Ежегодно в мире от ишемической болезни сердца умирают более 1 млн человек. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. частота смерти от этого заболевания составит 14,2% всех летальных исходов. На протяжении последних десятилетий коронарное шунтирование остается «золотым стандартом» лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, улучшая выживаемость в отдаленные сроки, особенно при стенозе ствола левой коронарной артерии и/или сахарном диабете [1].
Результат хирургической реваскуляризации миокарда напрямую зависит от длительности нормального функционирования шунтов. В отличие от внутренней грудной артерии, которая функционирует у 85—91% пациентов в течение 10 лет [2], использование большой подкожной вены дает более скромные результаты. Данные литературы свидетельствуют о следующем: от 10 до 25% аутовенозных шунтов закрываются в течение 1-го года после операции реваскуляризации миокарда, в последующие 4 года развивается дисфункция еще 5—10% аутовен в аортокоронарной позиции, наконец, с 6-го по 10-й послеоперационный год перестают функционировать от 20 до 25% кондуитов [2—4]. Таким образом, в течение 10 лет после аутовенозного аортокоронарного шунтирования можно ожидать развития дисфункции от 35 до 60% аутовенозных трансплантатов с характерными клиническими проявлениями в виде возврата стенокардии напряжения, острого инфаркта миокарда и другими нежелательными последствиями. Пациенту с рецидивом клинических проявлений ИБС в разные сроки после аортокоронарного шунтирования потребуются сложные и дорогие методы диагностики и лечения, дополнительные госпитализации, что увеличивает стоимость лечения, значительно снижает качество жизни, а также ее продолжительность.
Многочисленные исследования анализируют и доказывают наилучшую проходимость аутоартериальных шунтов по сравнению с аутовенозными трансплантатами, особенно в отдаленные сроки наблюдения. В настоящее время нет ни одного законченного рандомизированного многоцентрового исследования, аргументирующего полную аутоартериальную реваскуляризацию как операцию выбора для любого пациента с ИБС. По данным базы данных Society of Thoracic Surgeons (США), только 9% операций коронарного шунтирования, выполняемых в Северной Америке, являются полностью аутоартериальными в различных сочетаниях кондуитов (левая внутренняя грудная артерия — лВГА, правая внутренняя грудная артерия — пВГА, лучевая артерия — ЛА, правая желудочно-сальниковая артерия — ПЖСА) [5]. Большая подкожная вена (БПВ) была и остается наиболее часто используемым кондуитом для коронарного шунтирования, уверенно лидируя в группе «второго» шунта среди пВГА, ЛА и ПЖСА. Из преимуществ БПВ можно выделить простоту мобилизации, хороший диаметр и всегда достаточную длину для любой целевой артерии.
В этом аспекте интересны пока предварительные (по состоянию на 2016 г.) результаты рандомизированного исследования ART, включающего на данный момент 3102 пациентов. Проведено сравнение результатов двух методик реваскуляризации миокарда: с использованием одной внутренней грудной артерии (SITA) + аутовенозных шунтов и с использованием только двух внутренних грудных артерий (BITA). Достоверных различий между группами ни в уровне летальности, ни в нежелательных сердечно-сосудистых событиях в течение 5 лет наблюдения выявить не удалось. При этом авторы указывают на большую частоту стернальной раневой инфекции (3,5% против 1,9%; р=0,005) и необходимость реконструкции грудины (1,9% против 0,6%; р=0,002) в группе пациентов, оперированных с использованием обеих ВГА [6].
Параллельно с развитием кардиохирургии претерпевала эволюцию и методика мобилизации аутовенозного кондуита. Традиционный способ забора БПВ для коронарного шунта впервые был предложен и описан R. Favaloro в 1969 г. [7]. В публикации подробно изложена хирургическая техника, автор акцентирует внимание на необходимости мобилизации БПВ без окружающих тканей и адвентиции.
В середине 90-х годов XX века в арсенале сердечно-сосудистых хирургов появился малотравматичный метод эндоскопической мобилизации БПВ. К неоспоримым преимуществам эндоскопической мобилизации БПВ можно отнести снижение риска послеоперационных раневых осложнений ввиду очень непротяженных разрезов, значительное уменьшение послеоперационного болевого синдрома и, безусловно, великолепный косметический результат. Среди недостатков и серьезных осложнений эндоскопической мобилизации БПВ не стоит забывать вынужденные длительные тракции аутовены, потенциально грубое манипулирование инструментами на аутовене ввиду технических особенностей процедуры, длительную «кривую обучения» и пригодность для относительно безопасного выделения только проксимального участка БПВ от коленного сустава до сафенофеморального соустья.
В итоге все преимущества эндоскопической мобилизации БПВ в большей степени имеют косметический характер и позволяют сделать более комфортным и привлекательным для пациента периоперационный период, в то время как потенциальные риски и осложнения напрямую компрометируют непосредственный и отдаленный результаты коронарного шунтирования.
В нашей практике мы осуществляем забор БПВ методом no-touch, который впервые в 1996 г. предложил D. Souza [8]. Техника подразумевает выделение вены с оставлением манжеты из окружающих ствол БПВ тканей и неповрежденной адвентиции по всей длине кондуита (см. рисунок).
