Эндоскопическая ретромускулярная аллопластика при первичных и послеоперационных вентральных грыжах: наш первый опыт

В настоящее время многие аспекты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки по-прежнему служат причиной бурных дискуссий. Одним из их вопросов является проблема выбора оптимальной хирургической тактики при срединных первичных и послеоперационных вентральных грыжах, особенно в сочетании с диастазом прямых мышц. Недостатки традиционных «открытых» хирургических вмешательств хорошо известны: травматичность, протяженные послеоперационные рубцы, высокий риск развития гнойно-септических осложнений [1]. Применение лапароскопической интраперитонеальной аллопластики (технология IPOM ― laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair) имеет целый ряд преимуществ перед открытыми вмешательствами: минимальное количество раневых осложнений, высокий косметический эффект, быстрая активация и послеоперационная реабилитация больных, меньшая продолжительность пребывания их в стационаре, более высокий уровень качества жизни после операции [2, 3]. Однако методика IPOM не лишена и отрицательных сторон ― это необходимость использования специальных дорогостоящих сеток с антиадгезивным покрытием; при этом формирование спаек между сеткой и внутренними органами трудно прогнозируемо [4]. Помимо этого, IPOM-пластика требует применения герниостеплеров, скрепки которых нередко служат причиной развития выраженной хронической послеоперационной боли. Кроме того, лапароскопические вмешательства связаны с большей частотой интраоперационного повреждения кишечника и повторного спайкообразования. Не следует забывать и то, что частота рецидива заболевания после IPOM-пластики достигает 7% [5].

Одним из возможных способов решения данной проблемы является применение гибридных методик, которые объединяют в себе преимущества малоинвазивных вмешательств и в то же время не требуют входа в брюшную полость. Среди них ― технология MILOS (mini/less open sublay ― миниинвазивная подапоневротическая аллопластика), предложенная W. Reinpold в 2015 г. [6]. MILOS является гибридным вмешательством, заключающимся в открытом создании полости в предбрюшинном пространстве и эндоскопической диссекции ретромускулярного пространства с использованием монопорта, без входа в свободную брюшную полость. Это минимизирует вероятность повреждения внутренних органов и формирования спаечного процесса, кроме того, изолирует аллотрансплантат от органов брюшной полости, что позволяет использовать менее дорогостоящие сетки. В то же время использование монопорта, а также специального световода, разработанного W. Reinpold и соавт., повышало стоимость вмешательства. По мере накопления опыта применения данного вмешательства немецкими коллегами методика была модифицирована и получила название endoscopic mini/less open sublay (EMILOS) ― эндоскопическая миниинвазивная подапоневротическая аллопластика [7]. Технология подразумевает, как и при MILOS, открытое выделение грыжевого мешка и создание полости в предбрюшинном пространстве. Затем, аналогично технологии ТЕР (total extraperitoneal procedure), выполняется диссекция предбрюшинного пространства ниже дугообразной линии. После создания достаточной по объему полости оптический троакар устанавливают над лоном, и происходит выделение всего ретромускулярного пространства до мечевидного отростка («перевернутый» ТЕР), после чего устанавливается сетка размером 20×30/40 см.

С октября по декабрь 2017 г. выполнена эндоскопическая ретромускулярная аллопластика 8 пациентам. Показаниями к данному вмешательству являлись пупочная грыжа и послеоперационная грыжа М2―М3 в сочетании с диастазом прямых мышц живота. Среди больных женщин 5 (62,5%), мужчин ― 3 (37,5%). Возраст ― от 38 до 78 лет (медиана ― 54 года). С клинической картиной пупочной грыжи (размеры грыжевых ворот составили от 3 до 5 см) в сочетании с диастазом прямых мышц живота поступили 6 пациентов, с послеоперационной грыжей M3W1R0 по классификации EHS, также в сочетании с диастазом прямых мышц живота ― 2. Во всех наблюдениях диастаз прямых мышц располагался на уровне М1―М3. Индекс массы тела пациентов в диапазоне от 20 до 38 (медиана ― 29). Хирургическое вмешательство 4 больным выполнено согласно «классической» технологии EMILOS, описанной в статье J. Schwarz, W. Reinpold и R. Bittner [7]. Через дугообразный разрез длиной 3―6 см над пупком выделяли грыжевой мешок до шейки, погружали его в брюшную полость, вскрывали влагалище одной из прямых мышц, ретромускулярно устанавливали троакар диаметром 10 мм и с помощью световода и дополнительного манипулятора, установленного через троакар диаметром 5 мм, без баллона, выполняли диссекцию предбрюшинного пространства ниже дугообразной линии (пространство Retzius). Затем вскрывали влагалище прямой мышцы живота с противоположной стороны и под визуальным контролем отсекали задние листки влагалища прямых мышц от белой линии вплоть до дугообразных линий, объединяя данное пространство с предварительно сформированным предбрюшинным пространством. Следующим этапом над лоном устанавливали троакар диаметром 10 мм с лапароскопом, разрез над пупком герметизировали непрерывным швом. В мезогастрии устанавливали второй троакар диаметром 5 мм и с помощью ультразвуковых ножниц выделяли ретромускулярное пространство до мечевидного отростка, сохраняя белую линию живота (рис. 1).

Антибактериальную профилактику гнойно-септических осложнений проводили только интраоперационно (цефазолин 2 г внутривенно). Профилактику послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений проводили всем пациентам согласно актуальным российским рекомендациям от 2015 г. [8].

В послеоперационном периоде было рекомендовано ношение бандажа в течение 1 мес.

В ближайшем послеоперационном периоде у 1 пациентки над сетчатым имлантатом сформировалась серома объемом до 150 мл, которая была эвакуирована с помощью пункции под ультразвуковым контролем. Всем пациентам в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковое исследование передней брюшной стенки. Введения наркотических анальгетиков никому из пациентов не потребовалось. Эпидуральный блок не использовали. В настоящее время максимальный срок наблюдения за пациентами составил 2 мес. Все пациенты отметили отсутствие грыжевого выпячивания и редукцию диастаза. Признаков рецидива заболевания, гнойно-септических осложнений и венозных тромбоэмболических осложнений не зафиксировано. Летальных исходов не было.

Открытые и лапароскопические хирургические вмешательства при первичных и послеоперационных вентральных грыжах передней брюшной стенки обладают целым рядом существенных недостатков. Минимизировать их позволяет использование гибридных эндоскопических методик, подобных технологии EMILOS. Эндоскопическая ретромускулярная аллопластика является малоинвазивным вмешательством с высоким косметическим эффектом, позволяет использовать стандартные недорогие сетки, существенно уменьшает вероятность повреждения внутренних органов.

Таким образом, накопление собственного опыта и опыта наших коллег, анализ отдаленных результатов лечения позволят определить место данной методики в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: 79163904180@ya.ru