Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов бронхов второго-третьего порядка

Рубцовый стеноз бронхов встречается при различных заболеваниях, таких как туберкулез, саркоидоз, синдром Вегенера, бериллиоз, а также вследствие механических повреждений, трансплантации легких, фиброзирующего медиастинита, клапанной бронхоблокации [1—3]. Традиционно при рубцовом стенозе бронхов применяется хирургическое лечение в объеме резекции бронха с анастомозом конец в конец [3]. Однако в последнее время все чаще используют миниинвазивные эндоскопические методики. Опубликованы единичные наблюдения эндоскопического лечения доброкачественных стенозов бронхов второго—третьего порядка путем электроэксцизии, лазерной фотокоагуляции, криодеструкции рубцовой ткани, баллонной дилатации, стентирования металлическими и силиконовыми стентами [2—4].

Приводим клиническое наблюдение эндоскопического лечения рубцовых стенозов нижнедолевого бронха слева и бронха язычковых сегментов, которые развились после клапанной бронхоблокации.

Больная Х., 67 лет, оперирована в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по поводу острой эмпиемы плевры вследствие абсцедирующей пневмонии. Произведены левосторонняя торакотомия, вскрытие множественных абсцессов верхней и нижней долей легкого, санация и дренирование плевральной полости.

Объем полости эмпиемы за 2 мес уменьшился с 400 до 5 мл. При рентгеноконтрастной плеврографии выявлена полость в проекции междолевой щели, связанная с бронхами нижней доли (рис. 1).

В связи с сохраняющимися в течение 3 мес бронхоплевроторакальными свищами выполнена фибробронхоскопия (ФБС) с одновременным введением контрастного вещества в остаточную полость через дренажную трубку. При этом отмечено его поступление в бронхи нижней доли и язычковых сегментов левого легкого. Произведена бронхоблокация нижнедолевого бронха слева (включая В6) эндобронхиальным клапаном Медланг № 12 и общего бронха язычковых сегментов клапаном Медланг № 8 (рис. 2).

В результате бронхоблокации поступление воздуха из остаточной полости эмпиемы прекратилось, при рентгенографии груди отмечена гиповентиляция базальных отделов левого легкого. Через месяц после бронхоблокации полость эмпиемы облитерировалась, дренажная трубка удалена. Через 3 мес произведена контрольная ФБС, при которой выявлен рост грануляционной ткани в области устьев блокированных бронхов. Клапаны из просветов бронхов удалены, просвет бронхов удовлетворительный.

При ФБС через 4 нед после удаления бронхоблокаторов выявлены облитерация просвета нижнедолевого бронха и декомпенсированный рубцово-грануляционный стеноз общего бронха язычковых сегментов (рис. 3).

Произведена электроэксцизия рубцовой ткани игольчатым электродом Cook G22717, троекратно в течение недели с промежутками 2 дня выполнено расширение бронхов баллонным дилататором Cook диаметром 8 мм с экспозицией 1 мин. После дилатации диаметр бронха В4-В5 составил 4 мм, диаметр нижнедолевого бронха левого легкого — 7 мм.

При контрольной ФБС через месяц после дилатации выявлен рестеноз (рис. 4).

В связи с этим произведена ригидная бронхоскопия под общим обезболиванием, повторная электроэксцизия рубцовой ткани, баллонная дилатация бронхов с последующим стентированием левого нижнедолевого бронха силиконовым стентом ЭПТС № 6×12 длиной 2 см, бронха B4-B5 — стентом ЭПТС № 6×12 длиной 1,5 см (рис. 5). После стентирования бронхов проводили ежедневные ингаляции муколитиками с целью профилактики обтурации стентов мокротой.

Через 6 мес стенты удалены. При контрольном исследовании через 2 нед, 6 и 12 мес после удаления стентов просвет бронхов сохранился (рис. 6).

Стенозы бронхов возникают при различных заболеваниях. В нашем наблюдении непосредственной причиной развития стенозов была клапанная бронхоблокация в течение 3 мес у пациентки с гнойной деструкцией легкого, осложненной эмпиемой плевры и бронхоплевральными свищами. Опубликованы подобные наблюдения у больных туберкулезом легких [5]. При этом декомпенсированные рубцово-грануляционные стенозы бронхов после клапанной бронхоблокации диагностировали у 26,5% пациентов. Авторами отмечено, что у всех больных после проведения длительной клапанной бронхоблокации развилась рубцовая деформация блокированного бронха [5]. Несмотря на отсутствие признаков дыхательной недостаточности в нашем наблюдении, решение о восстановлении просвета бронхов было принято в связи с тем, что в процесс был вовлечен большой объем легочной паренхимы и имелся риск развития инфекционных осложнений в блокированных участках левого легкого.

При лечении доброкачественных рубцовых стенозов бронхов применяют различные способы реканализации, в том числе баллонную дилатацию, электроэксцизию, криодеструкцию, лазерную фотокоагуляцию рубцовой ткани, стентирование [2, 4]. Баллонная дилатация является операцией выбора. Вместе с тем, по данным литературы, этот метод сопровождается высокой частотой рецидивов [4], что мы отметили в нашем наблюдении. Опубликованы наблюдения стентирования бронхов с использованием силиконовых и саморасширяющихся металлических стентов [4]. Однако использование силиконовых стентов нередко осложняется их обтурацией или дислокацией.

Таким образом, рубцовые сужения бронхов являются редкими осложнениями при длительной бронхоблокации. Применение комплекса лечебных мероприятий, заключающихся в иссечении рубцовой ткани, баллонной дилатации и эндоскопическом протезировании силиконовыми стентами, показало возможность эффективного лечения этого тяжелого осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.