Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ядута Р.Т.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, Россия

Качур А.К.

Клиническая больница №1 «Медси», Москва, Россия

Лядов В.К.

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Торакоскопические резекции легкого при метастатическом поражении без установки плеврального дренажа: начальный опыт

Авторы:

Ядута Р.Т., Качур А.К., Лядов В.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 68‑70

Просмотров: 1010

Загрузок: 7

Как цитировать:

Ядута Р.Т., Качур А.К., Лядов В.К. Торакоскопические резекции легкого при метастатическом поражении без установки плеврального дренажа: начальный опыт. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):68‑70.
Iaduta RT, Kachur AK, Lyadov VK. Thoracoscopic pulmonary resection for metastatic lesion without pleural drainage: initial experience. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):68‑70. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018468-70

?>

Торакоскопические резекционные операции при метастатическом поражении легких являются рутинными в торакальной онкохирургии. По данным некоторых авторов, подобные операции составляют 50—60% общего числа хирургических вмешательств в специализированных отделениях. До 70% из них — это органосохраняющие, экономные (атипичные) резекции легких [1, 2].

Многочисленные исследования, посвященные сравнению результатов открытых и эндоскопических операций, показали преимущества видеоассистированных торакоскопических (ВАТС) вмешательств: безопасность, небольшое число послеоперационных осложнений и хороший косметический эффект [4]. В то же время, несмотря на меньшую травматичность торакоскопических резекций легкого по сравнению со стандартными вмешательствами, необходимость дренирования плевральной полости как завершающего этапа операции редко оспаривается торакальными хирургами.

В последние годы многие аспекты периоперационного ведения пациентов подвергаются переосмыслению в рамках концепции ранней послеоперационной реабилитации, которая основана на внедрении так называемых стандартизированных протоколов ускоренного восстановления (ПУВ, «фаст-трэк») [3]. Одним из ключевых положений ПУВ является переход от рутинного к индивидуализированному применению катетеров, зондов, дренажей. После знакомства с результатами ретроспективного исследования, опубликованными коллективом авторов под руководством A. Watanabe в 2004 г. [8], мы решили иначе взглянуть на необходимость дренирования плевральной полости после небольших по объему резекционных операций на легких. Авторы исследования не обнаружили значимой разницы в частоте раннего и позднего пневмоторакса, в степени болевого синдрома и послеоперационном койко-дне при установке и без установки плеврального дренажа после ВАТС-клиновидной резекции легкого в двух клинически равнозначных группах, в которых было 34 и 42 пациента соответственно. Схожие результаты, но уже в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании получили H. Luckraz и соавт. в 2007 г. [6]. По их данным, клинически значимых осложнений не было в группе из 30 пациентов, которым не устанавливали дренаж в плевральную полость после резекции легкого с целью биопсии, однако в этих наблюдениях достигли уменьшения длительности послеоперационного пребывания в клинике.

С учетом того, что объем резецируемой паренхимы легкого при клиновидной резекции или биопсии нередко сопоставим с объемом препарата при резекции по поводу метастатического поражения легкого, объектом нашего исследования явилась именно эта группа пациентов.

Материал и методы

В наше проспективное исследование были включены 10 пациентов (3 мужчин и 7 женщин) с солитарными или единичными метастазами в легкие. Возраст больных от 32 до 73 лет (в среднем 53,8 года).

У 2 пациентов было по 2 метастатических очага в оперируемом легком, у остальных отмечено солитарное метастатическое поражение легкого. У всех пациентов, по данным КТ, очаги располагались на периферии ткани легкого на расстоянии не более 3 см от висцеральной плевры. В качестве контрольной группы мы отобрали из нашей проспективно заполняемой базы данных 10 пациентов с метастатическим поражением легких, у которых послеоперационный период сопровождался дренированием и активной аспирацией плевральной полости.

Предоперационное обследование всех пациентов включало наряду с лабораторными и функциональными тестами МСКТ органов грудной клетки.

Методика проведения операций также была стандартизирована. Все операции проведены на фоне селективной (однолегочной) вентиляции легких. Положение пациента на здоровом боку с подложенным ретракционным валиком, рука со стороны операции отводится на подставке к голове. Используем два монитора, расположенных друг против друга по обеим сторонам от пациента. Перед разрезом кожи проводим инфильтрационную анестезию в местах установки торакопортов 0,5% раствором ропивакаина с целью снижения послеоперационной боли и более эффективной реабилитации пациентов.

