Одной из проблем современной хирургической панкреатологии является выбор способа выполнения панкреатодигестивного соустья на реконструктивном этапе операции. Выбор варианта панкреатоэнтероанастомоза зависит от многих причин, но в большинстве случаев объем операции определяется морфологическими изменениями в поджелудочной железе [1]. Сегодня, несмотря на множество предложенных методик панкреатоеюноанастомоза, ни одна из них не может гарантировать защиту от несостоятельности швов [2—6]. Формирование панкреатоеюноанастомоза сопровождается осложнениями в 14—40% случаев [6], а летальностью — в 1—3% [2—4].

При операции по поводу хронического проксимального панкреатита панкреатоеюноанастомоз выполняют по общеизвестной методике, предложенной Гансом Бегером [5, 7]. Реконструктивный этап операции включает создание анастомоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу конец в конец или конец в бок. Накладывают 4—6 узловых швов между серозно-мышечным листком тонкой кишки и задней поверхностью поджелудочной железы. Аналогично формируют переднюю губу анастомоза однорядным узловым швом.

Основными недостатками реконструктивного этапа в случае отека, инфильтрации головки поджелудочной железы являются следующие технические трудности:

— прорезывание узловых швов на капсуле поджелудочной железы, что ведет к ее излишней травматизации, кровотечению;

— недостаточная адаптация краев поджелудочной железы и энтеротомического отверстия;

— неудовлетворительная герметизация пакреатоэнтероанастомоза.

По нашим данным, явления острого воспалительного процесса в перешейке и дистальных отделах pancreas встречаются примерно у 1/3 оперированных больных.

В последние годы во избежание развития несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза ряд авторов рекомендуют использовать инвагинирующие и П-образные швы. Однако и эти методики не позволяют решить проблему несостоятельности анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой [6, 7].

Наиболее близким по технической сущности является способ инвагинационного панкреатоеюноанастомоза Чена конец в конец [8]: 2—4 сквозных (через всю толщу паренхимы поджелудочной железы) U-образных шва накладывают таким образом, что срез поджелудочной железы инвагинируется в конец тощей кишки. Основным недостатками метода являются его техническая сложность, травматичность, высокая вероятность сдавления панкреатического протока сквозными швами, чрезмерное сдавление и ишемизация паренхимы поджелудочной железы. Все перечисленное грозит развитием таких осложнений, как панкреатит культи поджелудочной железы, панкреонекроз, аррозивные кровотечения, несостоятельность анастомоза, стойкий и интенсивный болевой синдром.

С целью снижения частоты несостоятельности панкреатоэнтероанастомозов и травматичности оперативного вмешательства нами разработан инвагинационный панкреатоеюноанастомоз конец в бок двумя непрерывными однорядными полукисетными швами.

В основу работы положены результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом в сроки от 6 мес до 3 лет, находившихся в 2014—2016 гг. на лечении в Центре хирургии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Рязани. Диагноз хронического панкреатита у них установлен на основании жалоб, длительного анамнеза заболевания, амилаземии, характерных изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, выявленных при УЗ- и МРТ-исследованиях. Основной причиной госпитализации в хирургическое отделение у всех больных явился стойкий длительный (более полугода) болевой синдром. Предложенная методика формирования панкреатоэнтероанастомоза была исполнена у 6 пациентов с выраженными в той или иной степени инфильтративно-воспалительными изменениями в перешейке и теле железы, участвовавшими в формировании соустья.

В 6 случаях хронического панкреатита операция Бегера и панкреатодуоденальная резекция по Whipple завершились формированием панкреатоэнтероанастомоза по разработанной кафедрой методике конец в бок полукисетными непрерывными швами викрилом 4/0 (заявка на изобретение от 13.02.17, входящий № 008425, регистрационный № 2017104691, рационализаторское предложение № 1383 от 14.10.16).

Способ заключается в следующем: брюшную полость вскрывают одним из доступных способов. Производят резекцию головки поджелудочной железы с полным ее пересечением. На выделенной по Ру петле тощей кишки, отступив 10 см от культи, производят косопродольный разрез стенки кишки до подслизистого слоя так, чтобы длина разреза соответствовала диаметру поджелудочной железы. Затем нитью викрила 4/0 по задней стенке кишки накладывют серозно-мышечно-подслизистый шов в 1 см, отступив от края 3 мм в поперечном направлении. По задней поверхности поджелудочной железы, отступив 1 см от края, накладывают субкапсулярный шов в продольном направлении (рис. 1).

Далее накладывают шов на кишку параллельно первому кишечному шву. По аналогии продолжают наложение швов до завершения формирования задней губы панкреатоеюноанастомоза. Вскрывают просвет кишки. Затем утягивают нить на задней губе анастомоза. Завязывают узлы на обоих концах полукисетного шва. По аналогичной технике формируют полукисетный шов на передней губе анастомоза второй нитью викрила 4/0 (рис. 2).

Таким образом, поджелудочную железу инвагинируют в просвет тощей кишки двумя полукисетными швами (рис. 3).

