Обзор гибридных вмешательств при заболеваниях дуги аорты

Несмотря на введение в практику искусственного кровообращения различных методик перфузии и гипотермической защиты головного мозга, позволивших существенно улучшить результаты хирургического лечения заболеваний дуги аорты, эти операции ассоциируются с повышенным риском смертности [1, 2]. Расслоение аорты I типа по Де Бейки подразумевает поражение дуги аорты и в большинстве случаев брахиоцефальных артерий. Долгое время хирургическое лечение при остром расслоении аорты I типа оставалось «жизнеспасающим»: успехом считалось сохранение жизни пациента, для этого производили реконструкцию корня аорты с устранением аортальной недостаточности и протезирование восходящего отдела аорты [3, 4]. Следующий этап хирургического вмешательства заключается в формировании дистального анастомоза сосудистого протеза по малой кривизне дуги аорты с фиксацией отслоенной интимы и ушиванием ложного канала [5—7]. В случае распространения расслоения на дистальные отделы ветвей дуги аорты выполняют их протезирование многобраншевым сосудистым протезом [8]. Предложенная H. Borst [9] операция с низведением части сосудистого протеза в нисходящую грудную аорту предполагает 2-й этап хирургического лечения — вмешательство на нисходящем грудном отделе аорты.

Развитие хирургии как при расслоении, так и при аневризмах дуги аорты позволило добиться определенного, довольно низкого уровня периоперационной летальности [10—12]. В то же время многие исследователи [12] отмечают, что применяемые методики дистального анастомоза протеза с дугой аорты, устраняя расслоение в дуге аорты и нисходящем отделе, не позволяют добиться стабилизации дуги аорты в отдаленном периоде. У большого числа пациентов происходит аневризматическая трансформация на уровне дуги и нисходящей грудной аорты, сопровождаемая клиникой сдавления окружающих тканей, мальперфузией органов и разрывом аневризмы с неминуемым летальным исходом. С целью предупреждения подобных осложнений предложен подход к хирургическому лечению острых расслоений аорты, получивший название «гибридного». Основным принципом такого подхода является одномоментное вмешательство с протезированием восходящей аорты и дуги и открытым эндопротезированием нисходящей грудной аорты с использованием гибридного протеза (frozen elephant trunk) [13—15].

Первое хирургическое лечение по поводу расслоения аорты выполнено в 1935 г. Gurin и соавт., которые резецировали отслоенный участок интимы, вызывавший окклюзию подвздошной артерии. Оригинальный метод «хобот слона» (elephant trunk) был разработан в 1983 г. кардиохирургом Гансом Георгом Борстом (Hans Georg Borst) для лечения аневризм аорты. Этот метод снизил периоперационные риски при первичной операции на дуге аорты, но лишь 50,4% пациентов подверглись 2-му этапу хирургического лечения, кроме того, уровень летальности составил 10,7%. При таком подходе сохранение пораженного участка на уровне нисходящей грудной аорты приводит к формированию аневризмы в течение 5 лет у 15—40% больных [16]. Не подлежит сомнению тот факт, что основным фактором, предупреждающим развитие аневризмы, является тромбоз ложного канала аорты на уровне дуги и нисходящего грудного отдела. Так, при сохранении признаков расслоения на уровне дуги и неоперированной грудной аорты аневризмы формируются достоверно чаще [17].

Аневризма нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты — заболевание с неблагоприятным течением и прогнозом. Причем разрыв аневризмы грудной аорты сопровождается 100% летальностью [18].

Метод гибридных методик при операциях по поводу аневризм дуги и расслоений аорты впервые предложен в 1996 г. [19], он позволяет выполнять хирургические вмешательства на нисходящей грудной аорте без увеличения времени операции и рисков для пациента. Отсутствие потенциальных рисков и дополнительные преимущества постепенно сделали данный подход довольно популярным при хирургии расслоений и аневризме дуги аорты [20]. Как показывают результаты международных регистров по острому расслоению аорты и применению гибридных протезов, в отдаленном периоде развитие аневризм регистрируется реже [17, 20]. Следовательно, у этих пациентов реже выставляют показания к эндоваскулярному и открытому хирургическому лечению.

С появлением стент-графтов были разработаны 2 различные технологии, при которых используется методика «хобот слона». Согласно одной из них на 1-м этапе выполняют протезирование дуги аорты по классической методике, а на 2-м этапе производят эндоваскулярное вмешательство. Для такого варианта с элементами классической методики характерно развитие послеоперационной параплегии в 1,1% наблюдений. Техника «замороженный хобот слона» устраняет необходимость последующего эндоваскулярного вмешательства на грудной аорте, и это особенно важно при острых расслоениях, так как позволяет стабилизировать состояние пациента максимально быстро. Однако данная техника связана с более высокой частотой развития ишемии спинного мозга, чем оригинальная техника «хобот слона».

