Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сойнов И.А.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Пермь, Россия, Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана, Баку, Азербайджан

Журавлева И.Ю.

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово

Кулябин Ю.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Ничай Н.Р.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Афанасьев А.В.

ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ

Алешкевич Н.П.

ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Новосибирск, Россия

Богачев-Прокофьев А.В.

ФГБУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России

Караськов А.М.

ФГБУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России

Клапансодержащие кондуиты в детской кардиохирургии

Авторы:

Сойнов И.А., Журавлева И.Ю., Кулябин Ю.Ю., Ничай Н.Р., Афанасьев А.В., Алешкевич Н.П., Богачев-Прокофьев А.В., Караськов А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1): 75‑81

Просмотров: 2425

Загрузок: 47

Как цитировать:

Сойнов И.А., Журавлева И.Ю., Кулябин Ю.Ю., Ничай Н.Р., Афанасьев А.В., Алешкевич Н.П., Богачев-Прокофьев А.В., Караськов А.М. Клапансодержащие кондуиты в детской кардиохирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1):75‑81.
Soynov IA, Zhuravleva IIu, Kulyabin YuYu, Nichay NR, Afanas'ev AV, Aleshkevich NP, Bogachev-Prokof'ev AV, Karas'kov AM. Valved conduits in pediatric cardiac surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(1):75‑81. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018175-81

?>

Введение

Формирование пути оттока из правого желудочка в легочную артерию путем хирургической имплантации клапансодержащего кондуита позволяет успешно корригировать такие сложные врожденные пороки сердца, как тетрада Фалло, атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки, общий артериальный ствол, транспозиции магистральных сосудов с дефектом межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, а также различные формы двойного отхождения магистральных сосудов от правого желудочка [1—9]. Кроме того, клапанные кондуиты используются при анатомической замене легочного аутотрансплантанта (процедура Росса) [10, 11].

В течение последних десятилетий использовались различные типы синтетических и биологических кондуитов с удовлетворительными ранними гемодинамическими результатами, но, в большинстве случаев — неудовлетворительными отдаленными результатами [12].

Вопрос выбора оптимального кондуита для реконструкции выводного тракта правого желудочка по-прежнему остается открытым [13]. Среди многообразия имеющихся в наличии кондуитов нет ни одного, отвечающего параметрам идеального протеза. В результате агрессивного воздействия со стороны окружающих тканей и/или дегенеративных процессов кондуит со временем теряет свои исходные свойства, и его функция нарушается [14].

Эволюция проблемы

Развитие кардиохирургических операций с использованием кондуитов началось в 1964 г., когда G. Rastelli и его коллеги имплантировали бесклапанный перикардиальный кондуит в качестве первой операции формирования пути оттока из правого желудочка в легочную артерию у ребенка с атрезией легочной артерии [7]. Клапанные кондуиты впервые были использованы D. Ross [8], а вскоре и G. Rastelli использовал клапанный кондуит для анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии [9]. В 1973 г. G. Merin и соавт. впервые использовали криоконсервированные аллографты, но было обнаружено, что они быстро кальцифицируют и дегенерируют, что приводит к тяжелому стенозу кондуита [10]. Таким образом, первоначальными проблемами были стенозы аллографтов и сложности, связанные с созданием банка человеческих органов [3].

Хорошие отдаленные результаты показывали свежие аортальные аллографты, обработанные антибиотиками, однако из-за ограниченного срока хранения они не стали конкурентноспособным продуктом на рынке [3, 15, 16].

С целью решения проблемы широкой клинической доступности были созданы кондуиты, трубчатая часть которых состояла из синтетического материала — Dacron’а, в то время как клапанная — из свиного аортального клапана, обработанного глутаральдегидом (Hancock кондуит). Несмотря на субоптимальные характеристики данных графтов, диапазон размеров этих кондуитов от 12 до 26 мм и невысокая цена сделали их достаточно популярными в детской кардиохирургии [11].