Предложенный способ формирования полукисетного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза конец в бок при хроническом панкреатите позволяет решить несколько задач: 1) снизить травматизацию паренхимы поджелудочной железы и, следовательно, риск развития панкреатита, панкреонекроза в ближайшем послеоперационном периоде; 2) сформировать анастомоз с оптимальной адаптацией диаметра среза поджелудочной железы к длине энтеротомического разреза и тем самым снизить риск несостоятельности; 3) создать удобные условия выполнения соустья — слизистую оболочку кишки вскрывают после формирования заднего ряда шва, таким образом уменьшая затекание крови и кишечного содержимого в зону анастомоза; 4) равномерно распределить нагрузку между швами при достаточной герметичности, поскольку накладывют непрерывный инвагинирующий шов в поперечном направлении к продольному размеру поджелудочной железы; 5) избежать прошивания панкреатических протоков, так как накладывают субкапсулярный шов на поджелудочную железу, что уменьшает риск развития панкреатита в раннем послеоперационном периоде; 6) упростить технику и сократить время формирования панкреатоеюноанастомоза.

Средняя продолжительность оперативного пособия с учетом выполнения новой методики панкреатоэнтероанастомоза при операции Бегера составила 146±26 мин, панкреатодуоденальной резекции по Whipple — 176±18 мин, объем интраоперационной кровопотери — 486±28 мл. Качество жизни оценено с помощью опросника SF-36: физический компонент здоровья (PCS) — 39,6±1,72, психический компонент здоровья (MCS) — 51,1±2,83. В одном случае в раннем послеоперационном периоде в проекции раны санирована серома, несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза не отмечено.

Считаем данный способ более доступным для выполнения по сравнению с ранее известными методиками формирования панкреатоэнтероанастомозов, дополнительных средств для его осуществления не требуется. Он позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита, выражающиеся в профилактике таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, панкреатит, панкреонекроз, аррозивные кровотечения, кисты поджелудочной железы, создает более выгодные интраоперационные условия формирования соустья между поджелудочной железой и тощей кишкой.

Предложенная методика формирования панкреатоэнтероанастомоза, по нашему мнению, будет полезна при следующих вариантах патологических изменений в поджелудочной железе:

— инфильтративные изменения преобладают в теле, зоне перешейка поджелудочной железы; панкреатический проток расширен до 3—4 мм и более; признаки парапанкреатита в зоне пересечения поджелудочной железы;

— новообразования головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки в сочетании с выраженным парапанкреатитом.

Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее описанные варианты морфологии, интраоперационные условия.

Больной И., 38 лет, поступил в Центр хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей Рязани 14 октября 2016 г. При поступлении жалобы на постоянную боль высокой интенсивности в верхних отделах живота опоясывающего характера, общую слабость, периодический подъем температуры до 37,8 °С. В течение последнего года неоднократно проходил стационарное лечение в хирургических отделениях по поводу обострений хронического панкреатита. Последнее обострение 3 мес назад, болевому приступу предшествовало употребление алкоголя. Объективно: общее состояние удовлетворительное; температура тела 36,8 °С, кожные покровы и склеры обычной окраски, пульс 78 в минуту, АД 130/90 мм рт.ст.; язык сухой; живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; в правом подреберье печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Общий анализ крови: л. 9,8∙10¹²/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин 18,3 мкм/л, прямой билирубин 11,4 мкм/л, панкреатическая амилаза крови 86 М.Е. При МРТ (рис. 4),

Под общим обезболиванием 17 октября 2016 г. произведена верхнесрединная лапаротомия. Вскрыта сальниковая сумка, пальпируется плотная увеличенная головка поджелудочной железы. Мобилизация поджелудочной железы. Сформирован туннель под перешейком поджелудочной железы, нижняя стенка которого представлена верхней брыжеечной веной. Выделены чревный ствол, печеночная артерия и гастродуоденальная артерия, последняя лигирована. Лигированы также задние панкреатические вены и две дорсальные артерии. Перешеек поджелудочной железы пересечен электроскальпелем, гемостаз. При ревизии панкреатического протока получен прозрачный секрет. Иссечена уплотненная и увеличенная головка поджелудочной железы на расстоянии 5 мм от периметра двенадцатиперстной кишки. В полученную полость открывается узкий вирсунгов проток, вскрыт холедох (рис. 6).

Выделено 60 см тощей кишки по Ру. Наложены 2 панкреатоэнтероанастомоза: с дистальной частью железы сформирован погружной полукисетный инвагинационный анастомоз конец в бок монокрилом 4/0; с оставшейся частью головки железы — однорядный узловой анастомоз монокрилом 3/0. Дренирование брюшной полости перчаточно-трубочным дренажом. Брюшная полость послойно ушита. Дренажи удалены на 5-е сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через 2 мес, жалоб не предъявляет.

Предложенный способ формирования погружного кисетного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза может быть использован в хирургическом лечении пациентов с паренхиматозной формой хронического панкреатита.

Работа выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых МД-2376.2017.7 (договор № 14.W01.17.2376-МД).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lorey1983@mail.ru