Обсуждение

Основная цель внедрения протокола улучшенной реабилитации — уменьшение риска развития осложнений. Программа может быть реализована только при формировании мультидисциплинарной команды, каждый специалист которой полноценно участвует в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации пациента. Несмотря на большое количество исследований в абдоминальной, колоректальной хирургии, урологии и других направлениях, внедрение программы улучшенной реабилитации в торакальной хирургии остается предметом дискуссий [2, 8]. В 2016 г. опубликован систематический обзор J. Fiore и соавт. [8], в котором авторы отобрали всего 6 исследований по ускоренной реабилитации в торакальной хирургии, из них только одно было рандомизированным. В исследовании A. Brunelli и соавт. [9] проведен анализ результатов внедрения программы ускоренной реабилитации после видеоассистированных анатомических резекций легкого, авторы не получили статистически значимых различий в частоте сердечно-легочных осложнений, 30- и 90-дневной летальности, длительности стационарного лечения и частоте повторных госпитализаций между стандартным и «модернизированным» подходом к ведению пациентов. Между тем существуют исследования [10, 11], в которых показано преимущество как отдельных элементов протокола ускоренной реабилитации в снижении числа послеоперационных осложнений, так и применения протокола ускоренной реабилитации, с точки зрения уменьшения болевого синдрома, сокращения сроков стационарного лечения у пациентов после лоб- и пневмонэктомии.

В нашем исследовании отсутствуют рандомизация и группа сравнения пациентов. Обусловлено это в первую очередь философией внедрения протокола улучшенного периоперационного выздоровления, каждый элемент которого обоснован отдельными клиническими рекомендациями. В основу алгоритма положены рекомендации по ускоренной реабилитации пациентов после операций на легком, сформированные Европейским обществом торакальных хирургов (ESTS), дополненные и адаптированные к конкретному хирургическому стационару [12]. Каждый раздел протокола обсужден командой специалистов. Мы не исключали пациентов из программы ускоренной реабилитации при неполном выполнении протокола и/или развитии послеоперационных осложнений. Тем не менее отдельные элементы протокола в торакальной хирургии требуют обсуждения.

Отказ от курения и физиотерапия. В исследованиях K. Musallam и соавт. [13], M. Gronkjaer и соавт. [14] показано, что пациенты, отказавшиеся от курения перед операцией, имеют меньший риск развития раневых, легочных и неврологических осложнений, генерализации инфекции и повторной госпитализации в отделении реанимации и интенсивной терапии. При планировании обследования и лечения мы рекомендуем пациентам прекратить курение за 3—4 нед до операции. Однако очень часто временной интервал между первичной консультацией и операцией составляет менее 2 нед и не может быть увеличен, а часть пациентов осознанно продолжают курить, в связи с чем отказ от курения имеет только рекомендательный характер.

Роль побудительной спирометрии до настоящего времени остается недоказанной с точки зрения снижения количества респираторных осложнений и болевого синдрома после операции, но это одна из мер, которая помогает увеличить приверженность пациента к выполнению протокола реабилитации [15, 16].

Хирургический доступ. Минимизация операционной травмы, связанная с доступом, вне зависимости от области хирургии достоверно уменьшает выраженность послеоперационного болевого синдрома, способствует более ранней активизации пациента и, следовательно, снижает риск осложнений, связанных с гиподинамией [17, 18]. В то же время в рандомизированном исследовании Q. Dong и соавт. [11] проанализированы результаты применения протокола у пациентов после пневмонэктомии по поводу центрального рака легкого, в котором авторы отметили статистически значимое сокращение стоимости и сроков стационарного лечения, более раннее восстановление моторики желудочно-кишечного тракта в группе пациентов, пролеченных по программе ускоренной реабилитации, без значимых различий в частоте послеоперационных осложнений. Это подчеркивает, что адаптация протокола ускоренной реабилитации критически важна именно у пациентов с расширенными операциями, где уменьшение доступа часто затруднено по объективным причинам в силу распространенности первичного заболевания, необходимости выполнения расширенных резекций c высоким риском развития периоперационных осложнений.

Обезболивание. В основе уменьшения стресс-ответа на хирургическую травму лежит обеспечение адекватного обезболивания на всех этапах хирургического лечения. Рациональное и адекватное обезболивание в интра- и послеоперационном периоде позволяет не только снизить потребность в опиоидах, но и начать раннюю мобилизацию и естественное питание [19]. Стратегия мультимодальной аналгезии обеспечивает параллельное воздействие на все звенья патогенеза боли и включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) в комбинации с парацетамолом параллельно с одним из видов нейроаксиальной или регионарной аналгезии [19, 20]. Выбор проводникового компонента аналгезии при плановых операциях на органах грудной клетки между эпидуральной и паравертебральной блокадой остается спорным. Так, в метаанализе R. Davies и соавт. [21] сравнение паравертебральной и эпидуральной аналгезии в 10 рандомизированных исследованиях у 520 пациентов продемонстрировало сравнимый результат в эффективности обезболивания. В Кокрановском систематическом обзоре J. Yeung и соавт. [22] также не показано значимых различий в эффективности обезболивания между паравертебральной и эпидуральной блокадой, а риск развития таких побочных эффектов, как гипотензия, тошнота, рвота, острая задержка мочи, выше при эпидуральной блокаде. В нашем протоколе мультимодального обезболивания выбор между паравертебральным и эпидуральным обезболиванием проводили методом рандомизации «монетой», и до сих пор сравнение эффективности двух указанных методик не проведено.

Дренирование плевральной полости. Выбор метода дренирования плевральной полости после резекции легкого потенциально влияет на возможность ранней активизации, выраженность болевого синдрома и длительность стационарного лечения. Однако такие вопросы, как количество дренажей, длительность дренирования плевральной полости, выбор активной аспирации или пассивного дренирования и даже диаметр дренажа, до настоящего времени остаются предметом дискуссий и исследований [23]. В систематическом обзоре B. Deng и соавт. [24] суммированы результаты 29 рандомизированных контролируемых исследований и 6 клинических исследований, направленных на оптимизацию дренирования плевральной полости после торакоскопических анатомических резекций легкого. Так, авторами сделан вывод, что использование одного дренажа по сравнению с двумя дренажами не менее эффективно в отношении эвакуации жидкости и воздуха, однако ассоциировано с меньшим болевым синдромом и сокращением сроков стационарного лечения. Использование дренажей малого диаметра (19 Fr) не менее эффективно, чем стандартных дренажей (28—32 Fr) [25]. В исследовании K. Ueda и соавт. [26] показана возможность отказа от дренирования плевральной полости после лобэктомии и краевой резекции при уверенности в аэростазе и полном расправлении легкого. Активное разрежение при дренировании плевральной полости может снизить риск длительной недостаточности аэростаза [24]. Однако консенсусом Европейского (ESTS) и Американского (ATS) обществ торакальных хирургов в рутинной практике рекомендовано пассивное дренирование плевральной полости с ремаркой, что пассивное дренирование плевральной полости должно быть прекращено при появлении пневмоторакса и/или нарастании подкожной эмфиземы [25]. Тем не менее нельзя не отметить, что большинство исследований проведено на хорошо отобранных группах пациентов, где исключены больные с морбидным ожирением, воспалительными заболеваниями плевральной полости, длительной инфекцией, сахарным диабетом и другими факторами, которые косвенно могут влиять на выбор метода дренирования плевральной полости. Мы считаем, что окончательный выбор метода дренирования плевральной полости должен определяться только интраоперационно, исходя из конкретных факторов риска недостаточности аэростаза и лимфореи, а наиболее часто используемый вариант дренирования в зависимости от объема операции должен быть прописан во внутреннем протоколе конкретного отделения.

Раннее начало питания. Энтеральное питание должно быть возобновлено как можно раньше после завершения операции [27]. Решение данного вопроса должно быть основано на характере и объеме операции, риске развития хирургических осложнений. При выполнении операций на органах грудной клетки, когда отсутствуют объективные противопоказания к энтеральному питанию, прием пищи следует возобновлять в течение 1-х суток после операции [28].

Выписка. Программа ускоренной реабилитации в хирургии традиционно ассоциируется с сокращением сроков стационарного лечения [1, 2, 8]. Этот тезис актуален и имеет большое значение в стандартизованной хирургии. Несмотря на то что в хирургии высокого риска быстрая активизация не может оставаться единственным критерием качества оказания медицинской помощи, необходимо смещение акцентов со скорости реабилитации как таковой на уменьшение риска послеоперационных осложнений.

Ограничения исследования. Статистическая обработка результатов исследования проведена только для пациентов, которым выполнены анатомические резекции легкого. Основная задача настоящего исследования — показать не «идеального пациента», который может быть быстро прооперирован и выписан, а проанализировать преимущества, недостатки и эффективность программы ускоренной реабилитации в торакальной хирургии при применении ее у всех пациентов в рамках конкретного хирургического отделения.