Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Леднев П.В.

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Салагаев Г.И.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Мобилизация большой подкожной вены по методике no-touch

Авторы:

Леднев П.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 117‑119

Просмотров: 456

Загрузок: 23

Как цитировать:

Леднев П.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И. Мобилизация большой подкожной вены по методике no-touch. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):117‑119.
Lednev PV, Belov IuV, Stonogin AV, Lysenko AV, Salagaev GI. «No-touch» technique for great saphenous vein harvesting. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(5):117‑119. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20185117-119

?>

Ежегодно в мире от ишемической болезни сердца умирают более 1 млн человек. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. частота смерти от этого заболевания составит 14,2% всех летальных исходов. На протяжении последних десятилетий коронарное шунтирование остается «золотым стандартом» лечения пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, улучшая выживаемость в отдаленные сроки, особенно при стенозе ствола левой коронарной артерии и/или сахарном диабете [1].

Результат хирургической реваскуляризации миокарда напрямую зависит от длительности нормального функционирования шунтов. В отличие от внутренней грудной артерии, которая функционирует у 85—91% пациентов в течение 10 лет [2], использование большой подкожной вены дает более скромные результаты. Данные литературы свидетельствуют о следующем: от 10 до 25% аутовенозных шунтов закрываются в течение 1-го года после операции реваскуляризации миокарда, в последующие 4 года развивается дисфункция еще 5—10% аутовен в аортокоронарной позиции, наконец, с 6-го по 10-й послеоперационный год перестают функционировать от 20 до 25% кондуитов [2—4]. Таким образом, в течение 10 лет после аутовенозного аортокоронарного шунтирования можно ожидать развития дисфункции от 35 до 60% аутовенозных трансплантатов с характерными клиническими проявлениями в виде возврата стенокардии напряжения, острого инфаркта миокарда и другими нежелательными последствиями. Пациенту с рецидивом клинических проявлений ИБС в разные сроки после аортокоронарного шунтирования потребуются сложные и дорогие методы диагностики и лечения, дополнительные госпитализации, что увеличивает стоимость лечения, значительно снижает качество жизни, а также ее продолжительность.

Многочисленные исследования анализируют и доказывают наилучшую проходимость аутоартериальных шунтов по сравнению с аутовенозными трансплантатами, особенно в отдаленные сроки наблюдения. В настоящее время нет ни одного законченного рандомизированного многоцентрового исследования, аргументирующего полную аутоартериальную реваскуляризацию как операцию выбора для любого пациента с ИБС. По данным базы данных Society of Thoracic Surgeons (США), только 9% операций коронарного шунтирования, выполняемых в Северной Америке, являются полностью аутоартериальными в различных сочетаниях кондуитов (левая внутренняя грудная артерия — лВГА, правая внутренняя грудная артерия — пВГА, лучевая артерия — ЛА, правая желудочно-сальниковая артерия — ПЖСА) [5]. Большая подкожная вена (БПВ) была и остается наиболее часто используемым кондуитом для коронарного шунтирования, уверенно лидируя в группе «второго» шунта среди пВГА, ЛА и ПЖСА. Из преимуществ БПВ можно выделить простоту мобилизации, хороший диаметр и всегда достаточную длину для любой целевой артерии.

В этом аспекте интересны пока предварительные (по состоянию на 2016 г.) результаты рандомизированного исследования ART, включающего на данный момент 3102 пациентов. Проведено сравнение результатов двух методик реваскуляризации миокарда: с использованием одной внутренней грудной артерии (SITA) + аутовенозных шунтов и с использованием только двух внутренних грудных артерий (BITA). Достоверных различий между группами ни в уровне летальности, ни в нежелательных сердечно-сосудистых событиях в течение 5 лет наблюдения выявить не удалось. При этом авторы указывают на большую частоту стернальной раневой инфекции (3,5% против 1,9%; р=0,005) и необходимость реконструкции грудины (1,9% против 0,6%; р=0,002) в группе пациентов, оперированных с использованием обеих ВГА [6].

Параллельно с развитием кардиохирургии претерпевала эволюцию и методика мобилизации аутовенозного кондуита. Традиционный способ забора БПВ для коронарного шунта впервые был предложен и описан R. Favaloro в 1969 г. [7]. В публикации подробно изложена хирургическая техника, автор акцентирует внимание на необходимости мобилизации БПВ без окружающих тканей и адвентиции.

В середине 90-х годов XX века в арсенале сердечно-сосудистых хирургов появился малотравматичный метод эндоскопической мобилизации БПВ. К неоспоримым преимуществам эндоскопической мобилизации БПВ можно отнести снижение риска послеоперационных раневых осложнений ввиду очень непротяженных разрезов, значительное уменьшение послеоперационного болевого синдрома и, безусловно, великолепный косметический результат. Среди недостатков и серьезных осложнений эндоскопической мобилизации БПВ не стоит забывать вынужденные длительные тракции аутовены, потенциально грубое манипулирование инструментами на аутовене ввиду технических особенностей процедуры, длительную «кривую обучения» и пригодность для относительно безопасного выделения только проксимального участка БПВ от коленного сустава до сафенофеморального соустья.

В итоге все преимущества эндоскопической мобилизации БПВ в большей степени имеют косметический характер и позволяют сделать более комфортным и привлекательным для пациента периоперационный период, в то время как потенциальные риски и осложнения напрямую компрометируют непосредственный и отдаленный результаты коронарного шунтирования.

