Наиболее частым способом оперативного вмешательства при лечении глубоких ожогов является свободная аутодермопластика расщепленными трансплантатами [1—3], которая сопровождается образованием ран донорских мест. Традиционным способом местной терапии таких ран остается лечение под марлевыми влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков в сочетании с физическими методами высушивания раневой поверхности [4]. Срок их заживления, по данным разных авторов [5—8], варьирует от 7 до 26 дней и может осложняться нагноением раны и длительным ее заживлением в 5—70% случаев. Кроме того, при глубоких ожогах площадью 15% поверхности тела (ПТ) появляется дефицит донорских ресурсов аутокожи, при глубоких ожогах свыше 20% ПТ он становится выраженным [5, 9], поэтому важно быстрое и неосложненное заживление донорских ран. Среди факторов, способствующих развитию осложнений со стороны ран донорских мест, выделяют избыточную толщину трансплантата, тяжелое общее состояние пациента, нерациональную локализацию донорских мест, неправильное лечение, преклонный возраст [5]. Известен способ лечения ран донорских мест под пленочной полиэтиленовой повязкой DDB-M, заживление ран донорских мест при этом происходит в среднем через 6,3±1,2 сут без развития осложнений [10].

Цель исследования — оценить влияние местного лечения ран донорских мест у обожженных на частоту развития осложнений и определить факторы риска осложнений со стороны ран донорских мест.

Проведено ретроспективное одноцентровое исследование медицинской документации взрослых пациентов с ожогами, находившихся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Центральной городской клинической больницы» Ульяновска с 2011 по 2015 г. Критерии включения: пациенты старше 18 лет; пациенты с ожогами II—IIIАБ—IV степени (II—III степени по МКБ-10) с общей площадью поражения до 40% ПТ; пациенты, которым выполняли свободную аутодермопластику расщепленными трансплантатами. Критерии исключения: пациенты младше 18 лет; пациенты, переведенные в другие лечебные учреждения до момента заживления ран донорских мест; пациенты с ожогами II—IIIАБ—IV степени (II—III степени по МКБ-10) с общей площадью поражения более 40% ПТ; пациенты, которым не выполняли свободную аутодермопластику расщепленными трансплантатами. Из 780 пациентов с глубокими ожогами, пролеченных в 2011—2015 гг. в ожоговом отделении ГУЗ «ЦГКБ» Ульяновска, в исследование вошли 486 (63,8%) больных с глубокими ожогами, из них 308 (63,4%) мужчин, 178 (36,6%) женщин, средний возраст больных составил 53 (28; 77) года.

Формирование аутодермотрансплантатов у всех пациентов осуществляли электродерматомом ДЭ-60−01, толщина аутодермотрансплантатов составила 0,3—0,4 мм, ширина — до 60 мм. Для сравнения эффективности способов местного лечения ран донорских участков все пациенты, вошедшие в ретроспективное исследование, были разделены на две группы. В основной группе (n=56) после проведения интраоперационного гемостаза марлевыми салфетками с раствором адреналина 1:400 раны донорских мест закрывали пленочными повязками DDB-M. Повязки на ранах фиксировали к здоровым участками кожи и между собой полосками лейкопластыря, затем закрывали марлевыми салфетками и фиксировали турами бинта. Смену повязок проводили через 24—48 ч. Лечение заканчивали после полной эпителизации раны.

В контрольной группе (n=430) лечение осуществляли традиционным способом — под однократно наложенными влажно-высыхающими марлевыми повязками с раствором йодофоров (йодопирон, бетадин и др.) в сочетании с дополнительными методами физического высушивания ран с помощью тепловентиляторов, инфракрасной лампы, флюидизирующих кроватей Редактрон и Сатурн-90, согласно клиническим рекомендациям [4]. Наложению повязки с антисептиком предшествовал интраоперационный гемостаз марлевыми салфетками с раствором адреналина 1:400, как и в основной группе. При нагноении ран донорских участков проводили местное лечение с использованием марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, дермазин и др.), а также системную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры.

По данным статистического анализа, пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по всем анализируемым показателям (табл. 1).

При анализе лабораторных данных особое внимание уделяли лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) как объективному показателю степени выраженности воспаления и эндогенной интоксикации. ЛИИ в исследовании определяли по формуле Кальф—Калифа. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Анализ вида распределения данных выполняли с помощью теста Шапиро—Уилка. Меры центральной тенденции и дисперсии количественных признаков в случае нормального распределения признаков описывали средней арифметической и средним квадратическим отклонением (M±s), а в случае распределения отличного от нормального — медианой (Me) и 80% интерпроцентильным размахом (между 10-й и 90-й процентилями). Проверку статистических гипотез выполняли с применением критерия χ², точного критерия Фишера, критерия U Манна—Уитни для независимых выборок, однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с проверкой равенства дисперсий по критерию Ливена. Относительную силу взаимосвязи между факторами риска и исходами определяли с помощью регрессионного анализа как отношение шансов с 95% доверительным интервалом. Уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,01.

В результате ретроспективного исследования выявлены основные виды осложнений ран донорских мест (табл. 2).

Статистический анализ показал, что основным видом осложнений ран донорских мест является нагноение, что соответствует данным литературы [5]. Наибольшая частота гнойных осложнений ран донорских мест отмечена в контрольной группе — у 102 (23,7%) пациентов, разница статистически достоверна (p<0,0001). Ретроспективный анализ выявил ряд факторов, способствовавших развитию нагноений. В контрольной группе среди пациентов с нагноением ран донорских мест у 47 (10,9%) пациентов из числа прооперированных были «неудобные» локализации ран донорских мест. Данное явление обусловлено дефицитом донорских мест и расположением донорских мест на стороне тела, противоположной локализации ожоговых ран [5]. Раны донорских мест в таком случае не всегда можно адекватно высушить, они также близко расположены к ожоговым ранам, вследствие чего происходит их инфицирование. В опытной группе «неудобная» локализация отмечена у 3 (5,4%) пациентов, при этом нагноения ран донорских мест у них не возникло. Этому способствовал тот факт, что при лечении ран под пленочной повязкой DDB-M не требуется их высушивание, напротив, раны находятся в так называемой собственной жидкой среде [10]. Кроме того, полиэтиленовая пленочная повязка изолирует раны от внешнего инфицирования, а скапливающееся раневое отделяемое свободно дренируется через край повязки. Фактором, вызвавшим нагноение ран донорских мест в основной группе, послужило неадекватное поведение у 1 (1,8%) пациента, обусловленное органическим расстройством личности, пациент снимал повязку с раны донорского места. В среднем срок выполнения аутодермопластики в основной группе составил 14 (4; 27,8) дней, в контрольной — 18 (9; 26); таким образом, большинству пациентов аутодермопластика выполнена в стадии септикотоксемии. Тяжелое общее состояние пациента, вызванное ожоговой болезнью, наряду с ожоговым истощением также могло послужить причиной нагноения вследствие интоксикации и снижения репаративных процессов. Ожоговое истощение развилось на 35-е сутки с момента травмы у 1 (1,8%) пациента в основной группе и на 32-е (27,2; 35) сутки у 13 (3%) пациентов в контрольной группе.

ЛИИ у тяжелообожженных в основной и контрольной группах продемонстрировал статистически достоверные различия на 5-е сутки после операции (табл. 3),

В основной и контрольной группах статистически достоверных различий по частоте кровотечений из ран донорских мест не выявлено (p=0,431), что свидетельствует о низкой гемостатической эффективности обоих способов лечения ран донорских мест. Пленочная влагосберегающая повязка DDB-M, выполняя роль капиллярного дренажа, способствует выделению крови из-под повязки в послеоперационном периоде. Длительное заживление ран донорских мест наблюдалось у 10 (2,3%) пациентов контрольной группы, в основной группе таких случаев не отмечено, однако статистически достоверных различий между группами не выявлено (p=0,614). Тем не менее установлено статистически значимое различие (p<0,0001) по срокам заживления ран донорских мест — в основной группе раны заживали в среднем на 5 дней раньше. Так, в основной группе раны зажили через 7 (6; 9) сут, в контрольной — через 12 (9; 20,9) сут; U-критерий по тесту Манна—Уитни составил 1164.

У всех пациентов с длительным заживлением ран донорских мест отмечено их нагноение, однако статистический анализ показал, что нагноение ран не являлось достоверным предиктором длительного заживления ран донорских мест (χ²=9,206; p=0,02). Единственным статистически достоверным фактором длительного заживления было ожоговое истощение (χ²=10,696; p=0,01). Анализ данных литературы и результаты ретроспективного исследования позволили выявить основные факторы нагноения ран донорских мест: преклонный возраст, «неудобную» локализацию донорских мест, площадь ожога, традиционный способ лечения, наличие психических заболеваний различного генеза [5]. Оценка значимости номинальных факторов риска нагноения ран приведена в табл. 4.

Статистический анализ показал, что среди номинальных факторов информационно значимыми факторами риска нагноения оказались «неудобная» локализация ран донорских мест, традиционный способ местного лечения, ожоговое истощение и психические заболевания различного генеза (p<0,0001). Последний фактор риска нагноения ран объяснялся тем, что у пациентов с психическими расстройствами сложно высушить рану донорского места, такие пациенты также часто снимают повязки и не выполняют рекомендации лечащего врача. Оценка количественных факторов риска приведена в табл. 5.

При изучении количественных факторов риска установлено, что такой параметр, как возраст пациентов, не превышал порога статистической значимости, т. е. не являлся предиктором нагноения. А такие факторы, как площадь поражения (p<0,0001), срок выполнения операции с момента травмы (p=0,001) и индекс Франка (p<0,0001), достоверно влияли на риск нагноения ран донорских мест.

В структуре осложнений со стороны ран донорских мест преобладает нагноение (23,7%). Местное лечение ран донорских мест под пленочной повязкой DDB-M достоверно снижает риск возникновения нагноения, однако точных данных о влиянии данного способа на риск кровотечения из ран донорских мест и на вероятность их длительного заживления не получено.

Ретроспективное исследование показало, что прогностически значимыми факторами ослож-нений являются площадь поражения и, как следствие, «неудобная» локализация донорских мест, а также психические заболевания, ожоговое истощение, срок оперативного восстановления кожных покровов и традиционный способ местного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: blade-246@yandex.ru