Циркулярная резекция при рубцовом стенозе трахеи: анализ непосредственных и отдаленных результатов

Приобретенный рубцовый стеноз трахеи (РСТ) — полиэтиологичное заболевание, в морфологической основе которого лежит замещение нормальных структур стенки трахеи соединительной тканью, приводящее к прогрессированию дыхательной недостаточности [1, 2]. Причинами РСТ могут быть инфекционные заболевания (туберкулез, дифтерия, гистоплазмоз и т. д.), хронические воспалительные и аутоиммунные заболевания (саркоидоз, гранулематоз Вегенера, гистиоцитоз и др.), травмы шеи. Однако ведущей и наиболее актуальной причиной приобретенного РСТ остается ятрогенное повреждение стенки трахеи в результате трахеостомии или интубации трахеи у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [3, 4].

В связи с особенностями анатомии трахеи проблема лечения РСТ актуальна для врачей разных специальностей — хирургов, отоларингологов, эндоскопических и торакальных хирургов. Первичную помощь пациентам со стенозом трахеи в большинстве случав оказывают в неспециализированных отделениях, что определяет необходимость постоянной оценки современных возможностей лечения и профилактики РСТ на разных этапах оказания медицинской помощи.

Цель исследования — представить опыт лечения приобретенного стеноза трахеи, накопленный в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 99 (64 мужчины и 35 женщин) пациентов с приобретенным стенозом в период с января 2008 г. по декабрь 2017 г. Оперированы пациенты в возрасте от 19 до 74 лет, медиана 39 (28; 55) лет.

Все пациенты обследованы по единому протоколу, который включал МСКТ органов шеи и грудной клетки, трахео- и бронхоскопию, посевы отделяемого из трахеи и трахеобронхиального дерева, осмотр невролога, оценку состояния сердечно-сосудистой системы. На основании лучевых и эндоскопических методов исследования для каждого пациента составлена индивидуальная реконструкция трахеи с указанием локализации и протяженности рубцового стеноза, расстояния от голосовых связок до проксимальной границы стеноза и от дистального края сужения до бифуркации трахеи. При наличии трахеостомы на схеме отмечали ее локализацию, протяженность, отношение к рубцовому стенозу и голосовым связкам. Отдельное значение имеет функциональная оценка голосовых связок и акта глотания, которую выполняли клинически и при ларинготрахеоскопии.

Степень сужения, локализацию и распространенность стеноза оценивали по классификации, предложенной В.Д. Паршиным (2003) [1].

По этиологии преобладали пациенты с посттрахеостомическим (58) и постинтубационным (31) стенозом трахеи. У 6 пациентов стеноз трахеи имел посттравматический характер, у 2 пациентов диагностирован опухолевый стеноз, 1 пациентка оперирована после ранее выполненной циркулярной резекции шейного отдела трахеи. В одном наблюдении истинная причина сужения не была установлена, поэтому стеноз расценен как идиопатический (рис. 1).

Стеноз трахеи был локализован в шейном и внутригрудном отделах соответственно у 61 (61,6%) и 29 (31,3%) пациентов. В отдельную группу выделены 4 (4,0%) пациента с локализацией стеноза в надбифуркационном отделе трахеи. Протяженный стеноз, расположенный на уровне яремной ямки с вовлечением шейного и грудного отделов трахеи, был у 5 (5,1%) пациентов.

Протяженность стеноза рассчитывали при сопоставлении данных МСКТ шеи и грудной клетки с измерениями, полученными при трахеоскопии: минимальная и максимальная протяженность рубцовых изменений составила от 0,5 до 8 см, медиана 2 (1,5; 3,5) см. Ограниченный стеноз (до 2 см) трахеи диагностирован у 62 (62,6%) пациентов, протяженный стеноз трахеи выявлен у 37 (37,4%) из 98 пациентов.

Различные варианты хирургического лечения до госпитализации в отделение произведены 67 (67,7%) пациентам из 99 (95% ДИ 58,0—76). Функционирующая трахеостома на момент госпитализации была у 47 пациентов, эндоскопическая реканализация трахеи выполнена у 13; 2 пациента госпитализированы после эндопротезирования трахеи стентом типа Дюмон. Распределение пациентов в зависимости от операций на трахее, предшествующих лечению в нашем стационаре, представлено на рис. 2.

У 7 (14,9%) из 47 (95% ДИ 7,4—27,7) пациентов с функционирующей трахеостомой краниальный просвет трахеи был полностью облитерирован (атрезия). Семь (7,1%) из 99 пациентов (95% ДИ 3,5—13,9) имели ассоциированный со стенозом трахеи трахеопищеводный свищ (ТПС).

За время наблюдения 99 пациентам выполнено 185 операций. Выбор метода хирургического лечения определяли на основании протяженности, степени и локализации стеноза трахеи, наличия функционирующей трахеостомы и/или признаков трахеомаляции, возможности приведения головы к груди, характера сопутствующих заболеваний.

При стенозе трахеи протяженностью более 5 см, вовлечении в рубцовый процесс трахеостомы, декомпенсации сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сопутствующее ожирение III—IV степени), а также у пациентов после нарушения мозгового кровообращения выполняли этапное хирургическое лечение, которое включало формирование трахеостомы на Т-образном стенте с последующим решением вопроса о трахеопластике в отсроченном периоде — через 6—12 мес. Этапное хирургическое лечение, включая эндоскопическую реканализацию и эндопротезирование трахеи, проведено 52 (52,5%) пациентам из 99 (95% ДИ 42,8—62,1). Распределение пациентов в зависимости от вида первичного хирургического лечения представлено на рис. 3.

Необходимо отметить, что по мере накопления опыта показания к выполнению первичной циркулярной резекции трахеи были расширены, поэтому в настоящее время протяженность рубцового стеноза и наличие трахеостомы не являются самостоятельными критериями в определении тактики хирургического лечения.

С учетом гетерогенности групп пациентов с приобретенным РСТ проанализированы результаты лечения пациентов, которым выполнена ЦРТ.

Радикальное хирургическое лечение, ЦРТ, проведено 55 (55,6%) пациентам из 99 (95% ДИ 45,7—65,0). У 44 из 55 больных ЦРТ выполнена первым и основным этапом лечения (рис.3, 4). В 11 наблюдениях ЦРТ выполнена при завершении этапного хирургического лечения на 2, 3 и 4-м этапах — у 7, 2 и 2 пациентов соответственно.

Продолжительность предоперационного стационарного лечения составила от 1 до 24 сут, медиана 6 (2; 13) cут. Разброс во временном интервале связан с различным исходным состоянием пациентов на момент первичной госпитализации, необходимостью проведения у части пациентов консервативного и местного лечения с целью уменьшения воспалительных изменений в зоне планируемой операции. Профилактику бактериальных осложнений проводили с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам по результатам бактериологического исследования отделяемого из трахеобронхиального дерева. Отдаленные результаты оценены в сроки от 6 до 108 мес после операции.

Техника проведения операции стандартизована и подробно описана в классических руководствах по торакальной хирургии [5, 6]. Выбор хирургического доступа основан на локализации стеноза трахеи: при сужении шейного отдела трахеи у 36 (65,5%) пациентов выполнили поперечную колотомию, при распространении стеноза в грудном отделе поперечную колотомию дополнили верхнесрединной стернотомией до уровня третьего межреберья — 19 (34,5%) пациентов. Анастомоз формировали однотипно: два восьмиобразных «направляющих» шва в зоне перехода хрящевой стенки трахеи в мембранозную, мембранозную часть трахеи формировали непрерывным обвивным швом (монофиламентная нить с длительным сроком рассасывания), хрящевые полукольца адаптировали отдельными узловыми швами нитью vicril 3/0. Трахеотрахеальный и трахеогортанный анастомозы сформированы у 43 (78,2%) и 12 (21,8%) пациентов соответственно. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время формирования анастомоза обеспечивали преимущественно посредством эпизодов апноэ — 43 (78,2%) пациента. У 12 (21,8%) пациентов использована высокочастотная вентиляция легких. У 11 (20%) пациентов ЦРТ выполнена одномоментно с ликвидацией функционирующей трахеостомы.

Протяженность резецированного участка трахеи составила от 10 до 55 мм, медиана 30 (15; 40) мм; общая продолжительность ЦРТ — от 110 до 480 мин, медиана 221 (170; 270) мин; длительность ИВЛ — от 120 до 480 мин, медиана 221 (170; 270) мин. Немедленная экстубация (на операционном столе) выполнена 30 (54,5%) пациентам, 25 (45,5%) пациентов были экстубированы в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника с целью уменьшения натяжения в области анастомоза трахеи проводили подбородочными швами в течение 7 сут. Все пациенты в послеоперационном периоде получали консервативное лечение, которое включало назначение муколитиков, ингаляции с растворами антисептиков, антибактериальную терапию с учетом результатов предоперационных посевов из трахеобронхиального дерева. Продолжительность стационарного лечения после операции составила от 11 до 18 сут, медиана 13 (12; 14) сут.

