Полностью имплантируемая центральная венозная порт-система (ЦВПС), используемая для химиотерапии, длительной инфузионной терапии и парентерального питания, улучшает качество жизни больных. Сотни [1—3] и тысячи [4—6] имплантируемых в настоящее время ЦВПС свидетельствуют о многократном увеличении частоты этой процедуры с момента ее применения у 30 больных в 1982 г. [7]. В разных клиниках эту процедуру выполняют сердечно-сосудистые, торакальные, общие, эндоваскулярные хирурги или онкологи.

Наиболее часто используют два способа имплантации ЦВПС. При первом способе внутреннюю яремную вену пунктируют центральным доступом [2], при втором подключичную вену пунктируют подключичным доступом [8]. Обычно пунктируют сосуды с правой стороны. Одни авторы для пункции используют стандартные анатомические ориентиры [3, 8], другие пункцию внутренней яремной вены выполняют под контролем УЗИ [1, 4, 5]. В ходе процедуры кончик катетера должен находиться в верхней полой вене, лучше у места ее впадения в правое предсердие. Позиционирование кончика катетера контролируют во время операции рентгеноскопией [3, 6] или по изменениям на ЭКГ [9]. Возможен «слепой» метод, когда длину катетера рассчитывают до операции, а рентгенографию осуществляют после ее окончания [5, 8, 10].

Камеру порт-системы помещают в подкожной клетчатке ипсилатеральной подключичной области (на поверхностном листке грудной фасции). Если имплантировать камеру порт-системы в правую подключичную область невозможно из-за послеоперационного рубца, воспалительных изменений кожи, наличия метастазов, тромбоза вен и других причин, используют левосторонний доступ.

Классификацию осложнений катетеризации центральных вен разработало Общество интервенционных радиологов (Society of Interventional Radiology — SIR) [11]. В соответствии с этой классификацией осложнения делят на периоперационные (в течение 24 ч после операции), ранние (в течение 30 сут после операции) и поздние (позже 30 сут после операции). Наибольшее количество наблюдений с анализом осложнений опубликовали U. Teichgräber и соавт. [6]. Периоперационные осложнения по частоте встречаемости в этом исследовании распределились следующим образом: рвота, гематома, аллергическая реакция, кровотечение, сердечная аритмия, пункция артерии, выраженная боль, венозный тромбоз. Суммарная частота периоперационных осложнений составила 1,33%.

Ранние осложнения в порядке возрастания частоты: боль, обтурация катетера, гематома, отсоединение катетера от камеры, некроз кожи, инфицирование камеры, миграция катетера, инфицирование катетера, венозный тромбоз. Суммарная частота ранних осложнений 3,28%.

Поздние осложнения включали (также по частоте встречаемости) повреждение мембраны, боль, аллергическую реакцию, дислокацию камеры, некроз кожи, отсоединение катетера от камеры, инфицирование камеры, обтурацию катетера, миграцию катетера, венозный тромбоз, инфицирование катетера. Суммарная частота поздних осложнений составила 9,38%. Недостаток данной классификации в отличие от более привычной для хирургов классификации D. Dindo и P. Clavien — отсутствие градации осложнений по их тяжести.

Специфическим осложнением ЦВПС с расположением катетера в подключичной вене является так называемый синдром pinch-off [5, 6, 12—14]. Он заключается в «перетирании» (переломе) катетера на уровне ключицы, возможно, между ключицей и первым ребром. Этот феномен происходит и с катетером для гемодиализа [15]. В сообщениях российских детских онкологов представлено по одному наблюдению отрыва катетера и синдрома pinch-off, причем в одном наблюдении встретились оба эти осложнения [16, 17]. В обоих наблюдениях выполнено эндоваскулярное удаление дистального фрагмента катетера. Наибольшим опытом эндоваскулярного удаления фрагмента катетера ЦВПС, по-видимому, обладают R. Rodrigues и соавт. [18].

Таким образом, разработка способов профилактики и лечения послеоперационных осложнений имплантации ЦВПС является актуальной.

Цель исследования — на основании анализа осложнений имплантации ЦВПС разработать методы их профилактики и лечения.

В Домодедовской центральной городской больнице (ДЦГБ) функционирует региональный сосудистый центр III уровня, ежегодно выполняется более 1500 различных эндоваскулярных операций.

С января 2018 г. по март 2019 г. в ДЦГБ выполнены 43 операции имплантации ЦВПС. Больные (17 мужчин и 26 женщин) направлены на плановое хирургическое лечение по решению онкологического консилиума. Средний возраст больных составил 62,4±12,3 года. В связи с большим разнообразием не приводим диагнозы, послужившие показанием к имплантации ЦВПС.