По мере совершенствования процессов криоконсервации, в середине 80-х годов довольно широко использовали криоконсервированные аллографты, имевшие, по сравнению с дакроновыми кондуитами, существенные технические преимущества в отношении удобства имплантации [1—3, 6]. Однако ограниченный размерный ряд аллографтов (отсутствие малых диаметров) стимулировал поиск более доступной альтернативы дакроновому кондуиту. В 1992 г. было предложено использовать корень свиной аорты — ксенокондуит Freestyle [6, 16], а в 1999 г. — бычий ксеновенозный кондуит Contegra. Последний приобрел значительную популярность и по сей день используется в большинстве хирургических центров [6, 17]. Кроме того, были разработаны еще несколько ксенокондуитов, не применявшихся в столь же широких масштабах: LabCor, TissueMed, Bio-Cor и Shelhigh [18—21].

Идеальные характеристики кондуита

Характеристики идеального кондуита для детской кардиохирургии должны включать [1, 3, 6]:

1. Наличие различных размеров.

2. Хорошие манипуляционные свойства.

3. Долгосрочную функцию клапана и кондуита.

4. Потенциал роста кондуита по мере роста ребенка.

5. Высокая резистентность к контаминации.

6. Отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии.

7. Доступная цена.

Данные критерии не являются обязательными для каждого клинического случая и должны рассматриваться индивидуально [1]. Так, например, взрослый пациент не нуждается в ростовом потенциале кондуита, в то время как для ребенка это крайне необходимо. Однако первые три пункта обязательны для всех кондуитов: 1) широкий спектр размеров — для имплантации как новорожденному ребенку, так и взрослому пациенту; 2) хорошие манипуляционные характеристики включают биомеханические свойства имплантата, близкие к свойствам легочной артерии, что позволяет выполнять геометрически адекватную коррекцию, а также низкую хирургическую порозность — для достижения хирургом хорошего гемостатического эффекта; 3) кондуит должен обладать долгосрочной функциональностью, что позволило бы избежать частых повторных операций.

Риск дисфункции кондуита

Основные факторы риска дисфункции [3, 6, 12—14, 21, 22]:

1. Несоответствие размера кондуита и массы тела пациента (из-за отсутствия увеличения размеров кондуита по мере роста ребенка).

2. Уменьшение внутреннего диаметра кондуита вследствие продольного растяжения или перегиба кондуита, разрастания псевдоинтимы или кальцификации.

3. Возраст на момент операции. Риск дисфункции кондуита значительно повышается при имплантации его новорожденному ребенку или младенцу, так как прогрессивный рост ребенка приводит к очень быстрому несоответствию площади поверхности тела и диаметра кондуита, а также к быстрым дегенеративным изменениям биоматериалов из-за повышенных обменных процессов.

4. Положение кондуита. В большинстве исследований доказано, что при переднем (гетеротопическом) расположении кондуита риск его дисфункции выше вследствие сдавления грудиной, в то время как ортотопическое положение (при процедуре Ross) связано с более низкой частотой реопераций.

5. Иммунные реакции. В некоторых исследованиях было отмечено повышение клеточного и гуморального иммунного ответа после имплантации криосохраненного аллографта и ксенокондуита Contegra. Кроме того, было доказано, что совместимые по ABO и HLA аллогенные трансплантаты более долговечны, чем несовместимые. Хотя в настоящее время нет однозначных данных о влиянии иммунного ответа на развитие стеноза кондуита, однако ведутся клинические исследования в данном направлении.

6. Гемодинамический стресс. Стеноз ветвей легочной артерии или легочная гипертензия могут влиять на стенку и клапан кондуита. Нагрузка, создаваемая высоким давлением, приводит к более быстрой дисфункции кондуита вследствие дегенерации, кальцификации или тромботических осложнений.

7. Тип кондуита (клапанные или бесклапанные кондуиты; ксенокондуиты, аллографты, синтетические протезы и биорезорбируемые тканеинженерные конструкции).

В настоящее время нет стандартизированных показаний для замены кондуита. В некоторых кардиохирургических центрах принято выполнять замену кондуита при субсистемном давлении в правом желудочке (80% от системного) или систолическом градиенте более 65—70 мм рт.ст. (по данным допплер-Эхо). Аргументом в пользу такого подхода является возможность максимально отсрочить повторное вмешательство. Другие центры выполняют реоперацию при градиенте давления 40—50 мм рт.ст., оправдывая раннее вмешательство высоким риском развития дисфункции правого желудочка при дальнейшем повышении градиента давления [12, 13]. Однако отдаленные результаты поздней и ранней замены кондуита сопоставимы. Кроме того, в настоящее время транскатетерные вмешательства такие, как баллонная дилатация или имплантация стента, могут продлить срок службы кондуита и снизить риск реоперации [22].

Типы кондуитов

Дакроновые кондуиты с ксеногенными биологическими клапанами впервые начали использовать с 60-х годов прошлого столетия [23—25]. Основное преимущество кондуитов данного типа — широкий размерный ряд, что сделало их использование очень привлекательным в практике. Однако отдаленные результаты применения дакроновых кондуитов были неудовлетворительными по двум основным причинам [23—26]:

1. Гиперплазия псевдоинтимы, вызывающая обструкцию кондуита;

2. Кальцинирование ксеногенного биологического клапана, обработанного глутаровым альдегидом, особенно у маленьких детей.

Комбинация этих факторов приводила к стенозам кондуита, что существенно увеличивало частоту реопераций даже у детей, которым имплантировали кондуит большого диаметра. Однако обструкция кондуита формировалась медленно, что позволяло своевременно планировать его замену с минимальным риском операции.

В последнее время появились сообщения о приемлемых отдаленных результатах использования дакронового кондуита Hancock (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) [13, 21, 27]. E. Belli и соавт. приводят данные об отсутствии реопераций при использовании кондуита Hancock: 98% в течение 1 года и 81% в течение 5 лет [27]. Основной причиной развития стенозов кондуита авторы называют разрастание псевдоинтимы. K. Vitanova и соавт. [21] при сравнительной оценке кондуитов Hancock, Contegra и аллографтов выявили, что отсутствие стенозов через 5 лет составляет 69,1±7,9% для Hancock; 75,1±9,1% для Contegra и 85,4±5,6% для аллографтов. Недостаточность клапана кондуита составила 91,7±4% для аллографтов, 74,6±9,1% для Contegra, и 86,9±7,4% для Hancock в течение 5 лет. Единственным фактором риска дисфункции кондуита авторы называют гетеротопическую позицию графта. В заключение авторы отмечают, что сроки репротезирования кондуитов Contegra, Hancock и аллографтов сопоставимы. Несмотря на оптимистичные показатели в отдаленном послеоперационном периоде, в раннем периоде кондуиты Hancock тромбируются чаще, чем аллографт или Contegra, вследствие особенностей дакроновой стенки, поэтому таким пациентам антикоагулянтная терапия должна подбираться более тщательно.

Аортальные и легочные аллографты

После первой имплантации аортального аллографта в легочную позицию, выполненной D. Ross, были отработаны методы забора и консервации графтов: забор проводили в течение 24—48 ч после смерти донора, обрабатывали в течение нескольких дней раствором антибиотика, а затем хранили в течение 4 нед при температуре 4 °C либо в сбалансированном солевом растворе, либо в специальной среде для тканевой культуры [8].

В последующем появились сообщения о другом способе обработки — путем стерилизации мощным гамма-облучением и лиофилизации [28, 29]. Комбинация двух этих воздействий приводила к гибели клеток и серьезному повреждению коллагена аллотрансплантанта, что в свою очередь обусловливало ранние стенозы кондуитов. В результате данную комбинацию перестали использовать, и лишь немногие клиники в Европе продолжали использовать каждый метод по отдельности [28, 29].

В клинических исследованиях было доказано, что аллографты, хранящиеся при температуре 4 °C, теряют клеточную жизнеспособность и целостность тканей по мере хранения. Короткие сроки хранения усугубили и без того сложную проблему создания достаточного банка донорских аллографтов, в особенности — маленьких размеров для детей раннего возраста.

Основной прогресс в области использования аллотрансплантатов был связан с внедрением технологии криоконсервации, особенно при контролируемом замораживании до температуры жидкого азота (–196 °C). Этот метод детерминировал широкомасштабное внедрение аллографтов в клиническую практику, несмотря на многие вопросы, связанные с жизнеспособностью донорских клеток [30—32].

Отдаленные результаты использования криосохраненных аллографтов, представленные во многих исследованиях, до сих пор являются «золотым стандартом» при сравнении с любыми другими типами кондуитов, внедряемых в клиническую практику [3, 33, 34].

Тем не менее при использовании аллографтов остается ряд дискутабельных вопросов:

1. Выбор между аортальным и легочным гомографтом.

Особенностью легочных гомографов является более тонкая и эластичная стенка, поэтому у детей с легочной гипертензией легочные гомографты более подвержены дилатации [30, 31].

2. Использование аллографтов у новорожденных и младенцев.

Быстрый рост ребенка и ускоренный метаболизм кальция (по сравнению со взрослым организмом) приводят к деформации имплантированного аллографта и тяжелому кальцинозу, что требует ранней замены кондуита [13, 35—37].

3. Иммунная реакция.

В крови большинства детей, которым имплантировали аллографт, были обнаружены антитела против лейкоцитарного антигена, специфичного к трансплантированной ткани. Т. Konuma и соавт., изучая иммунную реакцию на ткань аллографта, выявили взаимосвязь между увеличением антител в крови и кальцинозом имплантата [39].

4. Доступность и цена аллографтов.

Доступность аллографтов, в особенности — аллографтов небольших размеров, во всем мире лимитирована проблемами банка донорских органов. Проблема получения аллокондуитов для педиатрической хирургии может быть частично решена путем бикуспидализации взрослых аллографтов, однако данное решение не является оптимальным [38]; при этом цена такого решения остается высокой по сравнению с любым другим типом кондуита.

Ксенокондуит Contegra

Ксенокондуит из яремной вены крупного рогатого скота Contegra был разработан в 1999 г. компанией «VenPro Corp» как альтернатива легочным аллографтам, а в 2001 г. права на продукт приобретены компанией «Medtronic Inc» [13].

За последнее десятилетие ксенокондуит Contegra широко применяется многими хирургами во всем мире, благодаря наличию спектра размеров от 12 до 22 мм, относительно низкой стоимости, а также низкой частоте кальцификации [13, 38, 40—42].

Признанными преимуществами Contegra («Medtronic Inc.», Minneapolis, MN) являются:

1. Анатомическая непрерывность между стенкой ксенокондуита и клапаном яремной вены, которая обеспечивает оптимальную гемодинамику.

2. Широкий спектр размеров кондуита — от 12 до 22 мм в диаметре, что представляет собой хорошую альтернативу детским аллографтам.

3. Протяженная длина приточной и выводной трубчатых частей кондуита. Это облегчает позиционирование и формирование анастомозов без лишнего натяжения.

В большинстве опубликованных исследований авторы сообщают о хороших в целом клинических результатах [40—42]. В некоторых работах, однако, отмечена довольно высокая частота осложнений, наиболее частыми среди которых являются дистальные стенозы кондуита, обусловливающие также дилатацию проксимальной части ксеноимплантата с развитием аневризм или псевдоаневризм [13, 14, 38, 40—48].