В нашей практике мы осуществляем забор БПВ методом no-touch, который впервые в 1996 г. предложил D. Souza [8]. Техника подразумевает выделение вены с оставлением манжеты из окружающих ствол БПВ тканей и неповрежденной адвентиции по всей длине кондуита (см. рисунок).

Интраоперационная фотография. Большая подкожная вена, препарированная методом no-touch.

Разрез кожи выполняем строго над большой подкожной веной в нижней трети голени с продлением вверх на необходимую длину кондуита. По нашему мнению, дооперационная ультразвуковая маркировка расположения БПВ вены не обязательна, но может быть целесообразна в случае нетипичного хода БПВ или при мобилизации малой подкожной вены по методике no-touch. Мобилизуем вены электроножом в циркулярном лоскуте жировой ткани шириной не менее 5 мм от стенки сосуда. Диссекцию крупных боковых притоков осуществляем максимально деликатно, избегая грубых тракций для исключения отрыва или надрыва коллатералей в лоскуте. С целью предотвращения коагуляционного повреждения вены боковые коллатерали дважды клипируем и пересекаем между клипсами ножницами. Клипировать (лигировать) и отсекать притоки вены необходимо на расстоянии ширины оставленных паравазальных тканей, ни в коем случае не заходя инструментами под адвентицию.

После завершения мобилизации БПВ на необходимую длину в дистальный конец вводим и фиксируем канюлю для последующей гидродинамической дилатации. Вводим полную дозу гепарина (300 ЕД/кг), канюлируем аорту и полые вены, начинаем параллельное искусственное кровообращение. Через боковую отводку от артериальной магистрали аппарата искусственного кровообращения осуществляем подачу крови в аутовенозный графт (среднее давление около 80 мм рт.ст.) для контроля герметичности. Не перевязанные ранее коллатерали лигируем (клипируем). Готовый трансплантат помещаем в емкость с гепаринизированной кровью.

По данным публикаций, использование стандартного шприца для гидродинамической дилатации вены может приводить к излишнему растяжению стенки вены и повреждению интимы и значительно ограничивать срок функционирования шунта. Давление жидкости в просвете БПВ при этом может достигать 600—700 мм рт.ст. [9] и, по данным некоторых авторов, превышать 2000 мм рт.ст. [10]. Во избежание чрезвычайного повышения давления при гидродинамической дилатации можно использовать шприц с ограничителем развиваемого давления, но такие приборы сложны и дороги в производстве и их применение не получило большого распространения.

Ход операции коронарного шунтирования в дальнейшем не отличается от стандартного. Важным техническим нюансом является необходимость избегать прямого контакта инструментов с аутовеной. Точкой приложения инструмента (пинцета) для манипуляции с кондуитом — периваскулярная ткань и адвентиция.

В отличие от традиционной «скелетизированной» методики мобилизации аутовены техника no-touch позволяет оставить неповрежденными vasa vasorum и исключить прямые манипуляции со стенкой БПВ. Сохранение питания стенки шунта предотвращает ее ишемию, неоинтимальную гиперплазию и развитие атеросклеротического поражения.

Сохранение периваскулярной жировой ткани обеспечивает механическую поддержку и создает буфер для защиты аутовенозного шунта в случае инфекционных осложнений со стороны раны грудной клетки. Адипоциты из периваскулярных тканей являются не просто местом кумуляции энергетических ресурсов организма, но и полноценным эндокринным органом. Синтез и секреция адипокинов (адипонектин, лептин), являющихся эндогенными ангиопротекторами и обладающих антиатерогенными свойствами, также препятствуют атерогенезу.

Сочетание техники no-touch и контролируемой по давлению гидродинамической препаровки позволяет сохранить целостность эндотелиальной выстилки кондуита, что может препятствовать тромбообразованию и обеспечивать увеличение высвобождения сильнейшего эндогенного вазодилятатора — оксида азота (NO), а это особенно важно для профилактики ранней дисфункции шунта.

На основе анализа данных литературы можно сделать вывод о лучшей проходимости в отдаленные сроки венозных шунтов no-touch по сравнению с аутовенами, мобилизацию которых проводили по традиционной методике. Результаты исследования в течение длительного периода (16 лет) свидетельствуют о проходимости 88% шунтов, что по срокам наблюдения сравнимо с функционированием внутренней грудной артерии [11].

Безусловно, риск развития несостоятельности шунта не ограничивается только качеством кондуита. Всегда следует учитывать пациент-ассоциированные факторы риска: возраст, женский пол, дисфункцию левого желудочка, почечную недостаточность, диабет, гиперлипидемию и т. д., а также дефекты хирургической техники — перекрут шунта, выраженное несоответствие диаметров шунта и коронарной артерии.

Достаточный опыт хирурга и многоэтапный контроль позволяют избежать грубых технических и тактических ошибок в коронарной хирургии, нивелировать хирург-ассоциированные факторы риска. Значительный прогресс последних десятилетий в фармакотерапии открывает широкие возможности для коррекции пациент-ассоциированных причин дисфункции шунтов.

Таким образом, применение и популяризация неинвазивных и простых методов продления срока функционирования аутовенозного шунта, будь то оптимальная медикаментозная терапия, модификация техники мобилизации или анастомозирования, должны быть расценены как руководство к действию и продолжению работы в этом направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lednev.p@mail.ru

*e-mail: lednev. p@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail