Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Марийко В.А.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Дорофеев Д.А.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Петнюнас А.С.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Третьяков В.О.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Эффективность серозомиотомии при эзофагогастропластике

Авторы:

Марийко В.А., Дорофеев Д.А., Петнюнас А.С., Третьяков В.О.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 31‑36

Просмотров: 343

Загрузок: 3

Как цитировать:

Марийко В.А., Дорофеев Д.А., Петнюнас А.С., Третьяков В.О. Эффективность серозомиотомии при эзофагогастропластике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3):31‑36.
Mariyko VA, Dorofeev DA, Petnyunas AS, Tretyakov VO. Efficacy of serosomyotomy in esophagogastroplasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(3):31‑36. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018331-36

?>

Как правило, трансплантата из большой кривизны желудка достаточно для завершения эзофагопластики формированием эзофагогастроанастамоза на шее [2, 3, 5, 7], но при этом риск возникновения осложнений зависит от выраженности ишемических изменений в области анастомоза. При мобилизации желудка для эзофагопластики сохраняется только правая желудочно-сальниковая артерия (ПЖСА), что приводит к созданию в проксимальном отделе желудочного трансплантата аваскулярного участка, кровоснабжение которого обеспечивается за счет внутристеночных сосудистых сплетений. Протяженная аваскулярная зона обычно имеется при отсутствии анастомоза или при наличии слабо выраженной связи между правыми и левыми желудочно-сальниковыми артериями, и такие ситуации имеют место у 44% больных [1]. Проведенные нами исследования показали, что на расстоянии 5—6 см от последней ветви ПЖСА кровоснабжение желудочной стенки значительно ухудшается [6]. Серозомиотомия использована нами для удлинения трансплантата с целью формирования эзофагогастроанастомоза вблизи окончания ПЖСА.

Методику удлинения трансплантата желудка путем выполнения серозомиотомии (непроникающей гастротомии) впервые разработали М.З. Сигал и В.В. Фаттахов [8]. На анатомических объектах и в эксперименте они показали, что рассечение серозно-мышечного слоя и расправление после этого складчатой слизистой и подслизистого слоя ведут к удлинению трансплантата желудка. Методику серозомиотомии они применяли при пластике пищевода по Киршнеру при недостаточной длине трансплантата для создания пищеводно-желудочного анастомоза. Нами разработана методика серозомиотомии при выполнении изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластики с формированием эзофагогастроанастомоза на шее.

Цель исследования — оценка эффективности выполнения серозомиотомии при изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластике.

Материал и методы

За период с 2005 по 2015 г. в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» серозомиотомия при изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластике выполнена у 30 пациентов, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 48 больных, у которых в этот же период была произведена изоперистальтическая трубчатая эзофагогастропластика по стандартной методике. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по половому и возрастному составу. В основной группе больные старше 65 лет составляли 21,4%, в контрольной группе — 22,4%. Основными показаниями к выполнению экстирпации пищевода как в основной группе, так и в контрольной являлся рак пищевода, соответственно у 23,9 (76,6%) и 46 (95,8%) пациентов. Для объективной оценки эффективности серозомиотомии в контрольную группу мы не включали пациентов, у которых для эзофагопластики использовали ранее оперированный желудок. Как в основной группе, так и в контрольной после экстирпации пищевода выполняли одномоментную заднемедиастинальную пластику изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Желудок мобилизовывали с сохранением ПЖСА. После углового рассечения желудочных стенок выше привратника из большой кривизны выкраивали трубку шириной 2,5 см с расширением ее до 3,5 см в проксимальном отделе. Эзофагогастроанастомоз формировали на шее.

В основной группе дополнительно выполняли серозомиотомию по разработанной в нашей клинике методике​1​᠎. После мобилизации желудка по большой кривизне в области тела перевязывали и пересекали 2—3 желудочные ветви ПЖСА. С этой целью мы также применяли ультразвуковую коагуляцию.