Потенциальными причинами стеноза дистального анастомоза кондуита могут явиться:

1) Наличие гипоплазии и/или дистального стеноза ветвей легочной артерии.

2) Несоответствие размера кондуита и легочных артерий.

3) Погрешности хирургической техники.

4) Локальная иммунологическая/воспалительная реакция.

5) Тромбоз.

6) Сочетание двух или более факторов, указанных выше [49].

Влияние хирургической техники изучалось с использованием Computational Fluid Dynamics, сравнивающего два типа дистального анастомоза: анастомоз конец в конец и косой расширенный анастомоз с заходом на переднюю стенку левой легочной артерии дистальным концом кондуита. Исследование показало, что большая площадь диаметра косого расширенного анастомоза по сравнению с анастомозом конец в конец приводит к более однородному распределению скорости кровотока, давлению и сдвиговому напряжению на дистальный анастомоз [49]. Данные результаты показали, что косой расширенный анастомоз может снизить частоту дистального стеноза, особенно для небольших кондуитов.

Для профилактики иммунной воспалительной реакции N. Prior и коллеги предложили тщательно — 3-кратно по 5 минут — промывать перед имплантацией ксенокондуит Contegra солевыми растворами, для удаления из ксеноткани глутаральдегида [42]. Используя этот протокол, авторы отметили, что частота стеноза дистальной части кондуита стала значительно реже, даже у пациентов с малым диаметром кондуита [42].

В ряде исследований было показано, что ранняя кальцификация кондуитов Contegra связана с гемодинамическими нарушениями (стеноз или перегиб кондуита) [37, 38, 42]. Кроме того, в данных исследованиях отмечено, что отмывание кондуита от глутаральдегида перед имплантацией, а также профилактическая антиагрегантная терапия (аспирин 5 мг/кг/день) в течение 1 года уменьшают риск кальциноза имплантата в отдаленном послеоперационном периоде.

Ксенокондуит Freestyle

Ксенокондуит Freestyle — это свиной корень аорты, консервированный глутаровым альдегидом при низком давлении и обработанный амино-олеиновой кислотой с целью предотвращения кальцификации ксеноматериала [53].

Впервые такой кондуит был имплантирован человеку в 1992 г., а в 1997 г. права на продукт приобрела компания «Medtronic Inc.», (Minneapolis, MN), которая запустила массовое производство данного продукта [54]. В настоящее время ксенокондуит Freestyle используется во многих центрах, чаще всего — для протезирования клапана аорты [55, 56]. К преимуществам его относится вариабельный размерный ряд — от 19 до 29 мм в диаметре, а также относительно низкая цена по сравнению с аллографтами [53].

Основными недостатками ксенокондуита Freestyle при использовании в педиатрической кардиохирургии являются крайне низкий показатель отсутствия повторных вмешательств (61—69% к 2016 г.), отсутствие малых диаметров кондуита (менее 19 мм) для новорожденных детей и младенцев, недостаточная длина трубчатой части, поэтому у большинства детей имплантат удлиняют с помощью заплат из ксеноперикарда, кондуитов из политетрафторэтилена или дакрона [12, 17, 54—56].

Регургитация на уровне клапана ксенокондуита — еще один важный недостаток Freestyle. Показатели отсутствия регургитации в течение 5 лет составляют 96,9%, а в течение 9 лет — 82,5%. Основными причинами регургитации D. Bach и коллеги называют кальциноз клапана, разрыв створок и дилатацию кондуита [57].

К более редким осложнениям при использовании ксенокондуита Freestyle относится образование аневризм и псевдоаневризм. По данным B. Englum и соавт., чаще всего они протекают бессимптомно и являются находкой при диагностическом исследовании, однако некоторые пациенты испытывают симптомы сердечной недостаточности вследствие сдавления правого желудочка или аорто-легочной фистулы; описаны и летальные случаи вследствие тромбоэмболии легочной артерии [54]. Основными причинами образования аневризм или псевдоаневризм авторы называют иммунологические реакции, а также неблагоприятные гемодинамические условия, так как данные осложнения наиболее часто развиваются у реципиентов кондуитов Freestyle небольших диаметров (19—21 мм).