Разрез кожи выполняем строго над большой подкожной веной в нижней трети голени с продлением вверх на необходимую длину кондуита. По нашему мнению, дооперационная ультразвуковая маркировка расположения БПВ вены не обязательна, но может быть целесообразна в случае нетипичного хода БПВ или при мобилизации малой подкожной вены по методике no-touch. Мобилизуем вены электроножом в циркулярном лоскуте жировой ткани шириной не менее 5 мм от стенки сосуда. Диссекцию крупных боковых притоков осуществляем максимально деликатно, избегая грубых тракций для исключения отрыва или надрыва коллатералей в лоскуте. С целью предотвращения коагуляционного повреждения вены боковые коллатерали дважды клипируем и пересекаем между клипсами ножницами. Клипировать (лигировать) и отсекать притоки вены необходимо на расстоянии ширины оставленных паравазальных тканей, ни в коем случае не заходя инструментами под адвентицию.
После завершения мобилизации БПВ на необходимую длину в дистальный конец вводим и фиксируем канюлю для последующей гидродинамической дилатации. Вводим полную дозу гепарина (300 ЕД/кг), канюлируем аорту и полые вены, начинаем параллельное искусственное кровообращение. Через боковую отводку от артериальной магистрали аппарата искусственного кровообращения осуществляем подачу крови в аутовенозный графт (среднее давление около 80 мм рт.ст.) для контроля герметичности. Не перевязанные ранее коллатерали лигируем (клипируем). Готовый трансплантат помещаем в емкость с гепаринизированной кровью.
По данным публикаций, использование стандартного шприца для гидродинамической дилатации вены может приводить к излишнему растяжению стенки вены и повреждению интимы и значительно ограничивать срок функционирования шунта. Давление жидкости в просвете БПВ при этом может достигать 600—700 мм рт.ст. [9] и, по данным некоторых авторов, превышать 2000 мм рт.ст. [10]. Во избежание чрезвычайного повышения давления при гидродинамической дилатации можно использовать шприц с ограничителем развиваемого давления, но такие приборы сложны и дороги в производстве и их применение не получило большого распространения.
Ход операции коронарного шунтирования в дальнейшем не отличается от стандартного. Важным техническим нюансом является необходимость избегать прямого контакта инструментов с аутовеной. Точкой приложения инструмента (пинцета) для манипуляции с кондуитом — периваскулярная ткань и адвентиция.
В отличие от традиционной «скелетизированной» методики мобилизации аутовены техника no-touch позволяет оставить неповрежденными vasa vasorum и исключить прямые манипуляции со стенкой БПВ. Сохранение питания стенки шунта предотвращает ее ишемию, неоинтимальную гиперплазию и развитие атеросклеротического поражения.
Сохранение периваскулярной жировой ткани обеспечивает механическую поддержку и создает буфер для защиты аутовенозного шунта в случае инфекционных осложнений со стороны раны грудной клетки. Адипоциты из периваскулярных тканей являются не просто местом кумуляции энергетических ресурсов организма, но и полноценным эндокринным органом. Синтез и секреция адипокинов (адипонектин, лептин), являющихся эндогенными ангиопротекторами и обладающих антиатерогенными свойствами, также препятствуют атерогенезу.
Сочетание техники no-touch и контролируемой по давлению гидродинамической препаровки позволяет сохранить целостность эндотелиальной выстилки кондуита, что может препятствовать тромбообразованию и обеспечивать увеличение высвобождения сильнейшего эндогенного вазодилятатора — оксида азота (NO), а это особенно важно для профилактики ранней дисфункции шунта.
На основе анализа данных литературы можно сделать вывод о лучшей проходимости в отдаленные сроки венозных шунтов no-touch по сравнению с аутовенами, мобилизацию которых проводили по традиционной методике. Результаты исследования в течение длительного периода (16 лет) свидетельствуют о проходимости 88% шунтов, что по срокам наблюдения сравнимо с функционированием внутренней грудной артерии [11].
Безусловно, риск развития несостоятельности шунта не ограничивается только качеством кондуита. Всегда следует учитывать пациент-ассоциированные факторы риска: возраст, женский пол, дисфункцию левого желудочка, почечную недостаточность, диабет, гиперлипидемию и т. д., а также дефекты хирургической техники — перекрут шунта, выраженное несоответствие диаметров шунта и коронарной артерии.
Достаточный опыт хирурга и многоэтапный контроль позволяют избежать грубых технических и тактических ошибок в коронарной хирургии, нивелировать хирург-ассоциированные факторы риска. Значительный прогресс последних десятилетий в фармакотерапии открывает широкие возможности для коррекции пациент-ассоциированных причин дисфункции шунтов.
Таким образом, применение и популяризация неинвазивных и простых методов продления срока функционирования аутовенозного шунта, будь то оптимальная медикаментозная терапия, модификация техники мобилизации или анастомозирования, должны быть расценены как руководство к действию и продолжению работы в этом направлении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: lednev.p@mail.ru
*e-mail: lednev. p@mail.ru