Закрытая травма груди: стратегия расширения возможностей стабилизации множественных и флотирующих переломов ребер

Множественные и флотирующие переломы ребер относятся к числу наиболее тяжелых форм механических повреждений, частота которых достигает 20—35% всей закрытой травмы грудной клетки, а летальность составляет 10—46% [1, 2]. Травма груди с нарушением целости реберного каркаса в 80—90% наблюдений сопровождается внутриплевральными осложнениями: гемотораксом и пневмотораксом, ушибом легких и сердца, повреждениями диафрагмы [3—5].

Проблема лечения множественных и флотирующих переломов ребер еще далеко не решена [6—9]. Несмотря на наличие нескольких значимых клинических исследований разного уровня доказательности, подтверждающих большую эффективность именно оперативных методик стабилизации грудной клетки по сравнению с любыми другими, этот подход пока не получил широкого распространения [10—14]. Причинами являются отсутствие четких показаний к фиксации переломов ребер, ресурсоемкость технологий, многолетние традиции определенных научных школ. Наряду с этим требует непрерывного усовершенствования техника остеосинтеза ребер, а также отработка сочетанного его проведения с внутриплевральными миниинвазивными манипуляциями [15—17]. Необходимо уточнение показаний к применению других методов стабилизации грудной клетки: искусственной вентиляции легких (ИВЛ), аппарата внешней фиксации (АВФ) [18, 19]. Ни в одном современном исследовании не рассматриваются этапность и преемственность в применении разных лечебных методов, отсутствует научное обоснование сочетанного их применения, требуют уточнения лечебно-диагностические протоколы оказания помощи этим пациентам на всех этапах медицинской эвакуации [20—22].

Цель исследования — усовершенствовать тактику хирургического лечения пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 315 пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» (СОКБ), а также в общехирургических отделениях ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» и ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» в период с 2006 по 2015 г.

В соответствии с временными периодами поступления пациентов и различиями в основных принципах оказания медицинской помощи все пациенты были разделены в две группы. В группу сравнения включены 148 пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер, госпитализированных в период с 2006 по 2010 г. В этой группе применялись преимущественно методы консервативного лечения, ИВЛ, скелетного вытяжения. В основную группу вошли 167 пациентов, проходивших лечение в 2011—2015 гг. В лечении этих пациентов была применена разработанная нами хирургическая тактика, основанная на дифференцированном, этапном и сочетанном использовании различных методов стабилизации грудной клетки и высокотехнологичных методов медицинской помощи (остеосинтез ребер, торакоскопия).

Статистически значимых различий между группами по возрасту, полу, обстоятельствам получения травмы не отмечено. Распределение пациентов в зависимости от числа переломов ребер и наличия сопутствующих повреждений приведено в табл. 1.

У 82 (55,4%) пациентов группы сравнения и у 100 (59,9%) пациентов основной группы множественный характер переломов ребер обусловил формирование различных патологических состояний, усугубляющих течение травмы грудной клетки (табл. 2).

В целом статистически значимых различий между группами по количеству и структуре внутриплевральных и сочетанных повреждений также не отмечено.

Диагностический алгоритм включал физикальное и общеклиническое обследование, компьютерную томографию грудной клетки и других областей, исследование газового состава крови.

В лечении пациентов обеих групп применяли разные методы стабилизации грудной клетки и устранения повреждений внутриплевральных органов. При этом отмечались как абсолютно идентичные в плане технического выполнения лечебные подходы, так и принципиально отличающиеся и впервые использованные в лечении этой категории пациентов виды высокотехнологичной помощи.

Тактика оказания помощи на первом этапе лечения пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер в группе сравнения не отличалась от таковой в основной группе и включала проведение противошоковых мероприятий и купирование основных проявлений травмы и обусловленных ею патологических синдромов. Все производимые в дальнейшем операции были направлены на стабилизацию костного каркаса грудной клетки и устранение повреждений внутриплевральных органов.

В группе сравнения хирургическая стабилизация грудной клетки заключалась в применении скелетного вытяжения и наложении АВФ. Проводили ИВЛ в режиме механической принудительной вентиляции через интубационную или трахеостомическую трубку в параметрах нормовентиляции. Ретроспективный анализ показал, что эти параметры ИВЛ не обеспечивали эффект «внутренней пневматической стабилизации», поскольку не достигались основные показатели положительного давления в конце вдоха, не применялся режим PSV (pressure support ventilation).

Тактика лечения пациентов в основной группе базировалась в первую очередь на определении степени повреждения грудинореберного каркаса и внутренних органов. Кроме этого, учитывали такие немаловажные факторы, как условия оказания медицинской помощи, наличие и тяжесть сопутствующих повреждений и фоновых заболеваний. Исходя из этого, даже у пациентов, первично поступивших в травма-центры II и III уровня, тактику изначально согласовывали со специалистами травма-центра I уровня СОКБ и окончательно реализовывали уже после перевода. Так или иначе, помимо проведения обязательных противошоковых мероприятий и неотложного устранения повреждений, сразу оценивали необходимость в стабилизации грудной клетки и определяли ее виды, этапность и сочетание методов. Внутригоспитальное движение пациентов проводили в соответствии со стандартными принципами оказания помощи при травме грудной клетки и политравме.

Все используемые нами способы стабилизации грудной клетки были разделены на способы временной стабилизации и способы окончательной стабилизации. Первые обеспечивали стабилизацию грудной клетки без достижения фиксации переломов — это скелетное вытяжение, стабилизация за счет создания отрицательного давления при лечении ран грудной клетки — negative pressure wound therapy (NPWT) и ИВЛ в режиме внутренней пневматической стабилизации. Вторые способствовали в равной степени достижению стабилизации грудной клетки и фиксации переломов ребер — внешнюю фиксацию с помощью аппаратов разных конструкций и внутреннюю фиксацию путем остеосинтеза ребер. Однако внешняя фиксация ввиду отсутствия прямого репаративного действия на поврежденную кость занимает скорее промежуточное место между методами временной и окончательной стабилизации грудной клетки. Следует отметить, что способы временной стабилизации в ряде наблюдений становились окончательными в силу различных обстоятельств — эффективности метода, тяжести состояния пациента, не позволяющей провести оперативное вмешательство, анатомических характеристик переломов ребер.

После определения способа стабилизации на начальном этапе лечения оценивали этапность выполнения этих операций, а также необходимость сочетания различных способов в зависимости от тяжести травмы грудной клетки, сочетанных повреждений и условий оказания медицинской помощи.

Говоря о внутренней пневматической стабилизации, следует подчеркнуть, что если у ряда пациентов она и была выбрана в качестве основного и единственного способа стабилизации грудной клетки, то у всех остальных пациентов она сочеталась с тем или иным хирургическим способом стабилизации.

Внутригоспитальная маршрутизация пациентов не претерпела существенных статистически значимых изменений в основной группе по сравнению с группой сравнения.

Экстренные оперативные вмешательства в течение первых 2 ч с момента госпитализации произведены у 139 (83,2%) пациентов основной группы и у 130 (87,8%) пациентов группы сравнения (табл. 3). Целью этих операций было устранение неотложных состояний, возникших в результате травмы: остановка кровотечения, устранение повреждений органов, наружное дренирование патологических скоплений крови и воздуха, временная стабилизация грудной клетки.

Статистически значимых различий между группами в зависимости от характера экстренных оперативных вмешательств не отмечено. Однако в основной группе при показаниях к внутриплевральным вмешательствам выполняли торакоскопию, тогда как в группе сравнения — торакотомию.

У пациентов обеих групп во время экстренного этапа оказания помощи после устранения угрожающих жизни повреждений выполняли стабилизацию грудной клетки — скелетное вытяжение за ребра или грудину у 8 пациентов группы сравнения и у 8 пациентов основной группы. Если у пострадавших группы сравнения оно рассматривалось в качестве основного вмешательства, обеспечивающего стабилизацию грудной клетки, то у пациентов основной группы оно было временным способом, используемым на первом этапе лечения ввиду малой травматичности и быстроты выполнения.

Срочные оперативные вмешательства в сроки от 2 ч до 7 сут проведены у 113 (67,7%) пациентов основной группы и у 87 (58,8%) пациентов группы сравнения (табл. 4).

Были получены статистически значимые различия между группами в зависимости от характера и частоты выполнения срочных вмешательств. У пациентов основной группы для устранения внутриплевральных повреждений чаще применяли торакоскопию (χ²=68,301; р<0,01). В качестве мероприятий по стабилизации грудной клетки и фиксации переломов ребер в группе сравнения чаще применяли скелетное вытяжение (45,3%), в основной группе — остеосинтез ребер (58,1%).

В группе сравнения при множественных и флотирующих переломах ребер хирургическое лечение больных с нестабильностью грудной клетки осуществляли путем скелетного вытяжения за грудину или ребра или наложения АВФ (табл. 5). Эти методы стабилизации, как правило, становились окончательными, а ИВЛ проводили в качестве метода лечения острой дыхательной и полиорганной недостаточности, но никак не для создания внутренней пневматической стабилизации.

У пациентов основной группы в качестве основного и окончательного метода стабилизации грудной клетки рассматривали только оперативную фиксацию путем остеосинтеза ребер, поэтому большинство других методов либо служили в качестве временных мер стабилизации, либо применялись при отсутствии условий для остеосинтеза ребер. В связи с этим нами были получены статистически значимые различия в частоте применения прежде всего остеосинтеза ребер (χ²=124,214; р<0,01).

В основной группе при лечении одного пациента зачастую использовали несколько методов, поэтому оценивали эффективность окончательного способа стабилизации. Так, остеосинтез ребер в конечном итоге проведен у 10 из 25 пациентов, которым на первом этапе было выполнено скелетное вытяжение, у 2 из 10, которым был наложен АВФ, у 2 из 4 пациентов, которым была применена NPWT. Возможность стабилизации костного каркаса и устранения внутриплевральных повреждений у пациентов основной группы была связана с внедрением принципиально новой стратегии лечения пострадавших с сочетанной травмой, предусматривающей этапность оказания помощи.

В связи с тем, что внутренняя пневматическая стабилизация рассматривалась нами в качестве облигатного метода, сопутствующего всем хирургическим методам стабилизации, оценка ее результатов проведена только у тех пациентов, у которых хирургические методики не применялись. В табл. 6 приведено распределение пациентов в зависимости от вида травмы (изолированная или сочетанная) и окончательного метода стабилизации грудной клетки.

Операции по устранению повреждений внутренних органов у пациентов обеих групп проводили в соответствии с классическими показаниями к дренированию плевральной полости, торакоскопии, торакотомии. Частота сочетаний различных способов стабилизации грудной клетки и различных операций по устранению повреждений внутренних органов приведена в табл. 7.

Следует отметить, что в обеих группах мы придерживались принципа последовательности применения различных оперативных вмешательств. Так, на первом этапе у большинства пациентов (90,5% в группе сравнения и 92,8% в основной группе; χ²=0,536; р>0,05) в качестве меры неотложной помощи было проведено дренирование плевральной полости. В то же время отмечается существенная разница в частоте применения торакоскопии. Если в группе сравнения ее использовали в 22,3% наблюдений, то в основной группе — в 71,3% наблюдений (χ²=75,326; р<0,01). Это позволило снизить частоту развития поздних внутриплевральных осложнений, а следовательно, уменьшить необходимость в проведении повторных вмешательств и торакотомии.

Оценку эффективности каждого метода стабилизации проводили на основании анализа клинических, лабораторных и инструментальных признаков. Клиническими критериями служили купирование парадоксального дыхания — отсутствие флотации грудной клетки, восстановление формы и объема грудной клетки, аускультативные признаки расправления легкого, прекращение утечки воздуха и экссудации по дренажам, восстановление спонтанного дыхания. В качестве инструментальных показателей использовали рентгенологические признаки расправления легких, уменьшения явлений ушиба и инфильтрации, отсутствие патологических скоплений воздуха и жидкости; проходимость и санация дыхательных путей при фибробронхоскопии. К лабораторным критериям относили улучшение показателей газового состава крови.

Проведена интегральная оценка результатов применения различных методов стабилизации грудной клетки (табл. 8).

Наибольшее число дней респираторной поддержки наблюдалось в подгруппе пациентов, которым проводили только ИВЛ — внутренняя пневматическая стабилизация без применения хирургических методов стабилизации. Этим объясняются и большие показатели осложнений и летальности. При сравнении хирургических методик наилучшие результаты получены у пациентов, которым проводили остеосинтез ребер.

Полученные данные позволили сделать заключение об эффективности разработанной тактики у пациентов основной группы в целом (табл. 9).

Получены достоверные статистически значимые различия в частоте осложнений и летальности в обеих группах. Кроме того, у пациентов основной группы уменьшились продолжительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, что свидетельствовало об эффективности разработанной хирургической тактики.

Таким образом, хирургическая тактика при лечении пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер должна основываться на анализе вида перелома, характера внутренних повреждений, тяжести сочетанной травмы и условий оказания медицинской помощи. При множественных и флотирующих переломах ребер необходимы этапность и преемственность применения различных методов стабилизации грудной клетки.

Внешнюю фиксацию следует рассматривать в качестве вспомогательного временного метода стабилизации при отсутствии условий для выполнения остеосинтеза ребер. Внутреннюю пневматическую стабилизацию следует проводить всем пациентам с острой дыхательной недостаточностью независимо от выполнения хирургических вмешательств. Остеосинтез ребер с применением анатомических реберных пластин — наиболее эффективный метод хирургической фиксации переломов ребер и стабилизации грудной клетки.

Торакоскопия является обязательным компонентом хирургического вмешательства и направлена на устранение внутренних повреждений и контроль эффективности стабилизации грудной клетки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.