Оперативные доступы в экстренной и плановой хирургии органов шеи

Область шеи является одной из наиболее анатомически сложных в человеческом организме. Редко, когда еще в единице объема сосредоточено такое количество жизненно важных структур, повреждение которых может иметь катастрофические последствия. Как и в других областях, успех вмешательства при операциях на органах шеи напрямую зависит от правильно выбранного хирургического доступа [1, 7, 8]. Локализация и размер разреза определяют возможность визуализации зоны интереса и свободу для манипуляций оперирующего хирурга. При травмах, как и при опухолях, необходимо обеспечить широкий доступ, чтобы полноценно выполнить ревизию раны [1, 5, 7, 8, 11]. Это можно сделать только за счет оптимального рассечения кожи и подлежащих тканей. При этом доступ должен изменяться в зависимости от поворотов раневого канала.

Так как область шеи в большинстве случаев хорошо заметна окружающим, для больного не меньшее значение имеет качество послеоперационного рубца. Грубый, бросающийся в глаза рубец может испортить впечатление от любой блестяще проведенной операции и стать причиной серьезной психологической травмы [5].

Таким образом, основной доступ на шее должен отвечать следующим требованиям: 1) обеспечивать оптимальный обзор в зоне операции; 2) в неотложной ситуации легко, быстро выполняться и расширяться; 3) быть эстетичным.

Классические варианты разрезов на шее хорошо известны оперирующим хирургам, их можно найти в любом атласе по оперативной хирургии [1, 2, 8]. Кроме того, с развитием специализации в хирургии предложены новые варианты доступов к различным структурам шеи, часто для решения каких-либо конкретных задач. В специальной литературе на настоящий момент описано более десятка разрезов для выполнения шейной лимфодиссекции [5, 11, 12].

В настоящей работе мы не ставили целью описать все многообразие доступов к различным структурам шеи и оценить их положительные и отрицательные стороны. Нашей задачей было определение основных принципов выбора доступа для улучшения результатов хирургического лечения больных с ранениями и заболеваниями органов шеи.

Материал и методы

В работу включен опыт неотложного хирургического лечения 191 пациента в экстренных ситуациях (Городская больница № 26) после различных повреждений шеи в период с 2005 по 2015 г.

С целью ревизии раневого канала чаще всего (72,3% наблюдений) выполняли колотомию по В.И. Разумовскому. Срединные продольные разрезы использовали в 16% наблюдений. Они обеспечивали адекватный доступ к гортани и трахее, но оставляли заметные рубцы на передней поверхности шеи. Именно это ограничивало их применение. Срединные разрезы чаще всего использовали на ранних этапах при продольной ориентации раны с изолированным ранением трахеи и гортани. Для доступа к третьему сегменту позвоночной артерии использовали модифицированный доступ L. Druner (7% наблюдений). Его проекция находится в точке пересечения линий, условно проведенных от наружного слухового прохода вертикально и угла нижней челюсти горизонтально. Различные варианты воротникообразного разреза не более чем в 5% всех экстренных вмешательств на органах шеи.

Эстетические результаты плановых хирургических операций на щитовидной и околощитовидных железах, а также лимфатических коллекторах шеи изучены после более чем 35 000 операций, проведенных в период с 1974 по 2016 г. на базах Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургии и онкологии (Мариинская городская больница, КБ № 122, СПбГПМУ, ВЦЭРМ МЧС России). На основе полученных данных разработаны новые варианты доступа для выполнения тиреоидэктомии и шейной лимфодиссекции.

Результаты и обсуждение

Наиболее эстетичными являются воротникообразные разрезы, так как они соответствуют линиям кожного натяжения (Лангера), легко маскируются в естественных складках шеи. Этот доступ известен практикующим хирургам как воротникообразный разрез T. Косher — J. von Mikulicz-Radecki, хотя его описание встречается в более ранней работе J. Boecel [10]. Он используется коллективом Центра как основной при выполнении вмешательств на щитовидной железе. Доступ использован практически у всех больных с отличным косметическим результатом в 98,1% наблюдений. При этом следует отметить такой критерий, как достаточный размер разреза. По нашему опыту, маленькие доступы часто давали худшее качество рубца. Это связано с микронадрывами дермы при попытке грубого растяжения операционной раны. Кроме того, маленький разрез затрудняет манипуляции хирурга в ране.

С целью улучшения косметических результатов вмешательств на щитовидной железе нами в 2013 г. предложен вариант хирургического доступа для выполнения гемитиреоидэктомии (патент № 2545441) [4], примененный у 50 больных (рис. 1).

Рис. 1. Боковой доступ для гемитиреоидэктомии (патент № 2545441).

Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняем вдоль ключицы в проекции ее средней трети, после чего грудиноключично-сосцевидную мышцу смещаем медиально, рассекаем короткие мышцы шеи. Такой доступ позволяет избежать формирования рубца на передней поверхности шеи и тем самым улучшить качество жизни пациента после операции.

Основным недостатком воротникообразных доступов является то, что они далеко не всегда позволяют выполнить широкую ревизию и вмешательство на сосудисто-нервных пучках. Именно из-за этого такие разрезы мы применяли относительно редко при экстренных операциях у больных с повреждениями шеи. Возможность использования воротникообразного доступа диктовалась локализацией раны и зависела от предполагаемых повреждений внутренних структур. В результате доступ использовали в основном у относительно стабильных больных после предоперационного обследования. Также воротникообразный доступ целесообразен при сквозных ранениях шеи, так как позволяет экспонировать весь раневой канал. Зону вмешательства при необходимости можно расширить за счет нескольких параллельных поперечных разрезов с формированием кожного лоскута-мостика, хотя это требует дополнительного времени.

Экстренность состояния, наличие угрожающих жизни осложнений при ранениях шеи часто не оставляют времени на раздумья и поиск наиболее удачного в эстетическом плане разреза. В такой ситуации на первом месте оказываются скорость и простота доступа, а также возможность его быстрого и безопасного расширения. Положение органов и сосудисто-нервных стволов в переднем отделе шеи имеет преимущественно продольное направление, поэтому доступы к ним целесообразно также осуществлять вдоль переднего или заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы (косые разрезы). Эти разрезы довольно безопасны. К сожалению, ретракция продольного рубца на шее может вызвать последующие заметные деформации кожи (рис. 2).

Рис. 2. Неудовлетворительный эстетический результат после косовертикального разреза вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы.

До сих пор оптимальным для ревизии органов шеи при ранениях в экстренных ситуациях является доступ по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (продольная колотомия по В.И. Разумовскому), который выполнен в 158 из 191 экстренной операции (рис. 3).

Рис. 3. Доступы для ревизии органов шеи. а — схема из атласа Rutherford; б — реконструкция хирургических доступов к органам шеи и средостения.

Такой доступ может быть продлен как в дистальном (срединная стернотомия), так и в проксимальном направлении. Пациента следует уложить на спину и подложить валик под плечевой пояс, повернув его голову в сторону, противоположную повреждению. Такой доступ позволяет ревизовать практически все органы шеи: сонные артерии и яремные вены, щитовидную железу, гортань, трахею, глотку, дно полости рта, пищевод, второй сегмент позвоночной артерии, основные нервные стволы. При необходимости с помощью дополнительных разрезов влево (воротниковый разрез) и вправо — над- или под ключицу возможно выделение грудиноключичного сочленения или пересечением ключицы. Двусторонний разрез с формированием кожного лоскута на передней поверхности шеи дает широчайшие возможности для ревизии при экстренных и плановых хирургических вмешательствах (рис. 4).

Рис. 4. Разрез для выполнения тиреоидэктомии с одномоментной центральной и боковой шейной лимфодиссекцией.

К комбинированным (лоскутным) разрезам относят створчатые, открытые латерально (разрез Н.А. Кар-пова), кверху или книзу (П-образные) [2, 8]. Недостатком этих разрезов является возможность впоследствии некроза дистального края кожного лоскута, так как при таком доступе пересекают идущие вдоль шеи артериальные сосуды, широко анастомозирующие между собой на середине шеи. Наиболее приемлемы Н-образные разрезы с расположением поперечной части на середине шеи (разрез Г. Л. Ратнера), ибо при них щадят крупные артериальные стволы и некроз кожных лоскутов почти исключен [8].

Для обнажения сонной артерии из разреза В.И. Разумовского у 15 больных приходилось пересекать общую лицевую вену с ретракцией внутренней яремной вены и кивательной мышцы латерально. Затылочную артерию и ansa cervicalis пересекли в 9% наблюдений.

При высокой бифуркации общей сонной артерии в 2% наблюдений было выполнено пересечение заднего брюшка двубрюшной мышцы, которое расположено за углом нижней челюсти. При необходимости выделения внутренней сонной артерии возможно отсечение кивательной мышцы от сосцевидного отростка. Этот прием также использовался для доступа к позвоночной артерии после выхода ее из костного канала. При манипуляциях выше угла нижней челюсти повреждений добавочного и языкоглоточного нервов у наблюдавшихся нами пациентов не было. Манипуляции в этой области сопровождались только перевязкой кровоточащих сосудов, так как коагуляция чревата повреждением указанных выше нервов. Для улучшения обзора в области крыловидно-небной ямки может быть применен метод, заключающийся в вывихивании височно-нижнечелюстного сустава (сублюксация кпереди). В 1 (0,5%) наблюдении было выполнено переламывание пальцем хирурга шиловидного отростка.

Поперечные разрезы над ключицей и параллельно ей являлись основными при операциях на подключичной артерии и вене. Доступ к подключичным сосудам нередко требовал пересечения ключицы.

Для обнажения третьего сегмента позвоночной артерии в случае ее повреждения в этом сегменте приходилось использовать латеральный доступ (9% наблюдений). Доступная ревизии часть позвоночной артерии условно проецируется на пересечение двух линий: горизонтальной — от угла нижней челюсти и вертикальной, проведенной от наружного слухового прохода вниз. К позвоночной артерии наиболее рационален переднебоковой доступ. Он позволял выделять любую часть экстракраниального сегмента артерии. Возможность продолжения разреза в любую сторону адаптировала доступ к любым хирургическим проблемам. Доступ достаточно широкий и безопасный. Современные методы обследования (компьютерная томография, ангиография) зачастую давали возможность обоснованно ограничивать размер доступа, исключая повреждения жизненно важных структур [3].

При выполнении плановой боковой лимфодиссекции у больных с регионарными метастазами рака щитовидной железы длительное время мы применяли доступ вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы [6]. Однако недостаточно хорошее качество послеоперационного рубца заставило продолжить поиск более удачного разреза. В 1992 г. А.Ф. Романчишен предложил комбинированный волнообразный доступ по переднелатеральной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 5)

Рис. 5. Волнообразный (змеевидный) разрез для боковой шейной лимфаденэктомии (авторское свидетельство № 1647951). а — схема; б — хирургический разрез; в — эстетический результат через 6 мес.

с переходом в воротникообразный разрез по Т. Кохеру (авторское свидетельство № 1647951) [5, 6, 9]. За счет приближения волн разреза к направлению линий Лангера на шее удалось достигнуть гораздо лучшего косметического эффекта. Тем не менее доступ имеет несколько проблемных характеристик: формирование лоскутов требует довольно много времени и аккуратности оперирующего хирурга. Качество рубца зависит от ширины волн — создание узких лоскутов чревато недостаточным кровоснабжением краев с последующим их некрозом, а широкие лоскуты дают менее эстетичные результаты. Также косметический результат в значительной степени зависит от точности сопоставления кожных лоскутов на финальных этапах вмешательств. Использование доступа у 1122 больных в ходе боковой шейной лимфаденэктомии на протяжении 10 лет позволило избегать ошибок и добиваться превосходных результатов.

В 2010 г. коллективом Центра опробован доступ W. MacFee [11, 12] (рис. 6)

Рис. 6. Схема и результаты применения доступа W. MacFee (1960 г.) для выполнения шейной лимфодиссекции у больных раком щитовидной железы. а — схема; б — разрезы; в — эстетический результат через 2 мес после операции.

для выполнения боковой шейной лимфодиссекции из двух параллельных дугообразных разрезов по линиям Лангера. За счет соответствия доступа естественным складкам на шее следовало ожидать неплохого косметического результата. Первые сомнения относительно его удобства для ревизии шеи и удаления лимфатических узлов быстро развеялись. Следует также отметить скорость выполнения разреза, отсутствие затруднений при закрытии раны. В общей сложности мы применили его у 267 больных с превосходным эстетическим результатом.

Таким образом, наилучший косметический эффект дают воротникообразные доступы, кото-рые могут применяться при экстренных и плановых операциях на шее. Для ревизии органов шеи в экстренных ситуациях приемлем доступ по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Наиболее удобным для вмешательств на регионарных лимфатических узлах шеи у больных астенического телосложения следует признать доступ W. MacFee. Несколько более сложным, но дающим хороший эстетический результат у гиперстеников является волнообразный разрез вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.