Осложнения. Результаты хирургического лечения оценивали по степени компенсации дыхательной недостаточности: как хороший — при отсутствии затруднения дыхания, нарушения функций голосообразования и глотания, как удовлетворительный — при восстановлении проходимости трахеи и сохранении/появлении дисфонии и/или развитии малых хирургических осложнений, устраненных на фоне консервативного лечения. Неудовлетворительным результатом считали возникновение осложнений, потребовавших повторного хирургического лечения, и/или сохранение затруднения дыхания при минимальной физической нагрузке. Осложненным течение послеоперационного периода после циркулярной резекции трахеи было у 14 (25,5%) из 55 пациентов (95% ДИ 15,8—38,3). Тяжесть осложнений оценивали по классификации, предложенной Clavien—Dindo [7]. Инфекционные осложнения, не ассоциированные с несостоятельностью швов анастомоза, потребовавшие проведения антибактериальной терапии и/или местного лечения, зарегистрированы у 6 (10,9%) из 55 пациентов (95% ДИ 5,1—21,8): гнойный трахеобронхит, левосторонняя нижнедолевая пневмония, нагноение послеоперационной раны — у 1 (1,8%), 2 (3,6%) и 3 (5,5%) пациентов соответственно. Рестеноз в зоне анастомоза развился у 5 (9,1%) из 55 пациентов (95% ДИ 3,9—18,6), из них у 4 (7,3%) из-за разрастания грануляционной ткани и диагностирован в течение 1-го месяца после операции. У 1 пациента рубцовый стеноз анастомоза был диагностирован через 6 мес после операции. Повторное хирургическое лечение было необходимо 2 пациентам с субкомпенсированным рестенозом трахеи в зоне циркулярного анастомоза — выполнены эндоскопическая реканализация просвета трахеи и эндопротезирование стентом типа Дюмон с хорошим функциональным результатом в течение 18 и 24 мес после удаления стента. Несостоятельность анастомоза отмечена у 3 (5,5%) из 55 пациентов (95% ДИ 1,9—14,9). У 1 пациентки несостоятельность анастомоза потребовала полного разобщения шва трахеи с формированием трахеостомы на Т-образном стенте. У 2 пациентов частичная несостоятельность швов анастомоза зажила вторичным натяжением и ликвидирована на фоне консервативного и местного лечения дренированием зоны несостоятельности. Частота развития послеоперационных осложнений после ЦРТ представлена в таблице.

Таким образом, хороший и удовлетворительный результат лечения достигнут у 50 (90,1%) из 55 пациентов (95% ДИ 80,4—96,1).

Лечение пациентов с приобретенным стенозом трахеи — междисциплинарная проблема, находящаяся в поле интересов врачей разных специальностей. Технические основы операций при рубцовых и опухолевых заболеваниях трахеи подробно описаны М.И. Перельманом, Б.В. Петровским, В.П. Харченко, H. Grillo и до настоящего времени принципиально не изменены [1, 5, 6]. Сегодня операции при ограниченном рубцовом стенозе хорошо отработаны в специализированных отделениях торакальной хирургии [4, 8, 9]. Однако первичную помощь при развитии стеноза трахеи в большинстве случаев оказывают в отделениях общей хирургии, что затрудняет в последующем выбор тактики лечения [3]. В настоящем исследовании 67 (67,7%) из 99 пациентов были госпитализированы после ранее выполненных операций, у 47 пациентов из этой группы была функционирующая трахеостома. Предложено множество методик эндоскопической реканализации и поддержания просвета трахеи — различные варианты бужирования, лазерная и электрохирургическая деструкция, эндопротезирование трахеи силиконовыми и самораскрывающимися стентами [10—12]. Все перечисленные технологии незаменимы при декомпенсации дыхательной недостаточности, однако в долгосрочной перспективе ассоциированы с высоким риском рецидива и расширения стенозированного участка трахеи [13, 14]. Частота развития общих осложнений после ЦРТ в нашем исследовании составила 25% — 14 (25,5%) из 55 пациентов (95% ДИ 15,8—38,3). Однако такие осложнения, как рестеноз и/или несостоятельность анастомоза, отмечены у 8 (14,6%) из 55 пациентов (95% ДИ 7,6—26,2), что сопоставимо с результатами центров, занимающихся хирургическим лечением стеноза трахеи. В работах [13, 15, 16] частота серьезных осложнений (несостоятельность анастомоза, кровотечение, рестеноз) составляет от 4,6 до 37,5%. Особого внимания требуют пациенты с высокими трахеогортанными стриктурами, протяженными и бифуркационными стенозами, а также пациенты после ранее перенесенных операций на трахее. На рис. 4 показана

Таким образом, выбор метода лечения приобретенного стеноза трахеи актуален для врачей разных специальностей и зависит от большого количества факторов — локализации, степени, протяженности и этиологии стеноза трахеи, функционального состояния гортани и наличия трахеостомы. ЦРТ — метод выбора лечения пациентов с приобретенным рубцовым стенозом. Альтернативные методы эндоскопической реканализации и поддержания просвета трахеи наряду с обеспечением быстрой компенсации дыхательной недостаточности имеют высокий риск рецидива заболевания и расширения зоны стеноза, поэтому их нужно рассматривать как этап лечения с оценкой возможности выполнения радикальной операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Есаков Ю.С. — e-mail: lungsurgery@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5933-924X

Печетов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-1823-4396

Хлань Т.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8942-0770

Солодинина Е.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5462-2388

Слепенкова К.В. — https://orcid.org/0000-0002-6408-0180

Бессонова С.А. — https://orcid.org/0000-0001-5031-0785

Лукич К.В. — https://orcid.org/0000-0002-8241-3161

Давыденко П.И. — https://orcid.org/0000-0003-4293-3135