Первые ксеноперикардиальные кондуиты были созданы в конце 60-х годов прошлого века [58]. Привлекательность ксеноперикардиальных кондуитов состоит в их естественной биологической структуре (коллаген, эластин), низкой тромбогенности, высоких эластических свойствах, близких к характеристикам естественных тканей, а также невысокой цене [3, 12, 58].

Разработки, направленные на создание ксеноперикардиальных кондуитов, вели многие компании. Результатом стал ряд продуктов: Shelhigh (бычий перикардиальный кондуит со свиным легочным клапаном), Bio-Core, LabCore и TissueMed (бычьи перикардиальные кондуиты со свиным аортальным клапаном). Несмотря на широкое применение данных кондуитов во взрослой кардиохирургии, в хирургии врожденных пороков результаты их применения оценены как субоптимальные, они не получили широкого признания и не считаются хорошей альтернативой аллографам [3].

Децеллюляризированные аллографты

Децеллюляризированные аллографты — это наиболее новые биологические кондуиты, из ткани которых удалены донорские клеточные элементы для снижения антигенности. В процессе децеллюляризации удаляют все клеточные элементы, стремясь к сохранению внеклеточного матрикса — коллагена и эластина, обеспечивающих основные биомеханические свойства графта. Считается, что удаление клеточного материала уменьшает иммунологическую реакцию на трансплантат, а оставшийся функциональный матрикс (коллаген и эластин) подвергается аутогенному ремоделированию. Предполагается, что миграция клеток реципиента в функциональную матрицу аллографта в конечном итоге сделает трансплантат не отличимым от других эндогенных тканей [50—52].

Однако в настоящее время клинические исследования, посвященные децеллюляризированным аллографтам, не имеют доказательной базы, так как ограничены небольшим количеством пациентов и относительно небольшими сроками наблюдения. Для того, чтобы рассматривать этот тип графта как надежную альтернативу традиционным биологическим кондуитам, необходимы более длительные сроки наблюдения.

Тканевая инженерия начала развиваться с середины 80-х годов, когда С. Vacanti и R. Langer изучали новую технологию «human ear on the mouse back» [59]. После получения результатов этого исследования С. Vacanti и коллеги [60] начали изучать потенциальные подходы к тканевой инженерии клапанов сердца. В этот же период R. Nerem [61] инициировал исследование для создания биодеградируемых протезов кровеносных сосудов. Целью данных исследований было создание уникальных имплантируемых устройств, обладающих регенеративными способностями, ремоделированием и потенциалом роста, что позволило бы заменить существующие протезные кондуиты.

Впервые разработкой биодеградируемых кондуитов начали заниматься T. Shinoka и соавт. в 2001 г. [62, 63]. В эксперименте на животных авторы доказали возможность использования биоразлагаемых каркасов, заселенных аутологичными клетками. Эти конструкции обладали потенциалом роста и необходимой биосовместимостью. Ключевыми преимуществами таких имплантатов является то, что они деградируют in vivo, тем самым избегая длительного присутствия инородных материалов, а заселенные клетки размножаются и дифференцируются, чтобы создать новую ткань.

Под руководством T. Shinoka программа клинического внедрения тканеинженерных правосторонних кондуитов была запущена в Nationwide Children’s Hospital (Columbus, OH) в США в 2011 г. Исследования, проведенные за это десятилетие в рамках программы по тканевой инженерии, возглавляемой T. Shinoka и C. Breuer, позволили установить ряд закономерностей, определяющих современные тенденции в развитии тканевой инженерии элементов сердечно-сосудистой системы. С одной стороны, было доказано, что имплантированные полимерные матрицы действительно замещаются живой, самообновляющейся тканью и соответственно имеют потенциал роста, что крайне важно для педиатрической кардиохирургии [63]. С другой стороны, выяснилось, что клетки, которыми перед имплантацией заселяют матрицу in vitro, покидают ее в течение первых дней после пребывания в организме, и основное клеточное наполнение идет за счет клеток, проникающих в матрицу из кровотока. Важную роль при этом имеют воспалительный процесс и сопровождающий его специфический сигналинг [64].

