Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Резницкий П.А.

кафедра неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Шаврина Н.В.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Опыт лечения пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки в стационаре неотложной хирургической помощи

Авторы:

Резницкий П.А., Ярцев П.А., Шаврина Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8): 51‑57

Просмотров: 478

Загрузок: 9

Как цитировать:

Резницкий П.А., Ярцев П.А., Шаврина Н.В. Опыт лечения пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни ободочной кишки в стационаре неотложной хирургической помощи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8):51‑57.
Reznitsky PA, Yartsev PA, Shavrina NV. Treatment of inflammatory complications of colic diverticular disease at the emergency surgical care hospital. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(8):51‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017851-57

?>

Заболеваемость дивертикулярной болезнью ободочной кишки (ДБОК) достигает 50—66% среди населения старше 60 лет, и отмечается ежегодный рост этого показателя [1, 2]. У 15—20% пациентов, страдающих дивертикулезом ободочной кишки, наблюдаются воспалительные осложнения (околокишечный инфильтрат, перфоративный дивертикулит с абсцессами брюшной полости различной локализации и перитонитом) [1, 2]. Развитие осложнений приводит к увеличению летальности до 5,5—7% [1, 2].

Открытым остается вопрос выбора «золотого стандарта» экстренной диагностики: в США и странах Западной Европы приоритет отдается компьютерной томографии (КТ) [3], в то время как в странах Восточной Европы, России — ультразвуковому исследованию (УЗИ) [2].

В США и странах Западной Европы используется более 10 классификаций ДБОК [4], в России признана классификация, разработанная в ГНЦК им. А.Н. Рыжих [5].

Тактика лечения в странах Западной Европы и США стандартизирована и основывается на современных классификациях [4, 6]. В России стандарт лечения пациентов с воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни отсутствует.

Таким образом, нам представляются целесообразными разработка и внедрение стандартизированного алгоритма лечения пациентов с воспалительными осложнениями ДБОК, основанного на результатах диагностики и применения современной классификации и учитывающего возможности миниинвазивных и лапароскопических технологий, существующих в настоящее время.

Материал и методы

В исследование включены 150 пациентов 92 (61,3%) женщины и 58 (38,7%) мужчин, средний возраст составил 64,7±15,6 года с острыми воспалительными осложнениями ДБОК, леченных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период 2011—2016 гг.

С 2013 г. лечение пациентов с воспалительными осложнениями ДБОК проводится согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму, для оценки эффективности которого были выделены две группы: основная (лечение проводилось в 2013—2016 гг. в соответствии с алгоритмом, проспективная группа) и группа сравнения (отсутствовал стандарт лечения, проводившегося в 2011—2013 гг., ретроспективная группа). По основным характеристикам группы были полностью сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп пациентов с ДБОК

Методы диагностики в обеих группах пациентов были идентичными и включали физикальное обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) и обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, клинический анализ крови. КТ брюшной полости при низкой информативности УЗИ.

В основной группе результатом диагностики являлось определение типа осложнения в соответствии с классификацией дивертикулярной болезни A. Schreyer и G. Layer: тип 0 — бессимптомный дивертикулез ободочной кишки, тип 1a — дивертикулез/острый дивертикулит ободочной кишки, тип 1b — тип 1а + флегмонозная реакция окружающей кишку клетчатки, тип 2a — абсцесс ≤1 см, тип 2b — абсцесс >1 см, тип 2c1 — перфорация дивертикула, гнойный перитонит, тип 2c2 — перфорация дивертикула, каловый перитонит, тип 3a — хронический дивертикулит ободочной кишки без осложнений, тип 3b — хронический дивертикулит ободочной кишки рецидивирующего течения, без осложнений, тип 3c — хронический дивертикулит ободочной кишки рецидивирующего течения с осложнениями, тип 4 — кишечное кровотечение [7].

В основной группе лечебный алгоритм определяли в соответствии с диагностированным типом осложнений и подразделяли на проведение консервативного лечения, миниинвазивного (дренирование абсцессов брюшной полости и малого таза под ультразвуковым контролем), оперативного лечения.