В настоящее время на мировом рынке медицинских устройств представлено несколько гибридных протезов и стент-графтов для открытой имплантации.

Первый гибридный протез, имеющий мануфактурное производство и одобренный для применения в клинической практике в Европе (2009), выполнен по схеме: стент-графт + линейный протез. Имплантация ветвей дуги аорты выполняется по «островковой» методике единым блоком (рис. 1).

Протез применяют в клинической практике с 2005 г., тогда же был основан международный регистр (The International E-vita Open registry), позволяющий оценивать ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты. Согласно последним данным, результаты одномоментного вмешательства на грудной аорте при ее расслоении с использованием данного протеза выглядят впечатляюще. Наблюдение в отдаленном периоде как минимум в течение одного года с выполнением МСКТ-ангиографии 137 (65 с острым расслоением аорты I типа и 72 с хроническим) из 383 пациентов, которым выполнили хирургическое лечение по гибридной технологии в период с января 2005 г. по март 2014 г. показало, что тромбоз ложного канала на уровне средней части нисходящего отдела грудной аорты возник в 99,3% случаев и встречался с одинаковой частотой в группах с острой и хронической стадией. Отсутствие необходимости повторной операции на дистальных неоперированных отделах аорты в период наблюдения 1 год, 3 и 5 лет составило 100, 100 и 96,3% для острого расслоения и 84,7, 79,7 и 64,7% для хронического. Авторы сделали вывод о высокой эффективности данного вида вмешательств для всех стадий расслоения аорты I типа.

Другая группа авторов из Эссен (Германия) опубликовала опыт использования данного гибридного протеза у 178 пациентов (острое расслоение — 96, хроническое — 43, аневризмы грудной аорты — 39), оперированных по гибридным методикам в период с 2005 по 2015 г. По этим данным, 30-дневная летальность составила соответственно 10, 7 и 13%; 7-летняя выживаемость после острых расслоений — 55%, после хронических — 74%, смертность, не связанная с поражением аорты, — 94 и 100%. Эндоваскулярные вмешательства на нижележащих отделах аорты выполнены соответственно у 4 и 25% пациентов, показатель отсутствия необходимости открытых операций на торакоабдоминальном отделе аорты при острых расслоениях достиг 97%, при хронических — 65%. Таким образом, авторы подтвердили устойчивый хороший эффект для нижележащих отделов аорты при использовании гибридного протеза во время первичной операции.

Первый гибридный протез, позволяющий выполнить раздельное протезирование ветвей дуги аорты (рис. 2)

Гибридный протез Vascutek hybrid одобрен для клинического применения в 2012 г. Первые результаты по этому протезу опубликованы группой из Болоньи (Италия) в январе 2015 г. Прооперированы 10 пациентов, у 8 из них было хроническое расслоение. Госпитальная летальность не зарегистрирована, что позволило авторам назвать результаты отличными.

В 2017 г. вышла статья, обобщающая 15-летний опыт одного центра в использовании техники «замороженный хобот слона». Всего прооперировали 251 пациента (в том числе 96 с острым и 52 с хроническим расслоением аорты типа А). С 2012 г. при этом виде операций используют гибридный протез Vascutek Thoraflex hybrid (n=154). Госпитальная летальность при остром расслоении составила 12%. Показатель отсутствия необходимости повторных операций равен 89,6% для острых расслоений (период наблюдения 1,42 года) и 74,1% для хронических (период наблюдения 1,89 года). Авторы сделали вывод о жизнеспасающем характере гибридных операций при остром расслоении аорты (благодаря расправлению истинного канала на уровне грудной и брюшной аорты и устранению органной мальперфузии), а также о технике FET как «идеальной» landing zone при последующих эндоваскулярных вмешательствах.

Гибридный протез отличается от представленных выше тем, что имеет единое тело, дистальная часть которого укреплена металлической конструкцией (рис. 3).

Внедрение в клиническую практику началось в 2008 г. До сентября 2010 г. прооперированы 60 пациентов, из них только 8 с расслоением типа А. Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 5%. Одобрение для клинического применения получено в 2014 г., только для Японии. Первоначально протез рассматривался исключительно для протезирования по поводу аневризмы грудного отдела аорты, однако в ходе клинического применения показания были расширены и на расслоения аорты типа А. Согласно опубликованной в 2015 г. работе Uchida и соавт., оценены результаты операции с использованием системы J Graft у 60 пациентов, среди которых были 22 пациента с расслоением аорты (типа, А — 8 больных). Оценка проведена через 36 мес после вмешательства. Трехлетняя выживаемость составила 90,9%, тромбоз ложного канала на уровне установки стент-графта достигнут у 100% пациентов. Поздние повторные операции на дистальных отделах аорты потребовались у 6 пациентов, в том числе у 1 с расслоением аорты. Авторы отметили весьма обнадеживающие результаты, однако указали на необходимость более длительного наблюдения прооперированных пациентов.

Этот стент-графт (рис. 4)

По поводу расслоения I типа по Де Бейки прооперированы 104 пациента. Ранняя послеоперационная летальность составила 8,6%. В отдаленном периоде (5±2,6 года) отслежены все выжившие пациенты, отдаленная летальность составила 1,9% (n=2), на протяжении периода наблюдения повторных вмешательств на аорте не производилось. Сравнительная характеристика протезов проведена в таблице.

Применение гибридных методик протезирования дуги аорты и эндопротезирования грудного отдела позволяет предположить стабилизацию стентируемого сегмента: направление кровотока по истинному просвету аорты, укрепление аортальной стенки, восстановление диаметра аорты на уровне до расслоения либо исключение полости аневризмы.

Каждый из существующих в настоящее время гибридных протезов имеет свои недостатки и преимущества. Гибридные протезы, состоящие из двух частей (линейный протез+стент-графт) труднее для позиционирования интраоперационно, однако позволяют выполнить реконструкцию аорты на большем протяжении одномоментно. В то же время при наложении анастомоза между многобраншевым протезом и стент-графтом для открытой имплантации (Cronus, Sun procedure) возможна коррекция более сложных анатомических поражений аорты при ее расслоении.

Некоторые из представленных устройств требуют предварительно установленного проводника (E-Vita OPEN PLUS), позиционированного в истинный канал под рентгенографическим контролем. Несмотря на необходимые дополнительные манипуляции, в ряде случаев это может рассматриваться как дополнительное условие безопасности пациента.

Обращает на себя внимание довольно большая разница в размерах применяемых устройств. Отсутствуют протезы Thoraflex Hybrid менее 28 мм и имплантируемые открыто стент-графты диаметром более 32 мм. С учетом крайне вариабельной анатомии поражения грудного отдела аорты данное обстоятельство кажется лимитирующим фактором.

Несмотря на общий принцип использования гибридных технологий в хирургии дуги аорты, производители протезов указывают преимущественные показания для своих устройств: аневризмы либо расслоения аорты I типа. С точки зрения аортального хирурга, идеальным представляется устройство, подходящее для всего спектра заболеваний грудной аорты. Кроме того, идеальный протез должен обеспечивать удовлетворительные ранние и поздние результаты для любого пациента независим от этиологии, анатомии заболевания, остроты процесса и размера пациента с минимальным хирургическим риском.

Опыт использования различных гибридных протезов в клинической практике позволил определить следующие требования к «идеальному» устройству:

1) простота установки и расправления эндоваскулярной части без увеличения времени остановки кровообращения и риска повреждения сосудистой стенки;

2) надежность фиксации стент-графта в просвете аорты без увеличения риска дистальной миграции и одновременного создания зоны для возможных последующих эндоваскулярных вмешательств;

3) оптимальная форма и гибкость протеза для обеспечения безопасной имплантации при различных анатомических вариантах заболевания;

4) биосовместимость и минимальная порозность протеза для профилактики интраоперационных кровотечений и «эндоликов» (подтекание крови между стенкой стент-графта и полостью аневризмы) в послеоперационном периоде, использование дополнительных гемостатических материалов в конструкции протеза;

5) простота и надежность наложения анастомозов с ветвями дуги и корнем аорты.

Таким образом, ни одно из существующих устройств пока не может претендовать на роль «идеального» при лечении заболеваний дуги и грудного отдела аорты. Однако все более широкое применение гибридных методик при расслоениях и аневризмах позволяет определить проблемные области и перспективные направления в использовании таких техник. Несомненно, гибридная хирургия аорты является наиболее перспективным подходом к лечению этой тяжелейшей группы болезней.

Работа выполнена при поддержке гранта РНФ, номер проекта 17−75−30009.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Чернявский А.М. — https://orcid.org/0000-0001-9818-8678

Малаев Д.У. — https://orcid.org/0000-0001-6032-788X

Ляшенко М.М. — https://orcid.org/0000-0001-8675-8303

Таркова А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-4291-6047

Сирота Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-2192-4072

Хван Д.С. — https://orcid.org/0000-0002-5925-2275

Кретов Е.И. — https: // orcid.org/0000-0002-7109-9074

Прохорихин А. А. — https://orcid.org/0000-0002-3247-8290

Бойков А.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-3129-5572

Автор, ответственный за переписку: Таркова А.Р. — e-mail: artarkova@mail.ru

https://doi.org/10.17116/hirurgia201904187