Злокачественные желчные стриктуры ворот печени (ЗЖСВП) вызваны гетерогенной группой опухолей. Холангиокарцинома — новообразование, происходящее из эпителия внутри- или внепеченочного желчного протока, является основной причиной всех ЗЖСВП [1]. Другие ЗЖСВП могут быть вызваны опухолями желчного пузыря, печени и поджелудочной железы или метастатической воротной лимфаденопатией [2]. Классификация Bismuth (табл. 1)

Злокачественная стриктура ворот печени характеризуется чрезвычайно плохим прогнозом — 5-летняя выживаемость составляет около 5%, а также является наиболее технически сложным билиарным поражением как для эндоскопических, так и для интервенционных методов лечения [4]. Опухоли IIIa и IIIb типов, как правило, являются неоперабельными, за исключением вероятной трансплантации печени. В связи с этим большинство пациентов с прогрессированием заболевания получают паллиативное лечение. С учетом разобщения долевых печеночных протоков необходимы дренирование и последующее стентирование каждого из них. При чрескожном стентировании существует 2 методики установки стентов: side-by-side и Y-стентирование.

Цель ретроспективного одноцентрового исследования — сравнение билобарного стентирования желчных протоков side-by-side и Y-стентирования, используемого в паллиативном лечении ЗЖСВП.

В хирургической клинике Боткинской больницы (Москва) с 2009 по 2017 г. билатеральная установка стентов выполнена у 43 пациентов с ЗЖСВП. Пациенты разделены на две группы: у 28 было выполнено стентирование side-by-side и у 15 — Y-стентирование. Причины злокачественной воротной билиарной обструкции приведены в табл. 2.

Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры представлено в табл. 3.

Выбор стента осуществляли индивидуально с учетом уровня и протяженности опухолевого блока. Использовали нитиноловые саморасширяющиеся стенты без покрытия длиной от 4 до 70 см и диаметром 6—10 мм фирм «TaewoongMedical», «Egis» (Юж. Корея). Обязательными условиями установки стента считали морфологическую верификацию и клиническое стадирование, подтверждающие неоперабельность опухоли. Окончательные показания устанавливали на онкоконсилиуме. Стентирование осуществляли на 3—9-е сутки после билатерального наружного дренирования или первично. Установку стента производили в рентгеноперационной под внутривенной анестезией. Под контролем рентгеноскопии по ранее установленным билатерально билиарным дренажам заводили проводники и по ним выполняли установку саморасширяющихся стентов. При установке по методу side-by-side (рис. 1)

При Y-стентировании вначале устанавливали стент с более редким плетением, а в него — стент с контралатеральной стороны (рис. 2).

При всех методиках стенты устанавливали препапиллярно. Раскрытие стентов контролировали рентгенологически. Контрольную холангиографию выполняли для оценки сроков эвакуации контрастного препарата. Основным критерием оценки данного исследования был клинический успех в течение 2 нед после установки стента. Клинический успех был определен как снижение уровня общего билирубина по отношению к базовому значению. Дополнительные критерии включали технический успех, улучшенный показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений, общую выживаемость и эффективность стента (которая определялась как время между установкой и возможной дисфункцией стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Дисфункцию стента подтверждали при рецидивировании клинических симптомов ЗЖСВП.

Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, в то время как категориальные переменные — как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкинсона использовали для оценки снижения билирубина по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана—Майера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости был установлен как р<0,05.

Технический успех был достигнут у 28 (100%) пациентов 1-й группы (стентирование side-by-side) и у 15 (100%) пациентов 2-й группы (Y-стентирование). Связанных с процедурой осложнений и летальности не отмечено. Клинический успех достигнут у 26 (92,8%) пациентов 1-й группы и у 13 (86,7%) — 2-й группы (р=0,143). У пациентов без клинического успеха отсутствовала стойкая тенденция к снижению гипербилирубинемии при отсутствии явлений билиарной гипертензии. Возможно, это было обусловлено декомпенсацией печеночной недостаточности.

После стентирования 23 (82,1%) пациента 1-й группы и 11 (68,8%) — 2-й группы получали химиотерапию (р=0,047); 19 пациентов из 1-й группы и 10 — из 2-й группы умерли от прогрессирования основного заболевания, остальные находятся под наблюдением. Медиана выживаемости в 1-й группе у 12 пациентов составила 50 дней, у 7 — 100 дней, 9 пациентов живы на момент написания результатов исследования, во 2-й группе — соответственно у 7 и 4; 4 пациента живы.

В результате наблюдения пациентов установлено, что у 5 (17,8%) пациентов из 1-й группы и у 4 (26,7%) — из 2-й группы отмечена дисфункция стента (р=0,041), связанная с прорастанием непокрытого стента. В упомянутых случаях производили стентирование по методике «стент в стент» при прогнозируемой продолжительности жизни более 3 мес или наружное дренирование при прогнозируемой продолжительности жизни менее 3 мес. У пациентов, которым потребовалось рестентирование, рецидива дисфункции стента не было. Средний период функционирования стентов в 1-й группе составил 78±4,5 дня, во 2-й — 63±4,8 дня (р=0,036).

Оценка результатов применения билобарного стентирования для лечения ЗЖСВП показывает перспективность их использования. Полученные показатели клинического успеха — 92,8 и 86,7% у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно — указывают на высокую эффективность методов и схожи с данными многоцентровых исследований. Статистически значимо большее количество дисфункций стента и меньшая длительность эффективного функционирования во 2-й группе доказывают большую эффективность стентирования по методике side-by-side. Наше исследование показало, что период функционирования стента соответствует медиане выживаемости. Таким образом, на основании полученных результатов можно рекомендовать использование при ЗЖСВП билобарного стенирования по методике side-by-side.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lebedevssd@yandex.ru