Имплантацию ЦВПС осуществляли общие и эндоваскулярные хирурги в рентгенооперационной. У 40 больных операцию выполняли под местной инфильтрационной анестезией с предварительной премедикацией наркотическими анальгетиками, блокаторами гистаминовых H₁-рецепторов и М-холинолитиками. У 3 больных с повышенной лабильностью нервной системы использовали дополнительную внутривенную седацию. Антибактериальная профилактика проведена 1 больной с гранулирующей раной правой кисти.

В положении больного на спине с поворотом головы в противоположную от пункции сторону центральным доступом без использования ультразвуковой навигации пунктировали внутреннюю яремную вену. У 41 больного использовали правосторонний доступ, у 2 — левосторонний. В месте пункции кожу на протяжении 2 мм рассекали скальпелем с лезвием № 11. Через иглу металлический J-проводник проводили во внутреннюю яремную вену, иглу удаляли. Расширяли пункционный канал расщепляемым дилататором, J-проводник меняли на катетер 6 Fr, который устанавливали в правом предсердии. Через катетер проводили системную гепаринизацию (1 мл гепарина 5000 МЕ/мл в 4 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия). Расщепляемый дилататор удаляли, одновременно контролируя положение катетера. Производили горизонтальный разрез кожи длиной примерно 3 см, ниже средней трети ключицы на 2 см. Каудальнее разреза тупо формировали «карман» для камеры порт-системы. Такая локализация «кармана» исключала перегиб катетера на шее под острым углом и расположение камеры порт-системы под послеоперационным рубцом. Туннелер проводили от «кармана» для камеры порт-системы к месту выхода катетера на шее и обратным движением вытягивали катетер к «карману». Подтягивали катетер, устанавливая его в устье правой верхней полой вены. Обрезали катетер у края «кармана», соединяли его с камерой порт-системы и фиксировали замком. Установка камеры порт-системы в «карман» приводила к подтягиванию кончика катетера на 1—2 см и позиционированию его в верхней полой вене. На кожу накладывали вертикальные П-образные швы. Все действия с катетером выполняли под рентгеноскопическим контролем. На всех этапах операции и сразу после ее окончания проверяли проходимость катетера введением гепарина в изотоническом растворе хлорида натрия и контролем обратного тока крови. Пациентов выписывали на 1—3-и сутки после операции, швы с послеоперационной раны снимали в амбулаторных условиях.

В этот же период в хирургическое отделение ДЦГБ госпитализированы 3 больных с миграцией катетера или его части после имплантации ЦВПС, выполненной в различных стационарах Московской области (см. таблицу).

Диагноз отсоединения катетера или его отрыва ставили на основании клинической картины (боль при введении или невозможность ввести препарат, отсутствие обратного тока крови) и подтверждали при помощи ультразвукового (рис. 1)

Технический успех имплантации ЦВПС достигнут во всех наблюдениях. В 4 наблюдениях зарегистрированы периоперационные осложнения: пункция сонной артерии, пристеночный пневмоторакс, гематома в области «кармана», наружное кровотечение из краев разреза, которое остановлено наложением одного гемостатического шва, остальные осложнения излечены консервативно. По классификации Clavien—Dindo осложнения степени отмечены у 9,3% больных: I степени у 3, II степени у 1 больного.

Сорок пациентов находятся под наблюдением в течение всего срока после имплантации ЦВПС (от 1 до 12 мес). Трое пациентов умерли от прогрессирования основного заболевания. В раннем послеоперационном периоде обтурация катетера, купированная его интенсивным промыванием, отмечена у 1 (2,5%) больного. Других осложнений не было. В позднем послеоперационном периоде осложнений, потребовавших удаления ЦВПС или сделавших его негодным к использованию, не зарегистрировано.

У 3 больных с миграцией катетера, переведенных из других лечебных учреждений, в условиях рентгенооперационной выполнена операция эндоваскулярного удаления инородного тела (рис. 3).

Сравнивая полученные результаты с данными литературы, можно отметить, что периоперационные осложнения у наших больных встречались чаще (I и II степени по классификации Clavien—Dindo), но ранние и поздние послеоперационные осложнения — реже. Наиболее важным считаем то, что не было осложнений, потребовавших удаления порт-системы. Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том, что синдром pinch-off не встречается при пункции внутренней яремной вены.

Таким образом, профилактикой развития синдрома pinch-off после имплантации ЦВПС является катетеризация внутренней яремной, а не подключичной вены. Повреждений сонной артерии и пневмоторакса можно избежать, используя ультразвуковую навигацию при пункции внутренней яремной вены. Миграция катетера успешно излечивается эндоваскулярными методами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Смоляр А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8373-8734

Гинзбург Л.М. — https://orcid.org/0000-0001-6807-731Х

Смирнов М.А. — https://orcid.org/0000-0002-3453-089Х

Автор, ответственный за переписку: Смоляр А.Н. — e-mail: naumych1965@gmail.com

Смоляр А.Н., Гинзбург Л.М., Смирнов М.А. анализ осложнений и их профилактика при имплантации центральной венозной порт-системы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:13-17. https://doi.org/10.17116/hirurgia201912113