Первой пересекали желудочную ветвь ПЖСА на расстоянии 5—6 см от привратника. Последующие артерии для пересечения выбирали так, чтобы между ними были сохранены как минимум две желудочные ветви ПЖСА с целью обеспечения интрамурального кровоснабжения. В образовавшихся промежутках выполняли поперечное рассечение стенки желудка до подслизистого слоя, не повреждая последний, на протяжении 2—3 см разрезы ушивали в продольном направлении (рис. 1).

Рис. 1. Схема выполнения серозомиотомии.
По малой кривизне производили продольную серозомиотомию с угловыми рассечениями на передней и задней стенках желудка (рис. 2).
Рис. 2. Схема резекции малой кривизны желудка.
Малую кривизну желудка резецировали с помощью линейных сшивающих степлеров Endo GIA-45 и Endo GIA-60 или использовали ультразвуковой скальпель Harmonic («Ethicon Endo-Surgery», Великобритания). Механический шов укрывали непрерывным викриловым швом, а при ультразвуковой резекции стенку желудка ушивали двухрядным швом. Выполнение серозомиотомии позволяло удлинить трансплантат как по большой, так и по малой кривизне.

Для оценки эффективности этой методики мы провели исследования на 19 нефиксированных трупах обоего пола. Первым этапом измеряли длину большой кривизны желудка от привратника до конечной желудочной ветви ПЖСА. В среднем этот показатель был равен 31,8±2,3 см.

Затем выполняли серозомиотомию по описанной выше методике последовательно в нижней, средней и верхней трети ПЖСА, проведенные замеры не выявили статистически достоверных различий между показателями после каждой серозомиотомии. Максимальное удлинение большой кривизны желудка составило 14 см, средний показатель — 8,7±2,3 см (29,6±12,5% исходного показателя). Проведенные исследования выявили закономерность: чем меньше исходная длина большой кривизны от привратника до конечной ветви ПЖСА, тем более значительное достигается удлинение после серозомиотомии.

Для оценки влияния серозомиотомии на кровоснабжение желудка исследовали микроциркуляцию крови с помощью методики лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). С этой целью использовали компьютеризированный лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4) производства НПП «Лазма» (Москва). Этот аппарат позволяет осуществлять зондирование стенки желудка лазерным излучением и анализирует полученный отраженный сигнал. Переменная составляющая отраженного сигнала формируется при взаимодействии с движущимися эритроцитами и регистрируется в виде ЛДФ-граммы. О величине базального кровотока свидетельствует показатель М — средняя перфузия в микроциркулярном русле за определенный промежуток времени исследования (измеряется в перфузионных единицах — п.е.). Изменение показателя М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. Переменную составляющую ЛДФ-сигнала определяет показатель σ, вычисляемый по формуле для среднеквадратичного отклонения (также в п.е.). Соотношение величин М и σ отражает коэффициент вариации (Кv), вычисляющийся по формуле: Кv=(σ/М)·100% [4]. Используемый прибор позволял не только оценивать перфузию ткани кровью, но и регистрировать динамику сатурации кислорода крови (SО2) и показатель объемного кровенаполнения ткани (Vr), характеризующий содержание гемоглобина в тестируемой области желудка. Параметры SО2 и Vr выражали в процентах. Анализ колебаний ЛДФ-грамм в нейрогенном и миогенном диапазоне дает возможность определить нейрогенный и миогенный тонус (НТ и МТ) сосудов, а также показатель шунтирования.

Оценку микроциркуляции в стенке желудка проводили у пациентов как основной, так и контрольной группы. Исследования выполняли в три этапа: перед мобилизацией желудка, после мобилизации с сохранением ПЖСА и после формирования трансплантата. На всех этапах измерения проводили в двух точках на передней стенке желудка. Точка 1 располагалась в 2 см от большой кривизны желудка, на 2,5—3 см проксимальнее привратника, точка 2 — на 2 см от большой кривизны желудка в области последней желудочной ветви ПЖСА. В основной группе больных исследовали кровоснабжение стенки желудка в месте выполнения серозомиотомии. В каждой точке запись показателей осуществляли 5 мин. Диагностика состояния микроциркуляции крови основывалась на анализе записи изменений перфузии в виде ЛДФ-граммы с последующим математическим анализом.