Первый порт устанавливаем по передней подмышечной линии в пятом межреберье, еще два порта — под контролем зрения в седьмом межреберье по средней и в шестом межреберье по задней подмышечным линиям. После ревизии органов грудной клетки выполняем аппаратную резекцию легкого с патологическим образованием в пределах здоровых тканей и удаление препарата из плевральной полости в контейнере. Необходимым этапом для оценки герметичности механического шва мы считаем заполнение плевральной полости стерильным физиологическим раствором и проведение вентиляционной (воздушной) пробы. После санации в плевральную полость до ее купола через задний троакарный вкол устанавливаем дренажную трубку диаметром 24 Fr (8 мм). Под визуальным контролем проводим расправление легкого, после чего торакоскоп удаляем, а передний и средний троакарные вколы послойно ушиваем. Остаточный воздух из плевральной полости эвакуирует хирург с помощью активной аспирации. Анестезиолог продолжает вентиляцию до достижения нормативных показателей дыхательного объема и давления на вдохе, что предупреждает развитие ателектазов. После достижения герметичности и при полном отсутствии сброса воздуха удаляем ранее установленный дренаж с последующим ушиванием троакарного вкола и окончательным созданием герметичности плевральной полости. Пациента экстубируют на операционном столе и переводят в палату пробуждения.

Обзорную рентгенографию органов грудной клетки в вертикальном положении больного выполняем через 2 ч после операции и на следующие сутки.

Результаты

Применение методики послеоперационного ведения без дренажа было успешным у всех 10 пациентов. Интраоперационно дополнительного укрепления механического шва не потребовалось ни в одном наблюдении. Мы отметили незначительное увеличение длительности операции, обусловленное необходимостью эвакуации остаточного воздуха. В среднем продолжительность операции составила 52 мин. Кровопотеря у всех пациентов отсутствовала.

При рентгенологическом исследовании в первые часы и в 1-е сутки послеоперационного периода мы не отметили пневмо- и/или гидроторакса ни у одного пациента. Послеоперационных осложнений со стороны других органов и систем не было отмечено. Только у одного пациента боль в области операции потребовала введения трамадола. Средний срок послеоперационного пребывания пациентов в стационаре составил 3 сут (медиана 2 сут). Течение послеоперационного периода после выписки прослежено у всех пациентов, случаев повторной госпитализации не было.

Обсуждение

Современный уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет по-новому взглянуть на многие устоявшиеся догмы периоперационного ведения пациентов. Анализируя статьи отечественных и зарубежных авторов, посвященных применению ПУВ в различных областях хирургии, стоит отметить, что в торакальной хирургии широко обсуждается возможность проведения резекционных операций на легких без значимой подготовки в день госпитализации с ранним переводом пациентов на амбулаторное ведение [5]. По данным M. Gosh-Gastidar и соавт. [7], выполнение диагностической медиастиноскопии, ВАТС-биопсии легкого и ВАТС-плевродеза без установки дренажа оказалось успешным у 84 из 90 пациентов в рамках стационара одного дня. Шесть пациентов были позднее госпитализированы в разные сроки в связи с отклонениями от гладкого течения послеоперационного периода.

Полученный нами опыт позволяет задуматься о возможности контролируемых сравнительных исследований, посвященных оценке результатов бездренажного ведения пациентов после резекции легкого небольшого объема. Преимуществами этой методики мы считаем возможность проводить более раннюю активизацию и реабилитацию пациентов в связи с уменьшением выраженности послеоперационного болевого синдрома. Потенциально использование этой методики способно не только повысить удовлетворенность пациента проведенной операцией, но и сократить длительность пребывания в стационаре до 1 дня. Окончательный ответ на вопрос о показаниях к применению такого метода, его безопасности и эффективности могут дать лишь хорошо спланированные многоцентровые рандомизированные исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: yadutarus@me.com;
orcid: http://orcid.org/0000-0002-2688-345X

*e-mail: yadutarus@me.com; orcid: http://orcid.org/0000−0002−2688−345X

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail