Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Липатов К.В.

Кафедра общей хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГКБ №23 им. «Медсантруд», Москва

Комарова Е.А.

Кафедра общей хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Кирюпина М.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия

Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита бедренной кости, осложнившегося патологическим переломом

Авторы:

Липатов К.В., Комарова Е.А., Кирюпина М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 101‑104

Просмотров: 2578

Загрузок: 30

Как цитировать:

Липатов К.В., Комарова Е.А., Кирюпина М.А. Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита бедренной кости, осложнившегося патологическим переломом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):101‑104.
Lipatov KV, Komarova EA, Kiryupina MA. Treatment of hematogenous osteomyelitis of the femur complicated by pathological fracture. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):101‑104. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20184101-104

?>

При достигнутых успехах в лечении пациентов с хирургической инфекцией гематогенный остеомиелит длинных костей все же продолжает оставаться серьезной проблемой [1, 2]. Заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, нередко приводит к необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств, которые, с одной стороны, позволяют санировать очаг инфекции, с другой — могут снизить прочность кости, создавая угрозу возникновения патологического перелома [3, 4]. Этому способствуют и деструктивные изменения в костной ткани, являющиеся следствием рецидивирующего воспалительного процесса [5]. Максимальная угроза патологического перелома возникает в период острого гематогенного остеомиелита, когда костеобразование вокруг очага деструкции еще не выражено [3, 5]. Эти факты накладывают существенный отпечаток на характер хирургических вмешательств, выполняемых в остром периоде заболевания. Обычно они отличаются малой травматичностью и инвазивностью [6]. К сожалению, случаи патологических переломов костей не являются редкостью, а их лечение представляет существенную проблему. В тяжелых ситуациях не удается добиться не только излечения остеомиелита, но и консолидации костных отломков. Все это приводит к инвалидизации пациента.

На примере демонстрируемого клинического наблюдения проведен комплексный анализ особенностей течения заболевания, развившихся осложнений и подходов к хирургическому лечению. Наблюдение охватывает 15-летний период от начала заболевания до выздоровления. Лечение пациента происходило в различных медицинских учреждениях РФ.

Больной 13 лет, постоянно проживающий в одной из областей Центральной России, заболел остро в ноябре 2000 г., когда повысилась температура тела до 39 °C. Участковый педиатр диагностировал «вирусную инфекцию» и назначил симптоматическое лечение. На 5-е сутки лихорадки появились боли в области правого бедра. Диагноз травматолога: «миозит», назначены местные тепловые процедуры. Однако боль в бедре значительно усилилась, появился выраженный отек конечности. На 10-е сутки от начала заболевания пациент был госпитализирован в травматологическое отделение областной больницы, где обнаружен острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, начата антибактериальная терапия. Несмотря на это, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации. Дальнейшее обследование выявило параоссальную флегмону бедра, в связи с чем была выполнена операция (на 4-е сутки госпитализации и 14-е сутки от начала заболевания). Произведены «вскрытие флегмоны, поднадкостничного абсцесса, остеоперфорация бедренной кости, дренирование костномозгового канала» (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма. Остеоперфорация бедренной кости.
При микробиологическом исследовании обнаружен золотистый стафилококк. Месячная госпитализация закончилась выпиской пациента в удовлетворительном состоянии. Выдержка из истории болезни: «Жалоб нет. Ходит без костылей, слегка прихрамывая. Имеется разгибательная контрактура коленного сустава». Рекомендовано реабилитационное лечение (ЛФК, механотерапия). Через 11 дней после выписки больной вновь госпитализирован в связи с переломом правой бедренной кости. Перелом произошел в зоне остеомиелитического очага при незначительной физической нагрузке, а его линия прошла четко через зону остеоперфорации (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограмма. Патологический перелом, линия которого прошла через канал после остеоперфорации.
Скелетное вытяжение в течение 3 мес не привело к консолидации перелома, и пациент был переведен для дальнейшего лечения в Москву.

Следующий этап включал 5-летний период, когда был констатирован факт несросшегося патологического перелома бедренной кости, хронический гематогенный остеомиелит бедренной кости с гнойным свищом и секвестрами. Выполнены иссечение свища, остеонекрсеквестрэктомия, наружный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом. Удалось добиться консолидации перелома и ликвидировать остеомиелит, но возникло укорочение бедра на 4 см. Последующее наблюдение в течение 1 года не выявило признаков остеомиелита, что дало возможность приступить к устранению укорочения конечности. В 2002 г. был вновь наложен стержневой аппарат, произведена косая остеотомия в средней трети диафиза. Дистракцию выполняли сначала со скоростью 1 мм в сутки, а затем 1,5 мм в сутки, что сопровождалось выраженной болью. Через 6 мес ношения стержневой аппарат был снят, а пациент выписан с рекомендациями дозированных нагрузок на конечность. При контрольном обследовании через 2 мес обнаружена картина закрытого срастающегося перелома дистракционного регенерата бедренной кости, а также констатированы укорочение конечности на 2 см и варусная деформация бедра. Дальнейшие лечебные мероприятия в этот период ограничились реабилитацией, физиотерапией и исключением нагрузок на правую нижнюю конечность. Однако в условиях отсутствия иммобилизации деформация бедренной кости прогрессировала, равно как и укорочение конечности, которое увеличилось до 4,5 см. С подобными изменениями пациент прожил еще 1 год. Признаков остеомиелита отмечено не было. Однако деформация конечности и ее укорочение послужили основанием для следующей операции. В 2004 г. было выполнено уже третье по счету наложение аппарата внешней фиксации, остеотомия бедренной кости с устранением деформации и последующим удлинением методом дистракционного остеосинтеза. Послеоперационный период осложнился развитием стержневого остеомиелита, что потребовало реконструкции аппарата внешней фиксации. Через 1 год был констатирован факт формирования ложного сустава в области дистракционного регенерата (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма через 1 год. Отмечается формирование ложного сустава.
Следующая операция (2005 г.) представляла собой туннелизацию ложного сустава по Беку, накостный металлоостеосинтез пластиной АО, демонтаж стержневого аппарата. В послеоперационном периоде отмечено появление множественных гнойных свищей по ходу всей пластины с параоссальной гнойной полостью у ее верхнего края (рис. 4).
Рис. 4. Фистулограмма после накостного металлоостеосинтеза пластиной.
Хирургическая санация и дренирование гнойной полости позволили уменьшить выраженность воспалительных явлений при сохраняющихся множественных свищах бедра. Больной был выписан.

