Мордяков А.Е.

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск, Россия;
ГУЗ «Центральная городская больница Ульяновска», Ульяновск, Россия

Чарышкин А.Л.

Ульяновский государственный университет, Ульяновск

Оценка местного лечения ран донорских мест у пациентов с глубокими ожогами

Авторы:

Мордяков А.Е., Чарышкин А.Л.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1694 раза


Как цитировать:

Мордяков А.Е., Чарышкин А.Л. Оценка местного лечения ран донорских мест у пациентов с глубокими ожогами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(11):49‑52.
Mordyakov AE, Charyshkin AL. Evaluation of local treatment of donor sites wounds in patients with deep burns. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018;(11):49‑52. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia201811149

Наиболее частым способом оперативного вмешательства при лечении глубоких ожогов является свободная аутодермопластика расщепленными трансплантатами [1—3], которая сопровождается образованием ран донорских мест. Традиционным способом местной терапии таких ран остается лечение под марлевыми влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков в сочетании с физическими методами высушивания раневой поверхности [4]. Срок их заживления, по данным разных авторов [5—8], варьирует от 7 до 26 дней и может осложняться нагноением раны и длительным ее заживлением в 5—70% случаев. Кроме того, при глубоких ожогах площадью 15% поверхности тела (ПТ) появляется дефицит донорских ресурсов аутокожи, при глубоких ожогах свыше 20% ПТ он становится выраженным [5, 9], поэтому важно быстрое и неосложненное заживление донорских ран. Среди факторов, способствующих развитию осложнений со стороны ран донорских мест, выделяют избыточную толщину трансплантата, тяжелое общее состояние пациента, нерациональную локализацию донорских мест, неправильное лечение, преклонный возраст [5]. Известен способ лечения ран донорских мест под пленочной полиэтиленовой повязкой DDB-M, заживление ран донорских мест при этом происходит в среднем через 6,3±1,2 сут без развития осложнений [10].

Цель исследования — оценить влияние местного лечения ран донорских мест у обожженных на частоту развития осложнений и определить факторы риска осложнений со стороны ран донорских мест.

Материал и методы

Проведено ретроспективное одноцентровое исследование медицинской документации взрослых пациентов с ожогами, находившихся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Центральной городской клинической больницы» Ульяновска с 2011 по 2015 г. Критерии включения: пациенты старше 18 лет; пациенты с ожогами II—IIIАБ—IV степени (II—III степени по МКБ-10) с общей площадью поражения до 40% ПТ; пациенты, которым выполняли свободную аутодермопластику расщепленными трансплантатами. Критерии исключения: пациенты младше 18 лет; пациенты, переведенные в другие лечебные учреждения до момента заживления ран донорских мест; пациенты с ожогами II—IIIАБ—IV степени (II—III степени по МКБ-10) с общей площадью поражения более 40% ПТ; пациенты, которым не выполняли свободную аутодермопластику расщепленными трансплантатами. Из 780 пациентов с глубокими ожогами, пролеченных в 2011—2015 гг. в ожоговом отделении ГУЗ «ЦГКБ» Ульяновска, в исследование вошли 486 (63,8%) больных с глубокими ожогами, из них 308 (63,4%) мужчин, 178 (36,6%) женщин, средний возраст больных составил 53 (28; 77) года.

Формирование аутодермотрансплантатов у всех пациентов осуществляли электродерматомом ДЭ-60−01, толщина аутодермотрансплантатов составила 0,3—0,4 мм, ширина — до 60 мм. Для сравнения эффективности способов местного лечения ран донорских участков все пациенты, вошедшие в ретроспективное исследование, были разделены на две группы. В основной группе (n=56) после проведения интраоперационного гемостаза марлевыми салфетками с раствором адреналина 1:400 раны донорских мест закрывали пленочными повязками DDB-M. Повязки на ранах фиксировали к здоровым участками кожи и между собой полосками лейкопластыря, затем закрывали марлевыми салфетками и фиксировали турами бинта. Смену повязок проводили через 24—48 ч. Лечение заканчивали после полной эпителизации раны.

В контрольной группе (n=430) лечение осуществляли традиционным способом — под однократно наложенными влажно-высыхающими марлевыми повязками с раствором йодофоров (йодопирон, бетадин и др.) в сочетании с дополнительными методами физического высушивания ран с помощью тепловентиляторов, инфракрасной лампы, флюидизирующих кроватей Редактрон и Сатурн-90, согласно клиническим рекомендациям [4]. Наложению повязки с антисептиком предшествовал интраоперационный гемостаз марлевыми салфетками с раствором адреналина 1:400, как и в основной группе. При нагноении ран донорских участков проводили местное лечение с использованием марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, дермазин и др.), а также системную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры.

По данным статистического анализа, пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по всем анализируемым показателям (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, вошедших в группы исследования, Ме (10%; 90%)

При анализе лабораторных данных особое внимание уделяли лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) как объективному показателю степени выраженности воспаления и эндогенной интоксикации. ЛИИ в исследовании определяли по формуле Кальф—Калифа. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Анализ вида распределения данных выполняли с помощью теста Шапиро—Уилка. Меры центральной тенденции и дисперсии количественных признаков в случае нормального распределения признаков описывали средней арифметической и средним квадратическим отклонением (M±s), а в случае распределения отличного от нормального — медианой (Me) и 80% интерпроцентильным размахом (между 10-й и 90-й процентилями). Проверку статистических гипотез выполняли с применением критерия χ2, точного критерия Фишера, критерия U Манна—Уитни для независимых выборок, однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с проверкой равенства дисперсий по критерию Ливена. Относительную силу взаимосвязи между факторами риска и исходами определяли с помощью регрессионного анализа как отношение шансов с 95% доверительным интервалом. Уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,01.

Результаты и обсуждение

В результате ретроспективного исследования выявлены основные виды осложнений ран донорских мест (табл. 2).

Таблица 2. Структура и частота осложнений в группах исследования

Статистический анализ показал, что основным видом осложнений ран донорских мест является нагноение, что соответствует данным литературы [5]. Наибольшая частота гнойных осложнений ран донорских мест отмечена в контрольной группе — у 102 (23,7%) пациентов, разница статистически достоверна (p<0,0001). Ретроспективный анализ выявил ряд факторов, способствовавших развитию нагноений. В контрольной группе среди пациентов с нагноением ран донорских мест у 47 (10,9%) пациентов из числа прооперированных были «неудобные» локализации ран донорских мест. Данное явление обусловлено дефицитом донорских мест и расположением донорских мест на стороне тела, противоположной локализации ожоговых ран [5]. Раны донорских мест в таком случае не всегда можно адекватно высушить, они также близко расположены к ожоговым ранам, вследствие чего происходит их инфицирование. В опытной группе «неудобная» локализация отмечена у 3 (5,4%) пациентов, при этом нагноения ран донорских мест у них не возникло. Этому способствовал тот факт, что при лечении ран под пленочной повязкой DDB-M не требуется их высушивание, напротив, раны находятся в так называемой собственной жидкой среде [10]. Кроме того, полиэтиленовая пленочная повязка изолирует раны от внешнего инфицирования, а скапливающееся раневое отделяемое свободно дренируется через край повязки. Фактором, вызвавшим нагноение ран донорских мест в основной группе, послужило неадекватное поведение у 1 (1,8%) пациента, обусловленное органическим расстройством личности, пациент снимал повязку с раны донорского места. В среднем срок выполнения аутодермопластики в основной группе составил 14 (4; 27,8) дней, в контрольной — 18 (9; 26); таким образом, большинству пациентов аутодермопластика выполнена в стадии септикотоксемии. Тяжелое общее состояние пациента, вызванное ожоговой болезнью, наряду с ожоговым истощением также могло послужить причиной нагноения вследствие интоксикации и снижения репаративных процессов. Ожоговое истощение развилось на 35-е сутки с момента травмы у 1 (1,8%) пациента в основной группе и на 32-е (27,2; 35) сутки у 13 (3%) пациентов в контрольной группе.

ЛИИ у тяжелообожженных в основной и контрольной группах продемонстрировал статистически достоверные различия на 5-е сутки после операции (табл. 3),

Таблица 3. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в послеоперационном периоде у тяжелообожженных пациентов
на 10-е сутки в основной группе он практически соответствовал норме в отличие от контрольной группы (p<0,0001), что свидетельствует об эффективности местного лечения пленочной влагосберегающей повязкой DDB-M.

В основной и контрольной группах статистически достоверных различий по частоте кровотечений из ран донорских мест не выявлено (p=0,431), что свидетельствует о низкой гемостатической эффективности обоих способов лечения ран донорских мест. Пленочная влагосберегающая повязка DDB-M, выполняя роль капиллярного дренажа, способствует выделению крови из-под повязки в послеоперационном периоде. Длительное заживление ран донорских мест наблюдалось у 10 (2,3%) пациентов контрольной группы, в основной группе таких случаев не отмечено, однако статистически достоверных различий между группами не выявлено (p=0,614). Тем не менее установлено статистически значимое различие (p<0,0001) по срокам заживления ран донорских мест — в основной группе раны заживали в среднем на 5 дней раньше. Так, в основной группе раны зажили через 7 (6; 9) сут, в контрольной — через 12 (9; 20,9) сут; U-критерий по тесту Манна—Уитни составил 1164.

У всех пациентов с длительным заживлением ран донорских мест отмечено их нагноение, однако статистический анализ показал, что нагноение ран не являлось достоверным предиктором длительного заживления ран донорских мест (χ2=9,206; p=0,02). Единственным статистически достоверным фактором длительного заживления было ожоговое истощение (χ2=10,696; p=0,01). Анализ данных литературы и результаты ретроспективного исследования позволили выявить основные факторы нагноения ран донорских мест: преклонный возраст, «неудобную» локализацию донорских мест, площадь ожога, традиционный способ лечения, наличие психических заболеваний различного генеза [5]. Оценка значимости номинальных факторов риска нагноения ран приведена в табл. 4.

Таблица 4. Оценка значимости номинальных факторов риска нагноения ран

Статистический анализ показал, что среди номинальных факторов информационно значимыми факторами риска нагноения оказались «неудобная» локализация ран донорских мест, традиционный способ местного лечения, ожоговое истощение и психические заболевания различного генеза (p<0,0001). Последний фактор риска нагноения ран объяснялся тем, что у пациентов с психическими расстройствами сложно высушить рану донорского места, такие пациенты также часто снимают повязки и не выполняют рекомендации лечащего врача. Оценка количественных факторов риска приведена в табл. 5.

Таблица 5. Оценка значимости количественных факторов риска нагноения

При изучении количественных факторов риска установлено, что такой параметр, как возраст пациентов, не превышал порога статистической значимости, т. е. не являлся предиктором нагноения. А такие факторы, как площадь поражения (p<0,0001), срок выполнения операции с момента травмы (p=0,001) и индекс Франка (p<0,0001), достоверно влияли на риск нагноения ран донорских мест.

Заключение

В структуре осложнений со стороны ран донорских мест преобладает нагноение (23,7%). Местное лечение ран донорских мест под пленочной повязкой DDB-M достоверно снижает риск возникновения нагноения, однако точных данных о влиянии данного способа на риск кровотечения из ран донорских мест и на вероятность их длительного заживления не получено.

Ретроспективное исследование показало, что прогностически значимыми факторами ослож-нений являются площадь поражения и, как следствие, «неудобная» локализация донорских мест, а также психические заболевания, ожоговое истощение, срок оперативного восстановления кожных покровов и традиционный способ местного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: blade-246@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.