В настоящее время существуют лишь два биодеградируемых тканеинженерных кондуита, апробированных в клинической практике. Один из них — бесклапанный кавапульмональный кондуит для реконструкции путей оттока из правого желудочка. Он создан компанией «Xeltis» (Швейцария—Дания) в тесном содружестве с университетами Цюриха и Эйндховена. В основе технологии лежит биорезорбируемая матрица, функционализированная RGD-пептидом, что приводит к усилению эндотелизации скаффолда in situ. С 2013 г. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева 5 детям с гемодинамическим единственным желудочком сердца было выполнено формирование полного экстракардиального кавапульмонального анастомоза (процедура Фонтена) с использованием кондуита Xeltis [65]. Л.А. Бокерия и коллеги отмечают отличную функцию кондуита у всех пациентов через 12 мес [65]. Несмотря на эти оптимистичные данные, T. Shinoka в своем сообщении высказал обеспокоенность медленной резорбцией Xeltis: в эксперименте на животных элементы полимерных материалов сохранялись в течение 53 мес [66]. Медленная абсорбция материала может приводить к ранней кальцификации и стенозу кондуита за счет разрастания неонинтимы [66].

Однако нельзя назвать оптимальными и «tissue-engineered vascular graft» (TEVG) (быстро абсорбируемая матрица с заселенными клетками костного мозга), разработанный самим T. Shinoka и соавт. в конце 1990-х годов [67]. TEVG был имплантирован 25 пациентам как экстракардиальный кондуит для процедуры Фонтена. По данным N. Hibino и соавт., 40% пациентов имели стенозы кондуита, потребовавшие баллонной ангиопластики в течение 10-летнего периода наблюдения [68]. Y. Lee и T. Fukunishi считают, что более высокая концентрация клеток костного мозга, заселенных на матрицу, может резко сократить частоту стенозов, как это показано на животной модели [69, 70]. В настоящее время T. Shinoka и коллеги готовятся к имплантации человеку TEVG второго поколения.

Заключение

Значительная часть врожденных пороков сердца сопровождается аномалиями выходного отдела правого желудочка, поэтому разработка оптимального клапансодержащего кондуита для коррекции этих пороков является первостепенной задачей. В настоящее время большинство проблем связано с отсутствием кондуитов малого диаметра для неонатальной хирургии, необходимостью частых замен кондуитов, связанных с разрастанием псевдоинтимы, кальцинозом и перегибом, а также отсутствием потенциала роста у большинства кондуитов.

Большое внимание в последнее время уделяется клиническим исследованиям, посвященным децеллюляризированным аллографтам, где краткосрочные результаты являются многообещающими. С другой стороны, отсутствие потенциала роста (особенно для детей раннего возраста) ставит его на одну ступень с другими кондуитами.

В этой связи наибольший клинический потенциал имеют биорезорбируемые тканеинженерные конструкции. Полимерные биорезорбируемые материалы с клеточным наполнением и без него были успешно протестированы для создания аутологичной ткани кондуита как in vitro, так и in vivo. Однако, несмотря на явный прогресс, достигнутый на пути создания тканеинженерных кондуитов, их широкое внедрение в хирургическую практику ожидается не ранее, чем через 10 лет [71]. Для успешного решения всех проблем и создания этой комплексной многодисциплинарной технологии требуются интенсификация исследований и согласованное участие в них специалистов из различных областей биомедицинской науки.

Исследование выполнено при поддержке гранта РНФ № 17−75−30009.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: i_soynov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail