Вакуумно-аспирационная резекция при очаговой дисплазии молочной железы

В 2015 г. частота рака молочной железы в РФ составила 49,75 на 100 000 населения, смертность — 15,1 на 100 000 населения. Средний возраст женщин с впервые установленным фактом заболевания 61,3 года. Наибольший удельный вес этого заболевания отмечен в социально активных группах [1]. Повышение заболеваемости активной части женщин диктует необходимость более полного и своевременного обследования для выявления очаговой дисплазии. Большинство женщин, обратившихся к маммологу, имеют те или иные признаки мастопатии с различной оценкой по шкале BIRADS. По имеющимся данным, рак молочной железы появляется в 2—3 раза чаще при диффузных гиперпластических процессах и до 30 раз чаще при локализованных формах мастопатии [2, 3]. Несмотря на постоянное совершенствование методов инвазивной диагностики, остаются трудности в оценке получаемых результатов. Доступным набором методов для получения тканевого материала из очаговых дисплазий молочных желез являются тонкоигольная аспирация и кор-биопсия, а эксцизионная биопсия до сих пор остается «золотым стандартом» [9, 11, 12]. В то же время частота ложноотрицательных результатов при проведении кор-биопсии составляет от 8 до 15%, а проведение эксцизионной биопсии оставляет послеоперационный рубец, что может считаться недостатком этой процедуры [4, 9]. Для улучшения ситуации в 1995 г. разработана техника вакуумно-аспирационной резекции для широкого отбора проб тканей молочной железы под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Метод относительно молод. Он был сформулирован радиологом F. Burbank и инженером по медицинским устройствам M. Richard в качестве попытки устранить недостатки систем для инвазивной диагностики, применявшихся в то время [10, 11]. Внедрение этого метода позволило уменьшить количество случаев недооценки гистологического материала при диагностике атипичной внутрипротоковой гиперплазии с 36 до 19%, а количество ложноотрицательных результатов при диагностике инвазивного рака — до 0,7—0,1% за счет увеличения объема удаленного тканевого материала [4, 7, 9]. Получены данные о безопасности процедуры при удалении долькового рака in situ [8]. В мире эта методика широко применяется с целью полного удаления доброкачественных очаговых дисплазий молочных желез. Так, по данным литературы, добиться полного удаления новообразований удается в 79—99% наблюдений [5—7]. Количество осложнений при этом виде вмешательства варьирует от 1 до 4%, как правило, это гематома в области манипуляции и отек, а частота осложнений, требующих активной лечебной тактики, составляет всего около 0,1% [4, 7]. При значительных достоинствах метода, в нашей стране он не получил широкого распространения из-за высокой стоимости.

Цель настоящего исследования — оценка диагностической значимости и безопасности проведения вакуумно-аспирационной резекции у пациенток с очаговыми образованиями молочных желез 3-й и 4-й категорий по шкале BIRADS.

В период с августа по декабрь 2016 г. в Клинической больнице РАН (Санкт-Петербург) проведено 50 вакуумно-аспирационных резекций у пациенток с очаговой дисплазией молочных желез 3-й и 4-й категорий по шкале BIRADS. На основании результатов ультразвуковой диагностики и маммографии выявленные образования распределились следующим образом: 38 (76%) из 50 отнесены к категории B3, 7 (14%) — к категории B4а, 5 (10%) — к категории В4b-5. У 21 (42%) пациентки выявленные образования являлись непальпируемыми. Возраст женщин составил от 22 лет до 51 года (35,1±2,6 года). Все процедуры выполнены в условиях перевязочного кабинета на аппарате BARD Encor Ultra иглами 7,10 и 12 G диаметром 4,6, 3,4 и 2,7 мм соответственно. В качестве ультразвукового контроля использовали аппарат Sonoscape S6Pro. Перед вмешательством все пациентки подписывали добровольное информированное согласие на процедуру. Манипуляции выполняли под местной инфильтрационной анестезией 0,2% раствором наропина. Кожные покровы обрабатывали спиртовым раствором Софтасепт. Иглу вводили через прокол кожи длиной 2—3 мм. Время, затраченное на одно вмешательство, варьировало от 11 до 44 мин (26±2,3 мин). Размер удаленных образований составил от 4 до 30 мм (13,1±1,87). Края раны сводили стерильными стрип-полосками с наложением асептической наклейки. После проведения процедуры всем пациенткам выполняли тугое бинтование железы с повторным осмотром и ультразвуковым контролем через 30 мин.

В ходе проведения процедуры осложнений не зафиксировано. Ни одна из пациенток не отметила развития выраженного болевого синдрома как во время вмешательства, так и через 30 мин после его окончания. По данным ультразвукового контроля, через 30 мин в 100% наблюдений произошло образование гематомы, соответствующее объему удаленной ткани, ткань образований удалена полностью. При контрольном осмотре через 24 ч у 4 пациенток обнаружена разлитая ненапряженная гематома, занимающая до 2/3 поверхности молочной железы. При повторном осмотре с помощью ультразвука данных о продолжающемся кровотечении не получено. С профилактической целью пациенткам назначены антибиотик широкого спектра и динамический контроль.

Пациенты распределены на группы согласно гистологическим заключениям (см. таблицу).

Как видно из таблицы, в 94% наблюдений клеточной атипии не выявлено, и данная процедура явилась лечебно-диагностической, что позволило пациенткам избежать открытого хирургического вмешательства. В 6% наблюдений диагностирован рак молочной железы. Все наблюдения разделены на 3 категории по шкале BIRADS.

Процедура вакуумно-аспирационной резекции хорошо переносится пациентками. По данным мировой литературы, до 91% пациенток после этой процедуры считают болевые ощущения незначительными, от 96 до 100% рекомендовали бы ее другим [5, 13]. В нашем исследовании ни одна женщина не отметила выраженного болевого синдрома как во время проведения манипуляции, так и через 24 ч после нее. Методика обладает хорошим профилем безопасности. По некоторым данным, показатель гнойно-инфекционных осложнений при проведении секторальной резекции молочной железы колеблется от 1 до 17%, развитие гематомы происходит в 2—10% наблюдений, в 3% развивается лигатурный свищ [14]. В то же время частота осложнений при выполнении вмешательства довольно низкая. В нашем исследовании у 2% пациенток (n=4) произошло развитие разлитой гематомы, что потребовало более пристального амбулаторного наблюдения и назначения консервативной терапии. С учетом преимущественно доброкачественного характера удаленных дисплазий аспирационная резекция является перспективной альтернативой секторальной резекции молочной железы. Необходимо отметить также возможность использования этого метода для лечения злокачественного новообразования груди на стадии carcinoma in situ, поскольку опубликованы данные о безопасности удаления неинвазивного долькового рака [8]. В нашем исследовании в 6% наблюдений выявлен инвазивный рак 3-й категории по шкале BIRADS. В то же время, по имеющимся данным, его обнаруживают у 2% больных. Проведение вакуумно-аспирационной резекции у этих пациенток способствовало постановке своевременного и точного диагноза. На наш взгляд, расхождение в частоте выявления злокачественных поражений обусловлено малым количеством проанализированных наблюдений, необходимо дальнейшее исследование на большем материале.

Таким образом, метод вакуумно-аспирационной резекции имеет большое значение в диагностике и лечении очаговых дисплазий молочных желез. Он обладает высокой диагностической точностью, позволяет удалить образование в полном объеме и не вызывает серьезных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.