Диагностика и лечение больных с гигантской лейомиомой пищевода

Лейомиома — доброкачественная опухоль, исходящая из гладкой мускулатуры с наиболее частой локализацией в желудочно-кишечном тракте [1]. Частота встречаемости лейомиом 0,005—7,9% [2—4], они составляют 2/3 всех доброкачественных опухолей пищевода. Чаще всего их обнаруживают у пациентов в возрасте от 30 до 59 лет, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Опухоль характеризуется медленным ростом, как правило, ее случайно обнаруживают при проведении диагностических исследований. Лейомиомы размером более 10 см считают гигантскими [5]. Редкими жалобами являются дисфагия, боль в грудной клетке или животе при размере опухоли не менее 5 см [6, 7]. Основой метод лечения — радикальное удаление хирургическим путем (энуклеация). Малоинвазивные вмешательства возможны при небольших размерах образования с применением внутрипросветной эндоскопии, торако- или лапароскопии [7—9]. Публикации по диагностике и лечению пациентов с большими и гигантскими лейомиомами пищевода, как правило, носят описательный характер. Представляем свой опыт диагностики и лечения пациентов с гигантской лейомиомой пищевода. С 2016 по 2018 г. в клинике кафедры госпитальной хирургии находились на лечении 2 больных в возрасте 26 и 28 лет. Приводим оба клинических примера.

Пример 1. Пациент 27 лет впервые обратился в клинику в апреле 2016 г. с жалобами на незначительный дискомфорт в грудной клетке. Из анамнеза: в марте 2016 г. во время прохождения медицинского осмотра при флюорографии органов грудной клетки выявлено новообразование в средостении. По данным эндоскопического исследования (ФЭГДС), просвет пищевода в верхней и средней трети деформирован и сужен из-за субэпителиального образования. Слизистая оболочка над образованием не изменена. При трахеобронхоскопии со средней трети трахеи на протяжении 5—6 см (до бифуркации трахеи) также определяется ее сдавление извне. Рентгенография пищевода и желудка (рис. 1):

Пример 2. Пациент 26 лет поступил в клинику 21.08.18 с жалобой на периодически возникающие затруднения при глотании. Из анамнеза: в 2012 г. при ФЭГДС выявлено подслизистое новообразование в нижней трети пищевода. При повторном исследовании в 2015 г. образование не обнаружено. Жалобы появились около 5 мес назад. При эндоскопическом исследовании (рис. 5, а):

Наиболее частой (60%) локализацией лейомиомы является нижняя треть пищевода, реже она локализуется в средней (30%) и верхней (10%) трети пищевода [1]. Чаще всего заболевание диагностируют при рентгеноскопии пищевода, эндоскопическом исследовании, рентгеновской спиральной компьютерной томографии и эндоУЗИ. Мнения по поводу проведения биопсии при эндоскопическом исследовании неоднозначны, поскольку лейомиома способствует формированию фиброза в слизистой оболочке, увеличивая риск перфорации при выделении опухоли в процессе хирургического вмешательства. Кроме того, тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет дать заключение из-за малого количества материала и частых некрозов в центре опухоли [6—8]. Эндоскопическое удаление опухоли с использованием гибкой эндоскопии возможно при размерах образования не более 2—4 см [10]. При размерах опухоли от 5 до 8 см возможно применение видеоторако- или лапароскопии в зависимости от локализации образования. При размерах образования более 8 см использование малоинвазивных технологий требует определенных навыков и технически сложно выполнимо. Существует также высокий риск осложнений в виде кровотечения при выделении опухоли, несостоятельности швов стенки пищевода и нарушения его моторики в послеоперационном периоде [11, 12]. Тоннельные вмешательства в таком случае не показаны, хотя могут быть полезны при выделении опухоли [12]. В такой ситуации чаще прибегают к экстирпации пищевода с эзофагогастропластикой, что может значительно ухудшить качество жизни пациентов. В наших наблюдениях при размере опухоли 10 см и более выполнены органосохраняющие операции с хорошим клиническим эффектом. Основаниями для выполнения таких вмешательств послужили опыт операций на пищеводе и возраст пациентов. Оба пациента не имеют нарушений при приеме пищи, физически активны, без признаков нарушения трудоспособности.

Таким образом, современные возможности мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении пациентов с гигантской лейомиомой пищевода позволяют выполнять удаление опухоли без резекции или экстирпации органа, что, безусловно, отражается на уровне качества жизни пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Дробязгин Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Чикинев Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-6795-6678

Судовых И.Е. — https://orcid.org/0000-0002-4631-0384

Марченко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-7813-0786

Хусаинов В.Ф. — https://orcid.org/0000-0001-5007-3759

Автор, ответственный за переписку: Дробязгин Е.А. — e-mail: evgenyidrob@inbox.ru

Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Судовых И.Е., Марченко А.А., Хусаинов В.Ф. Диагностика и лечение больных с гигантской лейомиомой пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:47-53. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121