS широко используется специалистами для оценки качества голоса [8—10]. По каждому критерию больной дает оценку от 0 до 3 баллов: 0 — норма, 1 — легкое, 2 — умеренное и 3 — тяжелое нарушение. Большая сумма баллов свидетельствует о более выраженном нарушении голоса.

Мы проводили оценку состояния голосовых связок методом непрямой ларингоскопии и оценку качества голоса по шкале GRBAS накануне операции, а также через 3 дня, 2 и 6 мес после операции. В эти же сроки выполняли УЗИ голосовых связок на аппарате Esaote линейным или секторным датчиком с частотой от 5,5 до 10 Мгц. Методика транскутанного УЗИ голосовых связок заключается в их непосредственной визуализации в области проекции на переднюю поверхность шеи при поперечном сканировании на уровне середины щитовидного хряща, измерении переднезадних размеров (длина) голосовых связок, оценке их симметричности и ширины голосовой щели. В норме голосовые связки определяются в виде двух симметрично расположенных спереди назад гиперэхогенных полосок шириной 1—2 мм, формирующих треугольник, обращенный основанием кзади (рис. 1).

В исследование включены 57 больных, которым выполнены операции на щитовидной железе. Все больные — женщины в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 55,1±13,5 года), оперированные по поводу узловых эутиреоидных форм зоба (n=52) или диффузного токсического зоба (n=5). Распределение больных по морфологическому характеру заболевания и объему оперативного вмешательства представлено в табл. 1.

До операции у обследованных больных длина голосовых связок составила от 14 до 24 мм, ширина голосовой щели — от 15 до 17 мм. Связки у всех были симметричны, при произнесении звука «и» подвижны, что соответствует ультразвуковой норме. После операции в указанные выше сроки такую же ультразвуковую картину наблюдали у 27 (47,3%) больных. В эти же сроки после операции у них также не выявлено никаких изменений при непрямой ларингоскопии. У 28 (49,1%) больных на 3-и сутки после операции при УЗИ отмечали нечеткость и размытость контуров голосовых связок, через 2 мес это сохранялось всего лишь у 5 пациенток, а через 6 мес после операции не зарегистрировано ни в одном из наблюдений. Во всех 28 наблюдениях была сохранена подвижность голосовых связок в полном объеме как при УЗИ, так и при непрямой ларингоскопии. Мы предположили, что нечеткость и размытость контуров голосовых связок обусловлены отеком в результате контакта с интубационной трубкой, что было подтверждено с помощью непрямой ларингоскопии. Результаты ларингоскопии соответствовали ультразвуковой картине во все обозначенные сроки после операции. У 1 (1,8%) больной на 3-и сутки после тиреоидэктомии при УЗИ наблюдали укорочение правой голосовой связки на 3 мм по сравнению с исходными размерами, нечеткость контуров при полной подвижности. При непрямой ларингоскопии на 3-и сутки после операции отмечали отек подвижных голосовых связок. Через 2 мес после операции ультразвуковая и ларингоскопическая картина осталась без изменения. Однако через 6 мес как при УЗИ, так и при непрямой ларингоскопии не обнаружено каких-либо изменений — голосовые связки были симметричны, подвижны, отек отсутствовал. Еще у 1 (1,8%) больной на 3-и сутки после тиреоидэктомии при УЗИ установлены укорочение на 3 мм левой голосовой связки, ее парамедианное положение и ограничение подвижности, нечеткость контуров. Результаты непрямой ларингоскопии полностью соответствовали ультразвуковой картине. Выявленные изменения сохранялись как через 2 мес, так и через 6 мес после операции. Результаты УЗИ и непрямой ларингоскопии представлены на рис. 2.

При изучении качества голоса с помощью опросника GRBАS оказалось, что 98,3% больных на 3-и сутки после операции отмечают его ухудшение практически по всем критериям шкалы, но преимущественно за счет охриплости — 77,2% (табл. 2).

На рис. 3 показаны

Таким образом, большинство больных отмечают ухудшение качества голоса после операции в ранние сроки из-за охриплости, а в поздние сроки из-за утомляемости. Вполне вероятно, что в ранние сроки после операции на ухудшение качества голоса также влияет отек в зоне операции, оказывающий компрессионное действие на гортанные нервы в замкнутом пространстве. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Результаты УЗИ сопоставлены с оценкой качества голоса в различные сроки после операции (табл. 3).

Оценка голоса по шкале GRBAS во все сроки после операции больными, у которых при УЗИ обнаружили отек голосовых связок, была существенно хуже, чем у тех, у кого ультразвуковая картина связок была не изменена (3,71±1,18 балла против 2,59±1,34 балла и 3,12±0,75 балла против 1,47±1,06 балла). У больной с выявленным укорочением одной из связок на фоне отека оценка по шкале GRBАS составила 5 баллов как через 3 дня, так и через 2 мес после операции. У нее, как и у всех других больных с разрешившимся к 6 мес после операции отеком складок, голос почти полностью восстановился, что соответствовало небольшой сумме баллов по шкале GRBАS — 0,98±0,85. У больной с послеоперационным парезом голосовой связки оценка по шкале GRBAS на 3-и сутки после операции была максимальной — 8 баллов. Сумма баллов была большой как через 2 мес (6), так и через 6 мес (5) после операции, что свидетельствовало о сохраняющемся парезе и существенном ухудшении качества голоса.

Таким образом, УЗИ голосовых связок может являться адекватной альтернативой непрямой ларингоскопии при оценке функции голосовых связок у больных с заболеваниями щитовидной железы. Большинство больных после операций на щитовидной железе отмечают ухудшение качества голоса при очевидном отсутствии повреждения гортанных нервов во время операции. Причиной ухудшения качества голоса является послеоперационный отек голосовых связок. После разрешения отека голос практически полностью восстанавливается к 6 мес после операции, причем сохраняется преимущественно утомляемость голоса на фоне нивелированной осиплости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шулутко А.М. — https://orcid.org/0000-0002-8001-1601

Семиков В.И. — https://orcid.org/0000-0002-3844-1632

Горбачева А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2618-2098; e-mail: agorby11@yandex.ru

Паталова А.Р. — https://orcid.org/0000-0003-2965-3091

Боблак Ю.А. — https://orcid.org/0000-0001-7838-3054

Куликов И.О. — https://orcid.org/0000-0002-6156-1739

Османов Э.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1451-1015

Мансурова Г.Т. — https://orcid.org/0000-0003-3146-6762

Автор, ответственный за переписку: Горбачева А.В. —e-mail: agorby11@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Шулутко А.М., Семиков В.И., Горбачева А.В., Паталова А.Р., Боблак Ю.А., Куликов И.О., Османов Э.Г., Мансурова Г.Т. Первый опыт оценки функции голосовых связок ультразвуковым методом исследования у больных после операций на щитовидной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:24-28. doi: 10.17116/hirurgia2019071