Введение
Лейомиома — доброкачественная опухоль, исходящая из гладкой мускулатуры с наиболее частой локализацией в желудочно-кишечном тракте [1]. Частота встречаемости лейомиом 0,005—7,9% [2—4], они составляют 2/3 всех доброкачественных опухолей пищевода. Чаще всего их обнаруживают у пациентов в возрасте от 30 до 59 лет, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Опухоль характеризуется медленным ростом, как правило, ее случайно обнаруживают при проведении диагностических исследований. Лейомиомы размером более 10 см считают гигантскими [5]. Редкими жалобами являются дисфагия, боль в грудной клетке или животе при размере опухоли не менее 5 см [6, 7]. Основой метод лечения — радикальное удаление хирургическим путем (энуклеация). Малоинвазивные вмешательства возможны при небольших размерах образования с применением внутрипросветной эндоскопии, торако- или лапароскопии [7—9]. Публикации по диагностике и лечению пациентов с большими и гигантскими лейомиомами пищевода, как правило, носят описательный характер. Представляем свой опыт диагностики и лечения пациентов с гигантской лейомиомой пищевода. С 2016 по 2018 г. в клинике кафедры госпитальной хирургии находились на лечении 2 больных в возрасте 26 и 28 лет. Приводим оба клинических примера.
Пример 1. Пациент 27 лет впервые обратился в клинику в апреле 2016 г. с жалобами на незначительный дискомфорт в грудной клетке. Из анамнеза: в марте 2016 г. во время прохождения медицинского осмотра при флюорографии органов грудной клетки выявлено новообразование в средостении. По данным эндоскопического исследования (ФЭГДС), просвет пищевода в верхней и средней трети деформирован и сужен из-за субэпителиального образования. Слизистая оболочка над образованием не изменена. При трахеобронхоскопии со средней трети трахеи на протяжении 5—6 см (до бифуркации трахеи) также определяется ее сдавление извне. Рентгенография пищевода и желудка (рис. 1): в верхней и средней трети пищевода на уровне ThII—VI визуализируется сужение просвета со сдавлением извне на протяжении 11,6 см с неровным нечетким контуром. Заключение: сужение пищевода в верхней и средней трети из-за сдавления извне. МРТ органов грудной клетки (12.05.16) (рис. 2): в средостении (верхний и средний этаж заднего средостения) выявлено образование с бугристыми контурами 145×38×50 мм. 16.05.16 выполнена торакотомия справа, удалена опухоль пищевода. Выполнена боковая правосторонняя торакотомия по пятому межреберью. В заднем средостении определяется опухоль, исходящая из пищевода, плотно-эластической консистенции, распространяющаяся до верхней апертуры грудной клетки размером 15×8 см. Опухоль удалена. Дефект слизистой оболочки 12 см ушит проленом 3/0. Плевральная полость дренирована. В послеоперационном периоде частичная несостоятельность швов стенки пищевода с формированием ограниченной эмпиемы плевры, которая потребовала дренирования заднего верхнего средостения. Дефект закрылся на фоне консервативного лечения. При рентгеноскопии пищевода и желудка (рис. 3, а, б) накануне выписки и через 1 год после операции акт глотания не нарушен. Пищевод деформирован, но свободно проходим для бариевой взвеси. По результатам патоморфологического исследования — лейомиома (рис. 4, а). При патоморфологическом (31368/16) и ИГХ-исследовании (см. рис. 4, б, в): малоклеточная опухоль, построенная из вытянутых клеток с овальными, вытянутыми и полиморфными ядрами, эозинофильной цитоплазмой. Collgen IV (Clone CIV 22, Monosan) +; S-100 (Polyclonal, Ventana) -/+; Vimetin (Clone 9, Ventana) +; Ki-67 (Clone 30−9, Ventana) менее 1%; SM Actin (Clone 1A4, Cell Marque) +; NSE (Polyclonal Antobody, Spring Bioscience) −/+; Desmin (Clone De-R-11, Ventana) +; EMA (Clone E 29, Ventana) -/+. Лейомиома. Выписан из стационара 05.07.16.
