Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита бедренной кости, осложнившегося патологическим переломом

При достигнутых успехах в лечении пациентов с хирургической инфекцией гематогенный остеомиелит длинных костей все же продолжает оставаться серьезной проблемой [1, 2]. Заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, нередко приводит к необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств, которые, с одной стороны, позволяют санировать очаг инфекции, с другой — могут снизить прочность кости, создавая угрозу возникновения патологического перелома [3, 4]. Этому способствуют и деструктивные изменения в костной ткани, являющиеся следствием рецидивирующего воспалительного процесса [5]. Максимальная угроза патологического перелома возникает в период острого гематогенного остеомиелита, когда костеобразование вокруг очага деструкции еще не выражено [3, 5]. Эти факты накладывают существенный отпечаток на характер хирургических вмешательств, выполняемых в остром периоде заболевания. Обычно они отличаются малой травматичностью и инвазивностью [6]. К сожалению, случаи патологических переломов костей не являются редкостью, а их лечение представляет существенную проблему. В тяжелых ситуациях не удается добиться не только излечения остеомиелита, но и консолидации костных отломков. Все это приводит к инвалидизации пациента.

На примере демонстрируемого клинического наблюдения проведен комплексный анализ особенностей течения заболевания, развившихся осложнений и подходов к хирургическому лечению. Наблюдение охватывает 15-летний период от начала заболевания до выздоровления. Лечение пациента происходило в различных медицинских учреждениях РФ.

Больной 13 лет, постоянно проживающий в одной из областей Центральной России, заболел остро в ноябре 2000 г., когда повысилась температура тела до 39 °C. Участковый педиатр диагностировал «вирусную инфекцию» и назначил симптоматическое лечение. На 5-е сутки лихорадки появились боли в области правого бедра. Диагноз травматолога: «миозит», назначены местные тепловые процедуры. Однако боль в бедре значительно усилилась, появился выраженный отек конечности. На 10-е сутки от начала заболевания пациент был госпитализирован в травматологическое отделение областной больницы, где обнаружен острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, начата антибактериальная терапия. Несмотря на это, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации. Дальнейшее обследование выявило параоссальную флегмону бедра, в связи с чем была выполнена операция (на 4-е сутки госпитализации и 14-е сутки от начала заболевания). Произведены «вскрытие флегмоны, поднадкостничного абсцесса, остеоперфорация бедренной кости, дренирование костномозгового канала» (рис. 1).

Следующий этап включал 5-летний период, когда был констатирован факт несросшегося патологического перелома бедренной кости, хронический гематогенный остеомиелит бедренной кости с гнойным свищом и секвестрами. Выполнены иссечение свища, остеонекрсеквестрэктомия, наружный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом. Удалось добиться консолидации перелома и ликвидировать остеомиелит, но возникло укорочение бедра на 4 см. Последующее наблюдение в течение 1 года не выявило признаков остеомиелита, что дало возможность приступить к устранению укорочения конечности. В 2002 г. был вновь наложен стержневой аппарат, произведена косая остеотомия в средней трети диафиза. Дистракцию выполняли сначала со скоростью 1 мм в сутки, а затем 1,5 мм в сутки, что сопровождалось выраженной болью. Через 6 мес ношения стержневой аппарат был снят, а пациент выписан с рекомендациями дозированных нагрузок на конечность. При контрольном обследовании через 2 мес обнаружена картина закрытого срастающегося перелома дистракционного регенерата бедренной кости, а также констатированы укорочение конечности на 2 см и варусная деформация бедра. Дальнейшие лечебные мероприятия в этот период ограничились реабилитацией, физиотерапией и исключением нагрузок на правую нижнюю конечность. Однако в условиях отсутствия иммобилизации деформация бедренной кости прогрессировала, равно как и укорочение конечности, которое увеличилось до 4,5 см. С подобными изменениями пациент прожил еще 1 год. Признаков остеомиелита отмечено не было. Однако деформация конечности и ее укорочение послужили основанием для следующей операции. В 2004 г. было выполнено уже третье по счету наложение аппарата внешней фиксации, остеотомия бедренной кости с устранением деформации и последующим удлинением методом дистракционного остеосинтеза. Послеоперационный период осложнился развитием стержневого остеомиелита, что потребовало реконструкции аппарата внешней фиксации. Через 1 год был констатирован факт формирования ложного сустава в области дистракционного регенерата (рис. 3).

Заключительный этап лечения больного проходил в различных клиниках Москвы. С накостной пластиной и гнойными свищами пациент прожил еще 1 год. Тем не менее признаков консолидации костных отломков выявлено не было, а клинический диагноз формулировался следующим образом: «хронический гематогенный остеомиелит правой бедренной кости, свищевая форма. Инфицированный ложный сустав в средней трети бедренной кости. Накостный металлоостеосинтез бедренной кости пластиной». В соответствии с представленными выписками из историй болезни от 2006 г. в дальнейшем оперативном лечении пациенту было отказано. Рекомендовано консервативное лечение по месту жительства, сказано о необходимости выполнения ампутации нижней конечности. Пациент отказался от ампутации, был консультирован в 2007 г. в нашей клинике, имеющей многолетний опыт лечения пациентов с различными формами остеомиелита. Проведенный консилиум согласился с установленным ранее диагнозом, однако решено было предпринять попытку органосохраняющего лечения. Анализ клинической ситуации позволил выделить две основные проблемы: 1) остеомиелит бедренной кости с множественными очагами; 2) ложный сустав. Лечение остеомиелита предполагало иссечение свищей, удаление металлоконструкции, остеонекрсеквестрэктомию. Инфицированный ложный сустав подлежал резекции, однако вставал вопрос о фиксации костных фрагментов. Очаговый остеосинтез в условиях остеомиелита был неприемлем. Выбран вариант наружного внеочагового остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, но одномоментное наложение аппарата в условиях распространенного остеомиелита таило в себе высокий риск развития гнойных осложнений. В результате проведено двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе ликвидирован остеомиелит, а для иммобилизации конечности использовался ортез. Через 2 мес выполнен второй этап: резекция ложного сустава, наружный остеосинтез спицестержневым аппаратом. При планировании оперативного вмешательства пришлось учитывать выраженный остеопороз дистального фрагмента бедренной кости. Решено было не проводить через него стержни и спицы. С учетом утраченной функции коленного сустава (разгибательная контрактура) для монтажа дистальной части аппарата использовали кости голени. Все это позволило надежно зафиксировать костные фрагменты, создав необходимую компрессию. Через 6 мес отмечена консолидация отломков и аппарат демонтирован. Опороспособность конечности восстановлена (рис. 5).

Несмотря на то что лечение больных гематогенным остеомиелитом представляет существенную проблему, при анализе представленного клинического наблюдения были выявлены серьезные недостатки, равно как и спорные моменты в стратегии и тактике, которые могли способствовать развитию осложнений. Не была проведена иммобилизация конечности в период острого гематогенного остеомиелита. Остеоперфорация бедренной кости оказалась сквозной, т. е. прошла через оба кортикальных слоя. Кроме того, она была нанесена в области диафиза (в узкой части). Линия патологического перелома, четко прошедшая через остеоперфорацию, подтверждает эти ошибки. При попытке удлинения конечности через 2 года, вероятно, был превышен темп дистракции на заключительных этапах удлинения, а экспозиция дистракционного регенерата в аппарате внешней фиксации была недостаточной, что способствовало его перелому вскоре после демонтажа аппарата. Последующая череда гнойных осложнений наряду с нарушением консолидации костных отломков стала следствием попыток ликвидации ложного сустава бедренной кости без его резекции и накостного очагового металлоостеосинтеза пластиной, что способствовало распространению гнойного процесса с вовлечением в него все новых отделов кости. Предложенная и реализованная в нашей клинике хирургическая тактика, приведшая к выздоровлению пациента, доказала правильность высказанных выше замечаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: k_lipatov@mail.ru