Заключительный этап лечения больного проходил в различных клиниках Москвы. С накостной пластиной и гнойными свищами пациент прожил еще 1 год. Тем не менее признаков консолидации костных отломков выявлено не было, а клинический диагноз формулировался следующим образом: «хронический гематогенный остеомиелит правой бедренной кости, свищевая форма. Инфицированный ложный сустав в средней трети бедренной кости. Накостный металлоостеосинтез бедренной кости пластиной». В соответствии с представленными выписками из историй болезни от 2006 г. в дальнейшем оперативном лечении пациенту было отказано. Рекомендовано консервативное лечение по месту жительства, сказано о необходимости выполнения ампутации нижней конечности. Пациент отказался от ампутации, был консультирован в 2007 г. в нашей клинике, имеющей многолетний опыт лечения пациентов с различными формами остеомиелита. Проведенный консилиум согласился с установленным ранее диагнозом, однако решено было предпринять попытку органосохраняющего лечения. Анализ клинической ситуации позволил выделить две основные проблемы: 1) остеомиелит бедренной кости с множественными очагами; 2) ложный сустав. Лечение остеомиелита предполагало иссечение свищей, удаление металлоконструкции, остеонекрсеквестрэктомию. Инфицированный ложный сустав подлежал резекции, однако вставал вопрос о фиксации костных фрагментов. Очаговый остеосинтез в условиях остеомиелита был неприемлем. Выбран вариант наружного внеочагового остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, но одномоментное наложение аппарата в условиях распространенного остеомиелита таило в себе высокий риск развития гнойных осложнений. В результате проведено двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе ликвидирован остеомиелит, а для иммобилизации конечности использовался ортез. Через 2 мес выполнен второй этап: резекция ложного сустава, наружный остеосинтез спицестержневым аппаратом. При планировании оперативного вмешательства пришлось учитывать выраженный остеопороз дистального фрагмента бедренной кости. Решено было не проводить через него стержни и спицы. С учетом утраченной функции коленного сустава (разгибательная контрактура) для монтажа дистальной части аппарата использовали кости голени. Все это позволило надежно зафиксировать костные фрагменты, создав необходимую компрессию. Через 6 мес отмечена консолидация отломков и аппарат демонтирован. Опороспособность конечности восстановлена (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерно-томографическая 3D-реконструкция. Результат лечения.
Укорочение составило 4 см, но больной к нему адаптировался. Ведет активный образ жизни, занимается спортом (плавание). При последующем наблюдении за пациентом в течение 9 лет (до 2017 г.) рецидивов остеомиелита не выявлено. Нагрузка на оперированную нижнюю конечность полная (рис. 6).
Рис. 6. Через 7 лет после завершения лечения.

Обсуждение

Несмотря на то что лечение больных гематогенным остеомиелитом представляет существенную проблему, при анализе представленного клинического наблюдения были выявлены серьезные недостатки, равно как и спорные моменты в стратегии и тактике, которые могли способствовать развитию осложнений. Не была проведена иммобилизация конечности в период острого гематогенного остеомиелита. Остеоперфорация бедренной кости оказалась сквозной, т. е. прошла через оба кортикальных слоя. Кроме того, она была нанесена в области диафиза (в узкой части). Линия патологического перелома, четко прошедшая через остеоперфорацию, подтверждает эти ошибки. При попытке удлинения конечности через 2 года, вероятно, был превышен темп дистракции на заключительных этапах удлинения, а экспозиция дистракционного регенерата в аппарате внешней фиксации была недостаточной, что способствовало его перелому вскоре после демонтажа аппарата. Последующая череда гнойных осложнений наряду с нарушением консолидации костных отломков стала следствием попыток ликвидации ложного сустава бедренной кости без его резекции и накостного очагового металлоостеосинтеза пластиной, что способствовало распространению гнойного процесса с вовлечением в него все новых отделов кости. Предложенная и реализованная в нашей клинике хирургическая тактика, приведшая к выздоровлению пациента, доказала правильность высказанных выше замечаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: k_lipatov@mail.ru

*e-mail: k_lipatov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail