Разрыв диафрагмы при закрытой травме груди продолжают относить к крайне тяжелым состояниям. Как правило, он сочетается с повреждением других органов, а травма носит комбинированный характер. В связи с этим в остром периоде повреждения могут возникать ситуации, когда даже диагностированный разрыв грудобрюшной преграды не купируют, сосредотачиваясь на реанимационных мероприятиях. В некоторых случаях по объективной и в большей степени по субъективной причине восстановление диафрагмы не производят даже спустя многие месяцы и годы. Адаптационные механизмы организма позволяют пострадавшим при нефункционирующей половине диафрагмы вести полноценный образ жизни. Только с возрастом, появлением сопутствующих заболеваний, снижением функции жизненно важных органов у больных появляются симптомы, требующие соответствующей коррекции. Современные методы хирургии и анестезиологии позволяют оперировать подобных больных и не только восстанавливать нормальные анатомические взаимоотношения органов грудной и брюшной полостей, но и серьезно улучшить функции организма, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При этом возможны симультанные операции при сопутствующих патологических процессах в этих областях. Приводим наблюдение.

Пациентка Б., 63 лет, поступила в отделение торакальной хирургии УКБ № 1 Сеченовского университета 16.03.18 с жалобами на дискомфорт в грудной клетке справа, одышку при незначительной физической нагрузке, ощущение неполного вдоха, а также на периодически возникающие перебои в работе сердца.

В 2001 г. в результате дорожно-транспортного происшествия получила тяжелую сочетанную травму (закрытая травма груди, перелом нижней конечности, сотрясение головного мозга). В результате интенсивной терапии удалось стабилизировать состояние больной. В дальнейшем перенесла несколько операций по восстановлению костей травмированной конечности. Травму правого купола диафрагмы в то время не диагностировали. При этом активно жалоб на одышку пациентка не предъявляла. В 2013 г. (через 12 лет после травмы) при обследовании по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии впервые обнаружили высокое стояние правого купола диафрагмы со смещением печени и правой почки в правую плевральную полость, осложненное компрессионным ателектазом нижней доли правого легкого. Данная ситуация клинически также никак не манифестировалась. Состояние пациентки было вполне компенсированным, и она продолжала активно работать. Оперативного лечения пациентке не предлагали. В конце 2017 г. (через 16 лет после травмы) в связи со снижением резервов кардиореспираторной системы появилась и стала нарастать одышка, возникло ощущение неполного вдоха. В это время диагностировали гипертоническую болезнь, аритмию, предположили ишемическую болезнь сердца и в связи с этим проводили лечение. Впервые был поставлен вопрос об оперативном лечении по поводу посттравматической грыжи диафрагмы.

При поступлении в клинику общее состояние удовлетворительное. Температура тела стойко нормальная. При объективном осмотре перкуторно выявлено над правым легким притупление звука от угла лопатки и ниже, выше — ясный легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, без хрипов. Справа в нижних отделах дыхание практически не проводилось. Тоны сердца ясные и ритмичные. Артериальное давление на фоне гипотензивной терапии 140—150/80—100 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, 88—94 уд/мин. Со стороны органов брюшной полости при физикальном обследовании каких-либо изменений не выявлено. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, все отделы участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Однако ни при перкуссии, ни при пальпации нижний край печени у реберной дуги обнаружить не удалось.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ): в правой плевральной полости располагаются органы живота — печень, часть кишечника и большого сальника, правая почка. Объем правого легкого значительно уменьшен, а нижняя доля сдавлена и безвоздушна. При этом в дислоцированной правой почке диагностировали кисту диаметром до 12 см с жидкостным содержимым. Практически на всем протяжении не удалось визуализировать правый купол диафрагмы (см. рис. 1, 2).

При УЗИ в плевральной полости в задних синусах обнаружено умеренное количество жидкости, а также смещение внутренних органов (правая доля печени, правой почки) выше уровня предполагаемой диафрагмы. Последнюю при УЗИ визуализировать не удалось. У верхнего полюса правой почки анэхогенное новообразование. Во время суточного мониторирования ЭКГ диагностировали эпизоды тахикардии и наджелудочковой экстрасистолии.

На основании клинического обследования и анамнеза установлены посттравматическая грыжа правого купола диафрагмы, осложненная смещением органов брюшной полости в правую плевральную полость и компрессионным ателектазом нижней доли правого легкого, киста дислоцированной правой почки и гипертоническая болезнь.

20.03.18 произведена боковая торакотомия справа в седьмом межреберье. При ревизии обнаружено, что в плевральной полости, занимая больше половины ее объема, расположены органы живота: печень, часть толстой кишки и большого сальника, а также правая почка с кистой (рис. 3).

Послеоперационный период без осложнений. Проведена антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия. С целью профилактики несостоятельности диафрагмальных швов в течение первых 7 дней осуществляли мероприятия по предотвращению повышения внутрибрюшного и внутригрудного давления — назначены противокашлевые (кодеинсодержащие) и противорвотные (антагонисты серотониновых рецепторов) препараты. Дренажи из плевральной полости удалили на 6-е сутки после операции. Столь длительное их сохранение обусловлено повышенным объемом отделяемой серозной жидкости. Рана зажила первичным натяжением. Рентгенологически правое легкое полностью расправилось. В удовлетворительном состоянии больную выписали на 14-е сутки после операции. В течение 2 мес она находилась под амбулаторным наблюдением. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки диагностировали, что правый купол диафрагмы располагается на уровне шестого межреберья без тенденции к какому-либо смещению (рис. 6).

В настоящее время во всем мире в целом и в нашей стране в частности отмечается неуклонный рост общего травматизма. Увеличивается число больных с закрытой травмой груди и живота, среди которых особое место занимают пациенты с повреждением диафрагмы. Последнее встречается нечасто — 0,5—5% всех случаев сочетанной травмы. Травмы груди подразделяют на открытые и закрытые, прямые и непрямые. Частота повреждения диафрагмы при закрытой травме варьирует от 1 до 7%, а при открытой — от 10 до 15% [1—3].

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки в 89% возникают в результате дорожно-транспортных происшествий. Реже это бывает при падении с высоты (10%) или сдавлении грудной клетки (1,4%) [4—7]. Открытая диафрагмальная травма сочетается с острым повреждением других структур и органов, из-за чего около 70% пострадавших погибают сразу вследствие шока, кровопотери и дыхательной недостаточности, а разрыв диафрагмы у них выявляют только на аутопсии.

В 90—95% случаев при закрытой травме происходит разрыв левого купола диафрагмы, так как справа печень принимает на себя бóльшую часть энергии удара и вследствие этого защищает купол [8]. Редко (не более 10%) встречается двусторонний разрыв грудобрюшной преграды [6, 7, 9]. При закрытой травме возможен не только разрыв сухожильной части купола, но и/или отрыв ее мышечной части от места прикрепления к грудной клетке. Редко диагностируют разрыв поясничной части с повреждением пищеводного отверстия. Встречается и травма диафрагмы сломанными ребрами.

Несмотря на совершенствование диагностики, возможны ситуации, когда разрыв грудобрюшной преграды сразу не диагностируют [10]. Он длительное время может носить бессимптомный характер. Трудности диагностики диафрагмальной травмы также могут быть связаны с превалированием других симптомов сочетанной травмы, таких как внутрибрюшное и внутриплевральное кровотечение, черепно-мозговая травма, шок различной степени тяжести, повреждение костей скелета и др.

Разрыв диафрагмы никогда не заживает самостоятельно и требует ушивания образовавшегося дефекта.

Через разрыв диафрагмы в плевральную полость могут выпадать органы брюшной полости. Через дефекты левого купола в плевральную полость чаще смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезенка, а через правый — печень, желчный пузырь, правая почка, большой сальник. Такие перемещения внутренних органов могут приводить к их ущемлению и, как следствие, к развитию их некроза. По сути, речь идет о ложной внутренней грыже. Выпадение органов может возникнуть как непосредственно сразу после травмы, так и через некоторое время.

Среди методов диагностики основными и наиболее значимыми являются МСКТ и УЗИ. Они позволяют не только обнаружить дислокацию внутренних органов из своих анатомических позиций, но и выявить дефект диафрагмы. На основании диагностики выбирают вариант лечения и хирургический доступ. При разрыве диафрагмы операция показана, поскольку даже без клинических проявлений заболевания остается угроза ущемления органов в дефекте, развитие в них ишемических и некротических изменений. Компрессионный внутригрудной синдром также является немаловажным компонентом патологического процесса и может существенно снижать функциональные резервы организма, ограничивать больного в физической активности.

При выборе доступа прежде всего учитывают сторону поражения и время повреждения. Часто при левосторонней острой травме предпочтение отдают лапаротомии, а при правосторонней — торакотомии. Лапаротомия в остром периоде травмы позволяет выполнить ревизию и исключить повреждение внутренних органов живота. При правосторонней травме печень существенно затрудняет ход операции в отдаленном периоде. Торакотомия позволяет удобно с минимальной травмой выделить легкое и дислоцированные органы из сращений между собой и с диафрагмой.

Представленное клиническое наблюдение позволяет обсудить некоторые клинические особенности и хирургическую тактику у пациентов с посттравматической диафрагмальной грыжей. Во-первых, как указано выше, она может длительное время носить бессимптомный характер. У больной с момента травмы прошло больше 17 лет, в течение которых пациентка не предъявляла никаких жалоб и за медицинской помощью не обращалась, пока в 2013 г. не возникло осложнение в виде правосторонней нижнедолевой пневмонии. После проведенного консервативного лечения состояние пациентки улучшилось, жалобы регрессировали. Однако оперативного лечения предложено не было. Спустя еще 5 лет у пациентки появились жалобы на нарастающую одышку, которая возникала при небольшой физической нагрузке. Больная лечилась самостоятельно, расценив ухудшение как очередной эпизод пневмонии. Только полноценное рентгенологическое обследование позволило установить диагноз и оказать адекватную медицинскую помощь. Во-вторых, несмотря на сдавление правого легкого органами брюшной полости в течение 17 лет, после их низведения и включения легкого в вентиляцию, стало возможно восстановление аэрации нижней и средней долей. Таким образом, операция имеет хороший функциональный результат, позволяющий человеку вернуться к активной физической жизни. В-третьих, наиболее предпочтительным хирургическим доступом при разрыве правого купола диафрагмы является боковая торакотомия ввиду расположения печени и трудностей ее низведения при лапаротомии. При разрывах левого купола возможна лапаротомия, что должно определяться оперирующим хирургом индивидуально в каждом случае. В-четвертых, следует отметить тот факт, что диафрагма сохранила свою эластичность и сократительную способность, несмотря на длительный период после травмы, она не имела признаков дегенерации, атрофии, что позволило ее восстановить без укрепляющих материалов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Паршин В.Д. — https://orcid.org/0000-0002-0104-481Х

Мусаев Г.Х. — https://orcid.org/0000-0001-9592-4270

Мирзоян О.С. — https://orcid.org/0000-0002-1513-6555

Берикханов З.Г. — https://orcid.org/0000-0002-4335-3987

Хетагуров М. — https://orcid.org/0000-0003-4414-5458

Автор, ответственный за переписку: Берикханов З.Г. — e-mail:bzelim@yandex.ru

https://doi.org/10.17116/hirurgia201904156