Перфоративный холецистит. Классификация и атипичные клинические формы

Перфорация желчного пузыря представляет собой одну из наиболее проблемных нозологических форм в желчной хирургии, что обусловлено малым количеством материала, который хирурги имеют в своем распоряжении, разнообразием его клинических проявлений и высоким показателем общей летальности, достигающей, по данным некоторых авторов, 40—70% [1—3].

За 20-летний период в клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета было выполнено 10 215 холецистэктомий у пациентов с различными формами воспаления желчного пузыря. При этом по поводу перфоративного холецистита оперированы 2,8% (n=292) больных, среди них 84 мужчины и 208 женщин. Возраст пациентов варьировал от 26 до 97 лет, в среднем составив 65,8±12,6 года.

Классификационные аспекты и клинические варианты течения перфоративного холецистита. В медицинской литературе первое упоминание о перфоративном холецистите было в 1845 г. хирургом из Эдинбурга James Duncan [4]. Общепринятая в мировой хирургии классификация перфораций желчного пузыря была предложена O. Niemeier в 1934 г. [5]. Согласно первоисточнику, целесообразно выделять три типа перфоративного холецистита: I тип — хроническая перфорация, II тип — подострая перфорация и III тип — острая перфорация [5].

В отечественной литературе С.П. Федоров (1934 г.) в ставшей классической монографии «Желчные камни и хирургия желчных путей» также описал три варианта перфорации желчного пузыря [6]. Они были обозначены автором как перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, перфорация с образованием перипузырного абсцесса и перфорация в окружающие органы [6]. Подобная классификация с выделением трех различных вариантов перфорации была использована в отечественной хирургии и в дальнейшем, в частности в работе В.К. Гостищева и В.И. Мисника (1985 г.) и в ряде других [7].

Необходимо также отметить, что в 1951 г. A. Fletcher и I. Radvin [8], сославшись на O. Niemeier (1934 г.), опубликовали работу, в которой поменяли местами варианты перфорации, описанные в первоисточнике, что и обусловило имеющуюся сейчас в литературе путаницу в классификации и терминологии перфоративного холецистита.

В настоящее время большинство хирургов, занимающихся анализом доказательной базы по перфоративному холециститу, считают, что во избежание разночтений необходимо использовать оригинальную классификацию O. Niemeier (1934 г.), напрямую коррелирующую с типологией перфоративного холецистита по С.П. Федорову (1934 г.), и выделять хроническую перфорацию (I тип) с формированием свища желчного пузыря, подострую (II тип) с исходом в перипузырный абсцесс и острую перфорацию (III тип) с развитием распространенного перитонита [1, 9].

Анализ собственного материала показал, что, согласно классификации С.П. Федорова — O. Niemeier (1934 г.), в когорте пациентов, проходивших лечение в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, перфорация I типа была верифицирована в 22% (n=65) наблюдений, II тип прободения имел место в 66% (n=193), III тип — в 12% (n=34) наблюдений.

Описанная классификация трех типов перфоративного холецистита тесным образом переплетается с различными вариантами патогенеза прободения стенки желчного пузыря, которое может произойти как при остром холецистите, так и при хроническом.

Как известно, стенка желчного пузыря относительно тонкая и самым слаборазвитым является мышечный слой. Кроме того, в ней имеются ходы Люшка, образующиеся благодаря глубоким заворотам слизистой оболочки, проникающим между разрозненными мышечными волокнами иногда почти до середины серозного покрова желчного пузыря.

При повышении давления в просвете желчного пузыря, что является пусковым фактором холецистита, по ходам Люшка происходит распространение воспаления на всю стенку желчного пузыря. В дальнейшем при осложненном холецистите, когда формируются интрамуральные абсцессы стенки и в патологический процесс вовлекается серозный покров желчного пузыря, образуются перихолецистический выпот и рыхлые сращения с окружающими органами. Ситуацию, когда дефект стенки желчного пузыря развивается до начала формирования периорганных сращений, мы условно обозначаем как быстрое прободение, клинически имеет место перфорация III типа с явлениями распространенного перитонита. В клинических случаях, когда при условно медленной перфорации процесс образования перипузырных спаек происходит ранее формирования сквозного дефекта стенки желчного пузыря и окружающие органы не позволяют желчи и гною распространиться в свободную брюшную полость, у пациента имеет место перфорация II типа с исходом в перипузырный абсцесс.

При рецидивирующих приступах холецистита, когда стенки желчного пузыря склерозируются, нервные окончания теряют чувствительность и клинически исчезают желчные колики, конкременты, особенно крупные, плотно фиксируются главным образом в области шейки желчного пузыря, оказывая механическое давление на его стенку по типу пролежня, вызывая образование фистулы (перфорация I типа) между желчным пузырем и фиксированными к нему окружающими органами.

Атипичные клинические формы перфоративного холецистита. Описанные в работах С.П. Федорова (1934 г.) и O. Niemeier (1934 г.) подходы, касающиеся систематизации информации о перфоративном холецистите, имеют важное практическое значение, поскольку позволяют прояснить механизмы развития и варианты течения заболевания, а также дают представление об особенностях клинической симптоматики при различных типах перфорации желчного пузыря, что помогает в установке диагноза.

Как показал проведенный нами анализ историй болезни 292 пациентов с перфоративным холециститом, леченных в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, острая перфорация в свободную брюшную полость (III тип) сопровождается типичной клинической картиной приступа острого холецистита (острая боль в правом подреберье с характерной иррадиацией, тошнота, рвота, повышение температуры тела) с появлением в динамике симптомов распространенного перитонита.

У больных острым холециститом, но поздно обратившихся к врачу, или при задержке начала выполнения операции развивается перфорация II типа с отграничением патологического процесса от свободной брюшной полости и исходом в перипузырный абсцесс, что проявляется длительной, персистирующей локальной болью в правом подреберье, тошнотой, потерей аппетита и интоксикационным синдромом.

При перфорации I типа, когда на фоне хронического рецидивирующего холецистита происходит формирование внутренней фистулы, течение заболевания проявляется периодическим невыраженным болевым синдромом, рецидивирующим чувством тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсическими явлениями.

Вместе с тем, как показывают наш собственный опыт и анализ литературных источников, в клинической практике встречаются варианты течения заболевания, которые мы обозначаем как атипичные клинические формы перфоративного холецистита, не соответствующие описанным выше «типичным» случаям прободения.

Как показал анализ генеральной совокупности из 292 больных, атипичные варианты перфоративного холецистита — множественные, сочетанные, прободение с развитием внутрибрюшного кровотечения, перфорация, осложненная явлениями острой желчнокаменной кишечной непроходимости, — были у 29 пациентов, что составило 10% всей группы больных с перфорацией желчного пузыря.

Множественные перфорации, с образованием нескольких прободных отверстий, имели место у 12 больных. Множественные перфорации стенки желчного пузыря в свободную брюшную полость развиваются довольно быстро, сопровождаются резким, выраженным болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области, коллаптоидным состоянием. В этих клинических наблюдениях в качестве дооперационного диагноза чаще всего фигурирует перитонит вследствие перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки или неуточненной этиологии, и только наличие в анамнезе желчнокаменной болезни и, самое главное, отсутствие признаков язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки по данным ЭГДС позволяют заподозрить на дооперационном этапе прободение желчного пузыря. При множественной перфорации II типа у пациентов формируются несколько перипузырных абсцессов, а при хронической множественной перфорации I типа интраоперационно было выявлено несколько свищевых ходов между желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и одновременно между желчным пузырем и толстой кишкой.

Сочетанные формы перфорации характеризуются одновременным развитием двух типов перфоративного холецистита. Этот вариант течения заболевания наблюдался у 3,4% больных (у 10 из 292). При этом, как правило, исходом перфорации являлся внутренний свищ желчного пузыря в сочетании с перипузырным абсцессом, что и обусловливало клиническую картину заболевания.

Вариант перфорации желчного пузыря, осложненный явлениями острой желчнокаменной кишечной непроходимости, зарегистрирован в 2% наблюдений (у 6 из 292 больных). Непроходимость на уровне тонкой кишки отмечена у 4 больных, на уровне пилородуоденальной зоны (синдром Bouveret) — у 2 пациентов. В клинической картине у пациентов преобладали явления острой кишечной непроходимости и стеноза выходного отдела желудка.

В 0,4% наблюдений (у 1 из 292 больных) интраоперационно была выявлена перфорация в области дна желчного пузыря, сопровождавшаяся внутрибрюшным кровотечением из его стенки.

Оперативные вмешательства и их результаты при атипичных формах перфоративного холецистита. Все больные с атипичными клиническими формами перфорации желчного пузыря были оперированы. Оперативные вмешательства отличаются крайним разнообразием (см. таблицу).

Анализ показал, что 45% (n=13) больных с атипичными формами перфорации желчного пузыря были прооперированы в экстренном порядке, 21% (n=6) — в срочном и 34% (n=10) пациентов перенесли отсроченные операции.

Малоинвазивные технологии в лечении атипичных клинических форм перфоративного холецистита были применены в 27,5% (n=8) наблюдений, лапаротомные вмешательства — в 72,5% (n=21). Более высокий процент открытых операций обусловлен характером патологических изменений желчного пузыря, развитием периорганных осложнений, нестандартностью клинической ситуации и необходимостью выполнения операций в экстренном порядке в ночное время.

Общая летальность при перфорации желчного пузыря составила 2% (умерли 6 из 292 больных).

Таким образом, при оценке клинической семиотики у пациентов с калькулезным холециститом необходимо учитывать тот факт, что перфоративный холецистит характеризуется чрезвычайным разнообразием имеющихся симптомов и может развиваться при различных формах воспаления желчного пузыря.

Атипичные клинические формы перфорации желчного пузыря имеют место примерно у десятой части больных и существенным образом меняют общепринятую тактику лечения острого холецистита за счет необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств.

Возможности видеоэндохирургических методов лечения при атипичных клинических вариантах перфоративного холецистита несколько ограничены по сравнению с таковыми при других формах воспаления желчного пузыря и могут быть использованы у трети пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.