Самое частое и серьезное осложнение сахарного диабета (СД) — синдром диабетической стопы (СДС). Этот синдром возникает у 80% больных СД через 15—20 лет после начала заболевания и в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей [1, 2]. Одним из ведущих факторов в формировании гангренозно-ишемической и смешанной форм СДС является диабетическая макроангиопатия нижних конечностей [3].

В формировании диабетической макроангиопатии, по современным научным данным, участвуют два механизма:

1) атеросклероз крупных сосудов, который проявляется формированием атеросклеротических бляшек с сужением просвета сосудов;

2) кальцифицирующий склероз Менкеберга, или медиакальциноз (МК) артерий [4, 5].

Несмотря на многочисленные и всесторонние исследования клеточного и биохимического механизмов кальцификации, все же остаются многие нерешенные вопросы в этой области [6].

По данным ряда исследователей, у 75% пациентов с выраженной диабетической нейропатией выявляется МК артерий нижних конечностей. Кальцинация артерий отмечается и при других состояниях, ассоциированных с дистальной симметричной нейропатией, но менее выраженная, чем при диабете [7, 8]. Объясняется это тем, что в результате поражения автономного звена периферической нервной системы, которая ассоциируется с аутосимпатэктомией, нарушается трофика миоцитов сосудистой стенки, что сопровождается отложением кальция. Поэтому сегодня актуальным является изучение выраженности дистальной полинейропатии у больных с МК артерий при СДС и ее возможной роли в развитии данного заболевания [4, 9].

Актуален поиск препаратов, обладающих широким спектром воздействия на развитие и течение СДС. В этом плане интерес представляет препарат цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), использование которого в клинической практике является весьма перспективным [10].

Цель — оценить эффективность препарата цитофлавин в комплексном лечении СДС с МК артерий.

В основу исследования положены результаты комплексного обследования 140 человек с СДС. В группу контроля вошли 30 практически здоровых лиц. Диагноз СДС устанавливали согласно требованиям Международного соглашения по диабетической стопе. Среди обследованных больных мужчин было 80 (57,1%), женщин — 60 (42,9%). У всех больных была диагностирована смешанная форма СДС. Средний возраст больных составил 64,3±4,2 года. Все пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы и имели тотальное поражение только периферического артериального сегмента.

Всем больным проводили рентгенографию пораженной стопы и голени в прямой и боковой проекциях для определения наличия и степени выраженности МК, который оценивали по классификации В.А. Горелышева (1989) [5].

Наличие диабетической полинейропатии устанавливали с помощью шкал НСС (нейропатический симптоматический счет) и НДС (нейропатический дисфункциональный счет) [6]. Для подсчета НСС заполняли опросник, на основании которого проводили анализ наличия и выраженности симптомов нейропатии; каждый симптом (боль, жжение, покалывание, гиперестезия, судороги, онемение) соответствует определенному баллу. Общую сумму баллов от 4 до 6 оценивали как начальную степень выраженности дистальной полинейропатии, от 7 до 12 баллов — умеренную, от 13 до 18 — выраженную степень. Шкала НДС объединяет данные неврологического статуса. С этой целью исследовали сухожильные рефлексы на нижних конечностях. Уровень нарушения тактильной чувствительности определяли с применением монофиламента, болевой — специальной тупой иглой Neurotips, температурной чувствительности — с помощью идентификатора Thiр-Therm. При изучении вибрационной чувствительности применяли 8-градуированный камертон (128 Гц). Сумма результатов соответствует определенной степени дистальной нейропатии: 0—4 балла — отсутствует или начальная нейропатия, 5—13 — умеренная, 14—28 баллов — выраженная.

В зависимости от лечения все больные были разделены на две группы методом стратифицированной рандомизации: 1-я группа (n=35) получала базовую терапию, которая назначается при СДС; 2-я группа пациентов (n=35) дополнительно к базовой терапии получала препарат цитофлавин по 10 мл на 0,9% NaCl 200 мл в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму цитофлавина по 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь в течение 1 мес. Также больным 2-й группы мы отменили вазодилатационную и спазмолитическую терапию, так как считаем нецелесообразным ее применение у больных с МК вследствие ригидности сосудистой стенки.

Все больные были обследованы до начала лечения, на 10-й день и по завершении курса приема цитофлавина (40-й день).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows («StatSoft», США). Распределение каждой из исследуемых переменных было проверено «на нормальность» методом Шапиро—Уилкса. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение и среднее квадратическое отклонение. Описание переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы, нижнего и верхнего квартилей. Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием критерия Стьюдента. При сравнении в двух независимых группах показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, использовали критерий Манна—Уитни.

МК был диагностирован у 71,4% пациентов с СДС. Группа пациентов с МК характеризовалась достоверно более высокими баллами как по шкале НДС, так и по шкале НСС в сравнении с группой больных без МК (табл. 1).

Мы отметили постепенный рост выраженности диабетической дистальной полинейропатии (ДДПН), связанный с увеличением степени выраженности МК (табл. 2).

Изучением вопроса взаимосвязи МК и полинейропатии занимались ряд исследователей. Одни из них продемонстрировали выраженное прогрессирование кальцификации артерий после проведения симпатэктомии [8]. Другие авторы обнаружили достоверную связь между МК и автономной нейропатией, которая диагностировалась с помощью кардиоваскулярных тестов и оценки функции потоотделения [9].

Таким образом, в настоящее время существуют достаточно убедительные данные о влиянии дистальной нейропатии на развитие МК, что подтверждается и нашим исследованием.

Анализируя выраженность полинейропатии после лечения, мы отметили более значимую положительную динамику у больных, которые дополнительно к стандартной терапии получали препарат цитофлавин (табл. 3).

У всех пациентов на фоне лечения наблюдалось постепенное снижение выраженности нейропатии как по шкале НДС, так и по шкале НСС и на 10-е, и на 40-е сутки послеоперационного периода по сравнению с показателями до лечения. Во 2-й группе больных, получивших курс цитофлавина, выраженность нейропатии снижалась более интенсивно. После лечения во 2-й группе показатели обеих шкал были достоверно ниже по сравнению с аналогичными показателями в 1-й группе пациентов (р₂<0,05).

Нейропротекторный и нейрорегенеративный эффекты цитофлавина мы можем объяснить тем, что данный препарат предотвращает резкое снижение уровня АТФ, стимулирует активность аденилатциклазы, позволяет снизить содержание лактата, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы [10, 11].

1. Одним из патогенетических звеньев развития медиакальциноза может быть выраженная дистальная диабетическая полинейропатия, что приводит к дистальному типу поражения артерий при данном заболевании.

2. Использование в комплексном хирургическом лечении больных со смешанной формой СДС препарата цитофлавин способствует уменьшению выраженности дистальной полинейропатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.