Лапароскопическая аппендэктомия при муцинозной цистаденоме червеобразного отростка

Лечение острого и хронического аппендицита по-прежнему является актуальной и дискутабельной проблемой, особенно в свете увеличения приверженцев консервативного лечения неосложненных форм заболевания. В то же время частота рецидивирующего хронического воспаления в червеобразном отростке после перенесенного острого аппендицита, по данным [1—3], составляет 3—34%. В ряде случаев, помимо известных и описанных проявлений этого заболевания, в клинической практике можно столкнуться с редкими и тяжелыми осложнениями, угрожающими жизни больных.

Мукоцеле червеобразного отростка — редкое заболевание, описанное впервые С. Rokitansky в 1842 г., диагностируется в 0,2—0,3% всех оперативных вмешательств по поводу острого или хронического аппендицита, заключается в накоплении слизистого секрета в просвете аппендикса и дальнейшем кистозном расширении его просвета [1, 4, 5]. Самым грозным осложнением мукоцеле является его малигнизация, возникающая, по данным [5—7], в 3—36% случаев. Больные с отсевами по листкам брюшины атипичных эпителиальных клеток мукоцеле аппендикса погибают в течение 1—2 лет [8]. Гендерная предрасположенность данного заболевания выявлена у женщин. Так, S. Yakan [9] на примере более чем 2000 наблюдений утверждает, что мукоцеле аппендикса в 4 раза чаще диагностировали у женщин. Согласно S. Kim [10], соотношение женщин и мужчин составляет 7:1. По мнению большинства авторов, основной причиной нарушения оттока слизистого секрета из просвета отростка является хроническое воспаление, приводящее к обструкции его просвета. Застой содержимого в просвете червеобразного отростка приводит к гиперплазии слизистой оболочки, а в дальнейшем — к дегенерации и атипии клеток эпителия и гиперпродукции секрета железами аппендикса. Лишь немногие специалисты придерживаются мнения, что мукоцеле является самостоятельной опухолью червеобразного отростка. Так, P. Pickhardt и соавт. [11] утверждают, что мукоцеле — это самостоятельная опухоль, развивающаяся из мезенхимальных клеток. Наиболее распространенная морфологическая классификация мукоцеле червеобразного отростка отражает этапность изменения эпителия слизистой оболочки аппендикса под воздействием хронического воспаления и травмы, вызванных застоем слизистого секрета в просвете отростка и обычно включает 4 морфологических типа: 1 — ретенционная киста червеобразного отростка; 2 — гиперплазия слизистой оболочки; 3 — муцинозная цистаденома; 4 — муцинозная цистаденокарцинома (стромальная инвазия или имплантация атипичного эпителия червеобразного отростка на листки брюшины) [7].

В англоязычной литературе цистаденокарцинома аппендикса определяется термином «псевдомиксома», а распространение на листки брюшины именуется миксоматозной диссеминацией. Более чем в 25% наблюдений мукоцеле червеобразного отростка протекает беcсимптомно и является случайной диагностической находкой, но в остальных случаях заболевание сопровождается хронической абдоминальной болью и хроническим аппендицитом, реже — острым аппендицитом [6, 9]. М. Husain и соавт. [12], C. Van Rossem и соавт. [13] и ряд других авторов относят мукоцеле червеобразного отростка к достоверным признакам хронического аппендицита. Методами выбора при диагностике мукоцеле червеобразного отростка являются предоперационное УЗИ, МСКТ и колоноскопия.

Учитывая редкость данного заболевания, приводим описание собственного клинического наблюдения.

В клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко находилась на обследовании и хирургическом лечении пациентка А., 42 лет, с жалобами на постоянную тянущую боль в правой подвздошной области. Из анамнеза известно, что в течение 4 лет периодически возникали приступы интенсивной боли в правой подвздошной области, в связи с чем неоднократно была госпитализирована в лечебные учреждения по месту жительства, где при обследовании диагностировали хронический аппендицит и проводили консервативную терапию. Последнее ухудшение самочувствия отметила в течение последнего месяца, когда вновь появилась приступообразная боль в правой подвздошной области, что послужило причиной обращения в поликлинику по месту жительства. При УЗИ органов брюшной полости в забрюшинном, субренальном, паракавальном пространствах определено многокамерное жидкостное с хлопьевидным содержимым образование размером 100×38×40 мм, органная принадлежность которого была неясна. Пациентку госпитализировали в нашу клинику, при осмотре живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, где при глубокой пальпации определяется объемное образование размером до 15 см. Перитонеальных симптомов нет. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Температура тела нормальная, лабораторные показатели в пределах референсных значений. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в области червеобразного отростка, прилегая к куполу слепой кишки, определяется объемное образование с четкими контурами, жидкостной плотности, размером 120×47×43 мм, не накапливающее контрастный препарат (рис. 1, а,

Выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлен червеобразный отросток, увеличенный в размере до 15×5 см, интимно спаянный с восходящей ободочной кишкой. При пальпации инструментом напряжен, стенка отростка и прилежащие ткани отечны, гиперемированы, отек распространяется на купол слепой кишки и брыжейку аппендикса. С помощью монополярной коагуляции и гармонических ножниц прецизионно мобилизован червеобразный отросток без нарушения целостности его стенки (неотъемлемое требование этой операции). Далее выполнена лапароскопическая аппендэктомия с резекцией купола слепой кишки с помощью линейного сшивающего аппарата.

Макропрепарат: кистозно-расширенный и деформированный червеобразный отросток, размером 15×5 см, полностью заполнен желеобразным слизистым содержимым, слизистая аппендикса отечна и гипертрофирована (рис. 2, а,

Послеоперационный период протекал без осложнений и на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Таким образом, приведенное клиническое наблюдение еще раз подтверждает патогенетический механизм развития мукоцеле червеобразного отростка на фоне хронического воспаления. Стертая клиническая симптоматика, несвоевременные диагностика и хирургическое лечение этого заболевания повышают риск развития осложнений, в том числе наиболее грозного — цистаденокарциномы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ветшев Ф.П. — e-mail: fedor_vethev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6589-092X

Осминин С.В. — https://orcid.org/0000-0002-9950-6575

Чесарев А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7577-7592

Лернер Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-8099-3599

Пузаков К.Б. — https://orcid.org/0000-0001-7213-9261

Петухова Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-6783-573X

Дергунова А.П.— https://orcid.org/0000-0002-3737-8053

Автор, ответственный за переписку: Осминин С.В. — e-mail: dr.esminin@gmail.com

https://doi.org/10.17116/hirurgia201904161

Dergunova A.P. — https://orcid.org/0000-0002-3737-8053