Пример 2. Пациент 26 лет поступил в клинику 21.08.18 с жалобой на периодически возникающие затруднения при глотании. Из анамнеза: в 2012 г. при ФЭГДС выявлено подслизистое новообразование в нижней трети пищевода. При повторном исследовании в 2015 г. образование не обнаружено. Жалобы появились около 5 мес назад. При эндоскопическом исследовании (рис. 5, а): в нижней трети пищевода с 35 до 40 см просвет деформирован из-за образования, выбухающего в просвет пищевода и занимающего не менее ½ его полуокружности. При эндоУЗИ (см. рис. 5, б, в), в нижней трети пищевода выявлена негомогенно гипоэхогенная с гиперэхогенными включениями опухоль с умеренной васкуляризацией, с четкими границами, распространяющаяся на 4/5 окружности и на глубину до 3 см, с ровными контурами, исходящая из собственного мышечного слоя органа, не выходя за его пределы. При мультиспиральной томографии органов грудой клетки (21.08.18) (рис. 6) выявлено новообразование в нижней трети пищевода на уровне тел ThIX—XI длиной около 8 см, доходящее до кардиальной части желудка. 10.09.18 произведена лапаротомия, удалена опухоль нижней трети пищевода, выполнена фундопликация по Ниссену. В нижней трети пищевода выше уровня диафрагмы плотная опухоль размером 10×5 см, незначительно смещаемая. Опухоль выделена тупым и острым путем и удалена. Дефект слизистой оболочки ушит непрерывным швом (викрил 4/0), мышца ушита одиночными швами (викрил 3/0). Фундопликация по Ниссену с дополнительным укреплением зоны ушивания пищевода. Макропрепарат: опухоль 10×5,5×3 см на разрезе серого цвета, дольчатого строения (рис. 7). Патоморфологическое исследование: хаотично переплетающиеся пучки вытянутых клеток с палочковидными или овальной формы ядрами без митозов, что соответствует лейомиоме. Послеоперационный период без особенностей. Р-скопия пищевода 17.09.18: пищевод свободно проходим для бариевой взвеси, задержки контрастного вещества нет. Питание восстановлено. Выписан 20.09.18.
Обсуждение
Наиболее частой (60%) локализацией лейомиомы является нижняя треть пищевода, реже она локализуется в средней (30%) и верхней (10%) трети пищевода [1]. Чаще всего заболевание диагностируют при рентгеноскопии пищевода, эндоскопическом исследовании, рентгеновской спиральной компьютерной томографии и эндоУЗИ. Мнения по поводу проведения биопсии при эндоскопическом исследовании неоднозначны, поскольку лейомиома способствует формированию фиброза в слизистой оболочке, увеличивая риск перфорации при выделении опухоли в процессе хирургического вмешательства. Кроме того, тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет дать заключение из-за малого количества материала и частых некрозов в центре опухоли [6—8]. Эндоскопическое удаление опухоли с использованием гибкой эндоскопии возможно при размерах образования не более 2—4 см [10]. При размерах опухоли от 5 до 8 см возможно применение видеоторако- или лапароскопии в зависимости от локализации образования. При размерах образования более 8 см использование малоинвазивных технологий требует определенных навыков и технически сложно выполнимо. Существует также высокий риск осложнений в виде кровотечения при выделении опухоли, несостоятельности швов стенки пищевода и нарушения его моторики в послеоперационном периоде [11, 12]. Тоннельные вмешательства в таком случае не показаны, хотя могут быть полезны при выделении опухоли [12]. В такой ситуации чаще прибегают к экстирпации пищевода с эзофагогастропластикой, что может значительно ухудшить качество жизни пациентов. В наших наблюдениях при размере опухоли 10 см и более выполнены органосохраняющие операции с хорошим клиническим эффектом. Основаниями для выполнения таких вмешательств послужили опыт операций на пищеводе и возраст пациентов. Оба пациента не имеют нарушений при приеме пищи, физически активны, без признаков нарушения трудоспособности.
Таким образом, современные возможности мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении пациентов с гигантской лейомиомой пищевода позволяют выполнять удаление опухоли без резекции или экстирпации органа, что, безусловно, отражается на уровне качества жизни пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Дробязгин Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-3690-1316
Чикинев Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-6795-6678
Судовых И.Е. — https://orcid.org/0000-0002-4631-0384
Марченко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7813-0786
Хусаинов В.Ф. — https://orcid.org/0000-0001-5007-3759
Автор, ответственный за переписку: Дробязгин Е.А. — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Судовых И.Е., Марченко А.А., Хусаинов В.Ф. Диагностика и лечение больных с гигантской лейомиомой пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:47-53. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121