Статистический анализ проведен с помощью пакета программ Statistica 6,0 с выявлением достоверности различий при использовании критерия Стьюдента или критерия согласия χ2.

Результаты и обсуждение

У пациентов как основной, так и контрольной группы эзофагогастропластику завершали формированием эзофагогастроанастомоза на шее конец в конец, и при этом избыточную часть трансплантата отсекали. Трансплантат располагался в заднем средостении, и во всех наблюдениях его длины было достаточно для формирования анастомоза. При выполнении серозомиотомии удлинение трансплантата позволяло формировать эзофагогастроанастомоз вблизи последней ветви ПЖСА. У всех больных, включенных в исследование, накладывали двухрядный инвагинационный эзофагогастроанастомоз. Микроциркуляцию в желудочной стенке исследовали с помощью ЛДФ до и после серозомиотомии. Проведенные исследования не выявили статистически значимых изменений параметров микроциркуляции желудочной стенки после серозомиотомии. Клинически мы также не отметили ни одного случая некроза стенки желудка в области выполнения серозомиотомии. Даже когда по неосторожности просвет желудка вскрывали в области выполнения серозомиотомии, это не приводило к послеоперационным осложнениям.

Исследование микроциркуляции в контрольной группе (табл. 1)

Таблица 1. Показатели ЛДФ-граммы в контрольной группе Примечание. Здесь и в табл. 2: МЦР — микроциркуляторное русло.
показало, что после мобилизации желудка в точке 1 кровоснабжение не ухудшилось (незначительное снижение показателя М недостоверно; р>0,05). В точке 2 мобилизация желудка привела к значительному снижению перфузии, показатель М уменьшился на 35,6% (р>0,05), также значительно снизилась высота колебаний ЛДФ-граммы, что обусловило уменьшение показателя σ на 43,6% (р>0,05). Показатель Кv уменьшился на 9,3%. В то же время МТ и НТ сосудов даже повысились. Измерения на сформированной изоперистальтической желудочной трубке без серозомиотомии показали, что кровоснабжение в точке 1 остается стабильным. В точке 2 величина перфузии М не изменилась по сравнению с ситуацией после мобилизации желудка, а показатели σ и Кv незначительно увеличились (р>0,05). Показатель Vr также увеличился, что обусловлено развитием венозной гипертензии (р>0,05). Улучшился показатель SО2 (р>0,05). НТ и МТ сосудов снизились, но величина этих показателей достоверно не отличалась от уровня, имевшегося до мобилизации желудка (р>0,05).

Исследование микроциркуляции желудочной стенки в основной группе пациентов выявило отличия от таковой в контрольной группе. Выполнение серозомиотомии оказывало существенное влияние на кровоснабжение проксимального отдела трансплантата, и этого эффекта мы не ожидали (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ЛДФ-граммы в основной группе
Показатели, характеризующие микроциркуляцию в точках 1 и 2 до мобилизации желудка и после мобилизации с сохранением ПЖСА, были аналогичны в обеих группах. Выполнение серозомиотомии не оказало влияния на кровоснабжение в точке 1. В точке 2 при замерах после выполнения серозомиотомии было отмечено, что показатели Vr, σ и Кv увеличились и превысили свои значения, имевшиеся в этой точке до мобилизации желудка (р>0,05). Все эти изменения показателей, характеризующих микроциркуляцию в стенке желудка, свидетельствуют об улучшении кровоснабжения проксимального отдела трансплантата после выполнения серозомиотомии. Мы считаем, что не рассечение серозно-мышечного слоя оказывает влияние на кровоснабжение проксимального отдела желудочного трансплантата, а пересечение желудочных ветвей ПЖСА в области выполнения серозомиотомии приводит к улучшению кровоснабжения этого отдела. Уменьшение количества желудочных ветвей ПЖСА при сохранении объема крови, поступающей по данной артерии, способствует увеличению кровотока в проксимальном отделе желудочного трансплантата.

Использование серозомиотомии при выполнении эзофагогастропластики оказало положительное влияние на результаты эзофагэктомии. Формирование эзофагогастроанастомоза с хорошо кровоснабжаемым участком проксимального отдела трансплантата позволило уменьшить риск несостоятельности анастомоза. Если в контрольной группе больных несостоятельность эзофагогастроанастомоза имела место у 6 (12,2%) больных, то в основной группе — только у 1 (3%) больного. Хотя при выполнении серозомиотомии пересекали желудочные ветви ПЖСА и рассекали серозный и мышечный слои стенки желудка, это не приводило к некрозу трансплантата, и такое осложнение не отмечалось в основной группе. В контрольной группе несостоятельность трансплантата имела место у 2 (4%) больных, трахеопищеводный свищ сформировался у 1 (2%) пациента. Наиболее частым осложнением в обеих группах была послеоперационная пневмония, но в контрольной группе она отмечена у 12 (24,5%), а в основной группе — только у 2 (6,6%) больных. Тяжелые послеоперационные осложнения стали причиной смерти в послеоперационном периоде 4 (8,2%) больных контрольной группы, в основной группе случаев летального исхода в послеоперационном периоде не было. Следовательно, использование серозомиотомии позволило значительно снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить длительность послеоперационного пребывания в стационаре.

К методике серозомиотомии нас заставили обратиться неудовлетворительные результаты использования ранее оперированного желудка при эзофагогастропластике. У 21 пациента нам удалось выполнить трансплантат из ранее оперированного желудка, но при этом несостоятельность эзофагогастроанастомоза отмечена в 5 (23,8%) наблюдениях, после операции умерли 3 (14,3%) пациента. Формируемый из оперированного желудка изоперистальтический трансплантат часто короче трансплантата из неоперированного желудка. Это обусловлено рубцами, деформирующими стенку желудка в месте ранее выполненного хирургического вмешательства. Чем более выражена рубцовая деформация желудка, тем короче трансплантат и тем меньше избыточная часть трансплантата, которую можно резецировать на шейном этапе операции. Это приводит к необходимости формирования эзофагогастроанастомоза на значительном удалении от последней ветви ПЖСА, где кровоснабжение желудочной стенки оставляет желать лучшего. Положительный опыт выполнения серозомиотомии при эзофагопластике ранее оперированным желудком подтолкнул нас к более широкому использованию этой методики.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что разработанная методика серозомиотомии при изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластике позволяет улучшить результаты операции. Использование серозомиотомии привело к значительному снижению частоты несостоятельности эзофагогастроанастомоза, что обусловило снижение послеоперационной летальности и сокращение сроков лечения. Средняя длительность послеоперационного периода составила 17,3 дня в контрольной группе и 10,5 дня в основной. Предложенная методика, удлиняя трансплантат, позволяет формировать эзофагогастроанастомоз вблизи окончания ПЖСА, где ишемические изменения в стенке желудка не выражены. Выполнение серозомиотомии не приводит к ухудшению кровоснабжения стенки желудка и положительно влияет на кровоток в проксимальном отделе желудочного трансплантата.

Таким образом, методика серозомиотомии позволяет удлинить трансплантат, используя различия размеров желудка по серозно-мышечному и слизисто-подслизистому слоям. При изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластике серозомиотомия удлиняет хорошо кровоснабжаемый отдел трансплантата. Предлагаемая методика дает возможность улучшить результаты эзофагогастропластики. Считаем целесообразным применение методики серозомиотомии при отсутствии анастомоза между правыми и левыми желудочно-сальниковыми артериями и при использовании ранее оперированного желудка. Необходимо дальнейшее изучение возможности выполнения серозомиотомии при операциях на пищеводе и желудке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dmitriydor@mail.ru

1Патент РФ на изобретение № 2454949 от 10.07.12, Патент Р.Ф. на изобретение № 2536703 от 28.10.14.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail