27—29 сентября 2017 г. в Рязани прошел «Первый съезд хирургов Центрального федерального округа».

Организаторы съезда: Министерство здравоохранения РФ, Российское общество хирургов, Министерство здравоохранения Рязанской области, ФГБОУ ВПО РязГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Организационный комитет: Калинин Р.Е., Карпов О.Э., Федоров А.В., Сучков И.А., Таривердиев М.Л., Башанкаев Б.Н., Сажин В.П., Ветшев П.С., Сажин А.В., Тарасенко С.В., Хубезов Д.А., Федосеев В.А., Кригер А.Г., Дибиров М.Д., Щеголев А.А., Зайцев О.В., Стойко Ю.М., Шаповальянц С.Г., Юдин В.А..

Спонсорское содействие в организации съезда оказали 24 фирмы — производители медицинской продукции.

Регистрация участников съезда началась задолго до начала съезда на сайте РОХ. К открытию съезда было зарегистрировано более 320 человек. В день открытия съезда в зале присутствовали 539 зарегистрированных участников съезда. Ежедневно количество участников на различных площадках съезда пополнялось на 36—44 человека за счет вновь прибывающих коллег. В процессе проведения съезда проводился прием желающих вступить в Российское общество хирургов — всего принято 42 человека. По данным регистрации на съезде присутствовали врачи из города Москвы и 17 регионов ЦФО: Белгородская область, Брянская область, Владимирская область, Воронежская область, Ивановская область, Калужская область, Костромская область, Курская область, Липецкая область, Московская область, Орловская область, Рязанская область, Смоленская область, Тамбовская область, Тверская область, Тульская область, Ярославская область. Общее количество врачей из регионов ЦФО составило 346 (64,2%) человек, в связи с этим съезд имеет право принимать решения в рамках свих полномочий.

Основные направления научной тематики съезда: Организация оказания неотложной хирургической помощи в ЦФО. Обсуждение вопросов по созданию концепции развития хирургической помощи в ЦФО и возможным путям ее реализации. Обсуждение вопросов по практической реализации Национальных клинических рекомендаций по острому аппендициту, острому панкреатиту, острому гастродуоденальному язвенному кровотечению, прободной язве, острой кишечной непроходимости. Вопросам ангиологии и флебологии в практике общих хирургов. Планирование других тем для обсуждения на съезде ставилось в зависимость от интересов хирургов при подготовке и направлении тезисов научных исследований и докладов.

Прием тезисов научных исследований и докладов начат за 3 месяца до начала съезда и завершен за месяц до его открытия. В адрес редколлегии было направлено 500 тезисов, из которых к печати принят 451 тезис. Причинами для отказа в публикации авторам 49 тезисов стали: исполнение тезисов на английском языке 20,4%, неоднократная ошибочная отправка тезисов в предсъездовский период — 61,2%, несоблюдение правил оформления 16,3%, плагиат — 2,04%. Хирурги всех регионов ЦФО активно участвовали в научной программе съезда, представив 274 (60,8%) тезиса. Активное участие в реализации научной программы съезда приняли коллеги из 27 регионов России — 31,5% тезисов, и более 30 авторов из 9 зарубежных стран — 7,8% тезисов, включая Азербайджан, Германию, Испанию, Кыргызстан, Луганскую Народную республику, Республику Молдова, Таджикистан, Узбекистан, Украину, Японию.

По объявленной тематике съезда выполнено более 70% тезисов докладов. Почти в 30% тезисов содержались темы, близкие к основной теме — оказанию неотложной хирургической помощи, что потребовало расширения программы съезда на 3 отдельных сессионных заседаний. Заседания съезда проходили одновременно на 4 площадках, предоставленных администрацией Рязанского университета.

Пленарное заседание «Организация оказания неотложной хирургической помощи в ЦФО. Безопасность в хирургии» продолжалось 3 ч. Было заслушано 18 докладов. Обсуждены следующие вопросы: возможность предоставления круглосуточной лечебной и диагностической помощи хирургическим больным с острыми заболеваниями; пути повышения эффективности хирургической помощи на различных уровнях оказания неотложной помощи; обсуждены вопросы концепции развития хирургической помощи в регионах ЦФО; вопросы безопасности пациентов в хирургии; вопросы подготовки врачей хирургов. Докладчики обозначили причины ухудшения основных условий работы хирургов в последние годы. Во всех регионах ЦФО отмечено сокращение круглосуточного коечного фонда с 5% до 16%. В хирургических службах районов почти всех регионов неотложная хирургическая помощь организована по принципу «дежурств на дому». Постепенно снижается обеспеченность населения хирургами, особенно в маленьких городах; уменьшается количество больных, лечившихся в стационаре, причем в отличие от прошлых лет растет число больных, поступающих по экстренным показаниям. В последнее время более существенно проявились различия между динамично развивающимися хирургическими отделениями и отделениями, в которых современные технологии вообще не развиваются или операции выполняются по ограниченным показаниям одним хирургом. Часто это связано с плохим обеспечением хирургических служб расходными материалами. Постепенно развивается негативная ситуация, когда получение хирургической помощи жителями одного региона зависит от того, где они проживают. Там, где есть активно развивающаяся больница, внедряются новые хирургические технологии, жители получают высококачественную современную операцию при любой экстренной патологии и уходят домой здоровыми через 2—3 дня, а другие жители той же области вынуждены довольствоваться рутинными методиками хирургического лечения. Несомненно, что в указанных вопросах решающую роль играет главный врач и его заместитель по хирургии. Между тем сокращение хирургических коек на местах ассоциируется с сокращением хирургии как специализированного вида медицинской помощи. Постепенно выстраивается схема зависимости развития хирургической службы от сокращенных коек: сокращаются должности хирургов, ликвидируются должности заместителей по хирургии, ликвидируются или вообще не вводятся должности заведующих хирургическими отделениями или им уменьшается оплата труда, при отсутствии необходимого количества штатных коек. Прежде всего, это зависит от снижения организующей роли администрации больниц. Между тем сценарий развития хирургии в районах регионов мог бы развиваться иным путем, в основе которого лежит перевод предназначенных для сокращения круглосуточных коек в койки дневного стационара или в организацию стационаров кратковременного пребывания. Этими вопросами должны заняться главные хирурги регионов. Главным хирургам необходимо рассмотреть возможность организации не только дневных хирургических стационаров, но и организацию комплексной 3-уровневой системы оказания неотложной хирургической помощи и маршрутизацию больных хирургического профиля. Главные хирурги регионов должны стать гарантами успеха для всей хирургической службы регионов в обсуждении вопросов финансирования намечаемых программ по развитию хирургии со страховыми компаниями. Благодаря изучению работы хирургических служб в ЦФО разработаны критерии неэффективно функционирующих хирургических отделений: низкая хирургическая активность (0—28%), высокая летальность в экстренной хирургии (25—100%), организация дежурств на дому, отсутствие необходимых круглосуточных диагностических служб, отсутствие анестезиологии и реанимации в круглосуточном режиме, коечной мощностью отделений менее 30 коек. Разработанные хирургами России Национальные клинические рекомендации, в том числе по лечению острых абдоминальных заболеваний, конкретизируют задачи развития эффективных хирургических служб. Для развития неотложной хирургии необходимо иметь лечебно-диагностический минимум: круглосуточные штаты врачей хирургов, анестезиологов, реаниматологов, лабораторные службы, диагностические службы, имеющие аппараты для круглосуточных ультразвуковых исследований, для эзофагогастродуоденоскопии, для лапароскопии, для компьютерной томографии. Отсутствие такого лечебно-диагностического минимума для организации эффективной хирургической службы не означает ее ликвидацию. Такая ситуация является поводом для создания альтернативной хирургической службы с дневными стационарами и операционными на площадях бывших круглосуточных хирургических отделений. Вместе с тем на съезде высказаны мнения, что перевод круглосуточных коек в койки дневного стационара лишает население сельских и малых городских поселений плановой хирургии. Это мнение не доказано приводимыми аргументами. Прежде чем делать такой посыл хирургическому сообществу, представляется рациональным опубликовать сравнительные результаты изучения этих направлений. Программа развития хирургии на койках дневных стационаров сдерживается сложностями поездки на общественном транспорте больных из отдаленных сел. Ввиду ограниченности хирургической деятельности на 1-м уровне молодые специалисты-хирурги неохотно соглашаются на работу в этих больницах. Руководство муниципальных образований часто не в состоянии обеспечить материальную поддержку молодым специалистам.

Вопросы организации эффективной и современной хирургической службы в разных условиях проживания не могут быть решены одной программой для всех уровней. Программа должна учитывать многообразие мнений и требований, предъявляемых к современной хирургической службе. Именно поэтому в докладах, прозвучавших на съезде, авторы предлагали свое видение программы развития хирургической службы ЦФО. Некоторые регионы ЦФО уже работают по определенным концепциям развития хирургии.

Концепция развития хирургической службы должна включить в себя комплексный подход к решению многообразных проблем. К таким проблемам следует отнести: целесообразность страхового финансового содержания хирургических служб на разных уровнях оказания хирургической помощи; поиск путей подготовки кадров для хирургических служб разного уровня; вопросы целевой подготовки врача хирурга; организация безопасной для пациента хирургической помощи; организация 3-уровневой системы оказания хирургической помощи; организация межрайонных или окружных хирургических отделений или больниц; маршрутизация и организация эвакуации хирургических больных. Эти вопросы должны обсуждаться хирургическим сообществом с предварительным открытым обсуждением на сайте РОХ.

На Пленарном заседании были обсуждены вопросы безопасности пациентов и подготовки хирургов в системе высшего медицинского образования.

Безопасность пациентов ассоциируется с качеством оказания хирургической помощи. В современной системе организации хирургической помощи риск неблагоприятных исходов лечения высок и продолжает увеличиваться. Требования общества к качеству профессиональной хирургической подготовки и деятельности возрастают и требуют от хирургов адекватной реакции в виде повышенной ответственности. В рамках такого отношения к профессии должна формироваться концепция «Безопасности пациента в хирургии». В России пока не сформирован комплекс объективных критериев для формирования доказательной научной основы развития комплексных мер безопасной хирургии. В ближайшие годы предстоит большая работа по разработке концепции безопасности в хирургии.

Подготовка хирургов ведется широко, но больше теоретически. В большинстве медицинских вузов имеются хирургические кружки, где студенты развивают свои мануальные навыки на различных макетах и муляжах. Однако в практической работе молодые хирурги должны иметь опыт работы на «живых» тканях. Преодолеть дистанцию между тренажером и реальной клинической ситуацией позволяет использование крупных лабораторных животных в учебных операционных. Коллеги из Рязанского медицинского университета разработали и широко используют практическое обучение студентов лапароскопической и «открытой» хирургии в учебной операционной Wet-lab на лабораторных животных. Уникальность предлагаемого решения в том, что студенты после 4-го курса проходят предварительный отбор, затем специальную клиническую хирургическую подготовку, после чего способны оперировать самостоятельно. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность такого подхода и могут широко применяться при подготовке студентов и молодых хирургов.

Совещание главных хирургов Центрального федерального округа, ставшее важным событием съезда, прошло в первый день, после Пленарного заседания под руководством Главного хирурга России.

Выступление главного хирурга ЦФО и главных хирургов регионов по поводу развития неотложной хирургии позволило сравнить и сформулировать итоги работы хирургической службы ЦФО в период с 2011 по 2016 г. За предыдущий 5-летний период для развития неотложной хирургии в ЦФО не внесено каких-либо существенных организационных изменений, давших положительные результаты. Следует отметить, что в последние 2 года неотложной хирургической помощи стало уделяться большее внимание. Изменились подходы к маршрутизации и своевременной эвакуации тяжелых больных в наиболее квалифицированные медицинские организации, имеющие высокий ресурс лечебно-диагностического обеспечения. Существенных положительных результатов таких изменения к 2017 г. на съезде пока не прозвучало. Обращает на себя внимание два ключевых показателя — это увеличение в 2016 г., в сравнении с 2011 г., количества экстренно поступающих больных на 48% и низкий уровень доступности круглосуточной неотложной хирургической помощи (до 30%). В большинстве регионов сокращенные стационарные койки не получили замены койками дневных стационаров в поликлиниках.

К положительным достижениям, обратившим на себя внимание на фоне сокращения коек, следует отнести наиболее значимые. В Дмитровской городской больнице Московской области организована и активно развивается многофункциональная хирургическая служба высокого уровня, способная решать многие проблемы больных на уровне областных медицинских организаций. В Костромской области, в условиях неравномерного распределения населения по районам, на фоне нарастающего дефицита хирургов организованы межрайонные хирургические центры в окружных больницах, позволяющие равномерно обеспечить население неотложной квалифицированной хирургической помощью. В Липецкой области, с компактным проживанием населения, в каждой районной больнице эндоскопическая служба организована так, что каждый врач-эндоскопист способен остановить желудочно-кишечное кровотечение различного генеза, при достаточном уровне обеспеченности оборудованием. Такие примеры есть почти в каждом регионе ЦФО, однако они работают изолированно, широко не популяризируются и на конечные показатели работы хирургических служб других регионов мало влияют.

Проблемы регионального уровня есть везде и о них говорилось на совещании главных хирургов ЦФО. Проблему организации круглосуточной хирургической помощи главные врачи, особенно небольших больниц в небольших поселениях, видят в небольших ее объемах. В результате при небольших объемах хирургической помощи в больницу за сутки поступает 1—2 больных, а порой никто не поступает, но содержать и финансировать круглосуточную дежурную хирургическую службу главным врачам приходится соответственно штатному расписанию, т. е. 4,75 штатные ставки только для экстренного врача хирурга. С этой проблемой тесно связана проблема высокой летальности при небольших объемах оказания неотложной хирургической помощи. Случается так, что 1 больной с острым заболеванием или травмой, поступивший в экстренном порядке, умирает, что ведет к 100% летальности. Выступившие главные хирурги Ивановской, Тульской и Рязанской областей в оценке работы региональных Фондов ОМС отметили дисбаланс в межтерриториальных расчетах с ФОМС, несбалансированный тариф ОМС при оплате амбулаторных операций, заниженный тариф при оплате стационарзамещающих технологий. Возникло мнение, что все это оказывает влияние на отток кадров. Главными хирургами констатирован факт, что без изменения системы оплаты труда специалистов медицинских организаций в ближайшем будущем трудно будет привлечь кадры для работы на первом и втором уровнях оказания хирургической помощи. Главные хирурги обратили внимание на необходимость официального утверждения Национальных клинических организаций (НКР) Министерством здравоохранения России для признания их в работе с Территориальными фондами ОМС. В Тульской области замечена неравномерность развития хирургических отделений в частности, и в ЦФО в целом, что приводит к неравномерности качества оказываемой хирургической помощи населению в разных регионах.

Предложения. Рассмотреть возможность обращения Президиума Профильной комиссии по хирургии и Главного внештатного специалиста-хирурга МЗ РФ к губернаторам регионов ЦФО с просьбой включения в региональные бюджеты расходов по оплате целевой ординатуры в регионах; рассмотреть проект обращения в ФФОМС с предложением об увеличении тарифов. Однако высказано обоснованное мнение, что эти вопросы, в том числе и финансовые, с успехом могут решаться на местах «без внешнего подталкивания», где лучше знакома кадровая и финансовая ситуация.

Секционные заседания по НКР проходили по темам: острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, механическая желтуха, герниология, язвенные гастродуоденальные кровотечения, прободная язва, кровотечения портального генеза, острый панкреатит, панкреатология в практике общего хирурга, перитонит, хирургия артерий и флебология. Сбор тезисов перед съездом позволил сформировать программу отдельных секционных заседаний в соответствии с основными направлениями, изложенными в Национальных клинических рекомендациях. В основном были затронуты вопросы, касающиеся лечебной тактики. В вопросе лечения названных выше острых заболеваний органов брюшной полости утвержденные Российские НКР заняли паритетную позицию. Равное право предоставлено новым миниинвазивным эндоскопическим технологиям и современным комбинированным и открытым технологиям, открытым и закрытым методам лечения острых заболеваний брюшной полости. Тезисы, поступившие на 1-й съезд хирургов ЦФО, отличались от предыдущих тем, что отражали основные концептуальные направления Национальных клинических рекомендаций. Именно поэтому у авторов получились интересные и познавательные доклады. Коллеги, прибывшие на съезд, смогли услышать мнения авторов докладов, в которых рассматривали и начальные этапы внедрения, и отдаленные результаты применения основных положений НКР. Готовых предложений по изменению действующих НКР пока не поступило, но их открытое, очное обсуждение стало стимулом для появления новых мнений и решений. Отрицательным моментом, связанным с секционными докладами, является отсутствие некоторых докладчиков на съезде. Эта проблема всех многопрограммных съездов. Оргкомитетам будущих съездов необходимо учесть возможность развития таких ситуаций и разработать комплекс предупреждающих мероприятий для ухода авторов тезисов от запланированных им докладов.

Симпозиум по геморрою прошел в новом формате вместе с секцией неотложной колопроктологии. В ходе заседания лекции и доклады чередовались с большим количеством тематических операций. Интерес большого количества слушателей сопровождался большим количеством вопросов и обсуждением. Симпозиум завершился поздним вечером последнего, 3-го дня съезда.

XIII Российско-Японский треннинг-курс «Современные прннципы лапароскопической хирургии» был переведен с площадок Российского Научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова в рамках существующего кластера с Рязанским ГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Совместный курс вызвал большой интерес и маститых профессионалов, и молодых хирургов, ординаторов, аспирантов. Курс проходил в течение 2 рабочих дней съезда. В первый день были рассмотрены вопросы лапароскопических операций при раке желудка, изучена анатомия лимфатической системы желудка, технология резекции желудка и лимфодиссекции. Второй день прошел в операционной. Все записавшиеся на курс врачи выполнили несколько операций на желудке: парциальная резекция желудка, субтотальная резекция желудка, гастрэктомия с удалением лимфатических узлов. Курсанты не только приобрели опыт выполнения лапароскопических операций на желудке, но в общении с японскими коллегами усвоили необходимость скрупулезного «японского» подхода к выполнению сложных лапароскопических операций на желудке.

Непрерывная видеосессия из операционных ведущих больниц Рязани была организована на высоком уровне и зависела от тематик съезда и пожеланий коллег, присутствующих на съезде.

Проф. В.П. Сажин, проф. В.А. Юдин,

проф. С.В. Тарасенко , проф. Д.А. Хубезов

Заслушав и обсудив доклад Главного внештатного специалиста-хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации в ЦФО на Пленарном заседании «Первого съезда хирургов Центрального федерального округа» и на Совещании Президиума Профильной комиссии по хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации 27.09.17 утверждаем отчет о проведении съезда и предложения, разработанные по окончании съезда:

1. Признать «Первый съезд хирургов Центрального федерального округа» легитимным, так как более 64% присутствующих представляют 17 регионов ЦФО и Москву.

2. Главным хирургам регионов России в течение 4 мес после «Первого съезда хирургов Центрального федерального округа» изучить причины организации хирургической помощи в подведомственных учреждениях по принципу «дежурство на дому», сравнить с аналогичной ситуацией в 2011, 2012 гг. и представить их в Президиум Профильной комиссии по хирургии МЗ РФ для принятия решения.

3. Главным хирургам регионов и округов России в течение 3 мес после «Первого съезда хирургов Центрального федерального округа» выделить наиболее актуальные проблемы в организации оказания неотложной хирургической помощи населению в подведомственных территориях и представить их на обсуждение в 2018 г. на итоговом совещании Президиума Профильной комиссии по хирургии МЗ РФ для изучения и организации подготовки «Концепции развития хирургической помощи в регионах России».

4. Главным хирургам регионов России активизировать внедрение Национальных клинических рекомендаций в работу хирургических служб России, с подготовкой отдельных вопросов для обсуждения, дополнения или изменения НКР в период проведения Национальных конгрессов.

5. Главным хирургам России до создания «Концепции развития хирургической помощи в регионах России» продолжить мониторирование «хирургических ситуаций» в подведомственных хирургических службах, по форме отчета, действующего в ЦФО.

Президент Российского общества хирургов, акад. РАН И.И. Затевахин,

Главный внештатный специалист-хирург Минздрава России, акад. РАН А.Ш. Ревишвили,

Ректор ФГБОУ ВПО РязГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, проф. Р.Е. Калинин,

Главный внештатный специалист-хирург Минздрава России в Центральном федеральном округе В.П. Сажин