Показаниями к консервативному лечению являлось обнаружение типов осложнений 1b и 2a. В случае невозможности выполнить чрескожное дренирование абсцесса пациентам с типом осложнений 2b назначали консервативное лечение. Оно включало следующие варианты: вариант № 1 использовали при лечении пациентов с типом осложнений 1b, без признаков системной воспалительной реакции, при отсутствии, по данным УЗИ, линейных жидкостных зон в толще инфильтрата и риска развития гнойно-септических осложнений, а также назначали салофальк (в виде таблеток и микроклизм), альфа-нормикс, дюспаталин, линекс, мукофальк, режим «кишечного отдыха» в течение 3 сут; вариант № 2 применяли при типах осложнений 2a, 2b и 1b с выраженной системной воспалительной реакцией, риском развития гнойно-септических осложнений и, помимо перечисленных выше препаратов, назначали антибиотики группы цефалоспоринов третьего—четвертого поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим внутривенно) или фторхинолонов второго поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин внутривенно), метронидазола или орнидазола (внутривенно).

При наличии осложнений типа 2b выполняли дренирование под ультразвуковым контролем с помощью трансдермальных дренажей типа Pig Tail размером 9 °F и 12 °F. После дренирования пациентам проводили терапию по варианту № 1.

Показаниями к оперативному лечению являлись подозрение на тип осложнений 2c, а клинически — наличие перитонеальной симптоматики (24,7%), признаков перфорации полого органа (2%), техническая невозможность выполнить дренирование абсцесса диаметром более 1 см (9,3%), подозрение на другое острое хирургическое или гинекологическое заболевание (6,7%). Оперативные пособия выполняли из лапароскопического и лапаротомного доступов. Объем оперативного вмешательства определяли, исходя из диагностированного интраоперационно типа осложнения ДБОК: а) тип 1b (отсутствие признаков кишечной непроходимости) — лапароскопический лаваж брюшной полости; б) тип 1b (признаки кишечной непроходимости) — лапароскопическая или открытая обструктивная резекция ободочной кишки, назоэнтеральная интубация; в) тип 2a-b (без признаков перфорации кишки) — лапароскопическая санация полости абсцесса, дренирование брюшной полости; г) тип 2а-b (признаки перфорации кишки) — лапароскопическая или открытая обструктивная резекция ободочной кишки; д) тип 2с1 (без признаков перфорации кишки) — лапароскопический лаваж брюшной полости; е) тип 2с1 (признаки перфорации кишки) — лапароскопическая или открытая обструктивная резекция ободочной кишки, выведение петли ободочной кишки на брюшную стенку; ж) тип 2с2 — лапаротомия, обструктивная резекция ободочной кишки.

В обеих группах проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения. Сроки наблюдения в обеих группах при всех видах лечения от 1 года до 3 лет (в среднем 1,8±0,6 года).

Статистический анализ проводили с применением параметрических методов: F-критерия Фишера и критерия Стьюдента для независимых выборок. Доверительная вероятность p<0,05.

Результаты и обсуждение

По результатам диагностики в основной группе были определены следующие типы осложнений ДБОК: тип 1b (44 пациента — 55,7%), тип 2a (1 пациент — 1,3%), тип 2b (18 пациентов — 22,8%), тип 2с1 (13 пациентов — 16,5%), тип 2с2 (3 пациента — 3,7%). В группе сравнения у 47 (66,2%) пациентов были диагностированы околокишечные инфильтраты, у 17 (23,9%) — абсцессы, у 7 (9,9%) — перитонит.

Консервативное лечение в основной группе проведено пациентам с типами осложнений 1b (42 пациента — 53,2%), 2а (1 пациент — 1,3%), 2b — абсцесс лоцировался в брыжейке сигмовидной кишки, близко к брыжеечным сосудам (1 пациент — 1,3%). В группе сравнения консервативно пролечены 38 (53,5%) пациентов с околокишечным инфильтратом, 4 (5,6%) пациента с абсцессами брюшной полости диаметром 1,0—1,8 см. В основной группе всем пациентам с типом осложнений 1b спустя 7 сут лечения была сделана контрастная клизма, при этом у всех больных был подтвержден диагноз, в 6 (14,3%) наблюдениях после контрастной клизмы потребовалось выполнение фиброколоноскопии с целью исключения онкологического поражения ободочной кишки. Лечение всех больных в обеих группах было успешным. Средний койко-день стационарного лечения в основной группе составил 9,1±0,7, в группе сравнения — 10,8±2,2.

За время мониторинга рецидив воспалительных осложнений ДБОК возник у 6 (17,7%) пациентов основной группы: у 4 (66,7%) выявлены околокишечные инфильтраты, у 2 (33,3%) — острый дивертикулит ободочной кишки. В группе сравнения рецидив развился у 19 (59,4%) пациентов: у 8 (42,1%) — перфоративный дивертикулит с перитонитом, у 5 (26,3%) — острый дивертикулит и околокишечный инфильтрат, у 3 (15,8%) — абсцессы брыжейки сигмовидной кишки и у 3 (15,8%) — острый дивертикулит без флегмонозных изменений околокишечной клетчатки. Пациентам основной группы за время мониторинга экстренных операций по поводу воспалительных осложнений дивертикулеза не проводили. В группе сравнения за время мониторинга 11 (34,4%) пациентам с рецидивирующим течением осложненного дивертикулеза (абсцессы, перитонит) были выполнены обструктивная резекция сигмовидной кишки, формирование колоностомы.

В основной группе через 6—12 мес после выписки 24 (57,1%) пациентам была выполнена резекция отделов ободочной кишки, пораженных дивертикулезом, при этом в 15 (62,5%) наблюдениях использовали лапароскопический и в 9 (37,5%) — лапаротомный доступ. В группе сравнения лишь 5 (13,2%) пациентам удалось выполнить плановые оперативные вмешательства, имевшие реконструктивный характер (восстановление пассажа по ободочной кишке).

Случаев летального исхода после консервативного лечения в основной группе не было. В группе сравнения 4 (9,5%) пациента, оперированные по поводу рецидива острого дивертикулита и перфорации дивертикула, распространенного разлитого гнойного (3) и калового (1) перитонита, умерли вследствие осложнений послеоперационного периода — сепсиса и полиорганной недостаточности (3) и массивной ТЭЛА (1).

Разница показателей, характеризующих эффективность консервативного лечения и результаты мониторинга больных, оказалась статистически значимой (p<0,05).

В основной группе 14 (17,7%) пациентам (тип 2b) было выполнено чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем в сроки 8,3±2,9 ч после поступления (рис. 1). В группе сравнения чрескожное дренирование абсцессов под ультразвуковым контролем было проведено 2 (2,8%) пациентам в сроки 32±5,7 ч после поступления. В течение суток после дренирования выполняли фистулографию. В основной группе у 3 (21,4%) пациентов диагностированы наружные толстокишечные свищи, в группе сравнения таких больных не выявлено. По данным проводившегося в основной группе ультразвукового мониторинга, к 10-м суткам лечения у 12 (85,7%) пациентов полости абсцессов уменьшились в размерах, у 2 (14,3%) полностью исчезли. В группе сравнения к 10-м суткам ультразвукового исследования у пациентов отмечено уменьшение размера абсцессов. Средний койко-день в основной группе составил 14,5±3,3, в группе сравнения — 19±1,4.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование брюшной полости. а — лоцируется отграниченное жидкостное скопление в околокишечной клетчатке; б — чрескожное заведение стилет-катетера в полость абсцесса.

По данным мониторинга, рецидива осложненного течения дивертикулеза ободочной кишки в основной группе не отмечено, в группе сравнения он возник у обоих леченных миниинвазивным методом пациентов: у одного развился абсцесс брюшной полости, у другого — острый дивертикулит ободочной кишки.

В основной группе в сроки 6—9 мес 10 (71,4%) пациентов оперированы в плановом порядке: лапароскопическая резекция сигмовидной кишки произведена в 7 (70%) наблюдениях, лапароскопическая левосторонняя гемиколонэктомия — в 1 (10%), лапаротомия, резекция сигмовидной кишки — в 1 (10%), лапаротомия, расширенная левосторонняя гемиколонэктомия — в 1 (10%).

В группе сравнения плановых радикальных операций после выписки пациентам не производили. В одном наблюдении в экстренном порядке была выполнена лапаротомия, обструктивная резекция сигмовидной кишки по поводу абсцесса брюшной полости. Случаев летального исхода после миниинвазивного лечения не наблюдали в обеих группах.

Разница сравниваемых показателей эффективности лечения и отдаленных результатов лечения между двумя группами оказалась статистически достоверной (р<0,05).

Оперативное лечение было показано 21 (26,6%) пациенту в основной группе и 27 (38%) пациентам в группе сравнения. В основной группе интраоперационно у 16 (76,2%) пациентов был выявлен тип осложнений 2с: 2с1 — у 13 (81,3%), 2с2 — у 3 (18,7%); 2b — у 3 (14,3%) пациентов, 1b — у 2 (9,5%). В группе сравнения 11 (40,7%) пациентов были оперированы по поводу абсцессов брюшной полости, 9 (33,3%) — по поводу околокишечных инфильтратов и 7 (25,9%) — в связи с перитонитом: гнойным — 5 (71,4%), каловым — 2 (28,6%)).

В основной группе полностью из лапароскопического доступа оперированы 16 (76,2%) пациентов, в группе сравнения — 2 (7,4%). В основной группе выполнены следующие типы операций: лапароскопический лаваж брюшной полости — 14 (66,7%) пациентов: 1b — 1 (7,1%), 2b — 3 (21,4%), 2c1 — 10 (71,4%); лапаротомия, обструктивная резекция сигмовидной кишки — 3 (19%) пациента (2c2), лапароскопическое выведение петли сигмовидной кишки на брюшную стенку — 1 (4,8%) пациент (2c1), лапароскопическая обструктивная резекция сигмовидной кишки — 1 (4,8%) пациент (2c1), лапаротомия, выведение петли сигмовидной кишки на брюшную стенку — 1 (4,8%) пациент (2c1), диагностическая лапаротомия — 1 (4,8%) пациент (1b) (рис. 2). В группе сравнения операция типа Гартмана была произведена 20 (74,1%) пациентам: 11 (40,7%) — абсцессы, 3 (11,1%) — околокишечный инфильтрат, 6 (22,2%) — гнойный и каловый распространенный перитонит; диагностическая лапаротомия (околокишечные инфильтраты) — 3 (11,1%), лапаротомия, выведение петли сигмовидной кишки — 2 (7,4%): 1 — околокишечный инфильтрат, 1 — местный неотграниченный гнойный перитонит; лапароскопический лаваж — 2 (7,4%) пациентам с околокишечными инфильтратами (табл. 2).

Таблица 2. Характер хирургических вмешательств в исследуемых группах

Рис. 2. Интраоперационные фотографии (лапароскопический лаваж полости абсцесса). а — вскрыта полость абсцесса (указано стрелкой), локализовавшегося в околокишечной клетчатке; б — санация полости абсцесса (указано стрелкой).

Разница исследованных показателей была статистически значимой (р<0,05).

В 17 (81%) наблюдениях основной группы была выполнена интраоперационная колоноскопия для уточнения диагноза, а также в 9 (42,9%) — интраоперационное УЗИ, позволившее исключить абсцедирование в толще околокишечного инфильтрата и определить оптимальные границы резекции ободочной кишки (рис. 3). Средняя длительность операции в основной группе составила 100,5±30,7 мин, в группе сравнения — 130,2±13,5 мин.

Рис. 3. Интраоперационное ультразвуковое исследование сигмовидной кишки. а — лапароскопический ультразвуковой датчик ВК-5000 подведен к стенке сигмовидной кишки; б — эхограмма сигмовидной кишки: утолщенная стенка сигмовидной кишки (1), кровоток в стенке кишки (2), неровность наружного контура кишки (3).

Были проанализированы течение ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения, согласно классификации Clavien—Dindo [8] (табл. 3).

Таблица 3. Анализ течения послеоперационного периода Примечание. Процент послеоперационных осложнений рассчитывали от общего числа оперированных больных — 21 пациент в основной группе, 27 — в группе сравнения.

В основной группе у 1 (4,8%) пациента развились осложнения I степени (раневая инфекция), у 2 (9,5%) — IIIa степени (поддиафрагмальные абсцессы), у 1 (4,8%) имела место V степень (летальный исход). Таким образом, послеоперационная летальность в основной группе составила 4,8%. В группе сравнения у 9 (33,3%) пациентов развились осложнения I степени, у 2 (7,4%) — IIIa степени, у 1 (3,7%) — IIIb степени (несостоятельность дистальной культи сигмовидной кишки, что явилось показанием к релапаротомии, ререзекции дистальной культи сигмовидной кишки), у 1 (3,7%) — IV степени (желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии), у 1 (3,7%) — IVа степени (острый коронарный синдром) и у 3 (11,1%) имела место V степень. Таким образом, послеоперационная летальность в группе сравнения составила 11,1%. Статистически разница между исследованными показателями достоверна (р<0,05).

В основной группе длительность антибиотикотерапии составила 7,9±1,4 койко-дня, в группе сравнения — 15,8±6 койко-дней. Послеоперационную опиоидную аналгезию в основной группе проводили в течение 1,7±1,1 койко-дня, в группе сравнения — 3,6±0,7 койко-дня. В основной группе активизацию пациентов начинали через 2,1±1,2 сут после операции, в группе сравнения — через 5±1,2 сут.

Рецидив острого дивертикулита ободочной кишки после оперативного лечения в основной группе возник у 5% пациентов, в группе сравнения — у 25%. При этом у 13% пациентов группы сравнения развился околокишечный инфильтрат. В группе сравнения 8,3% пациентов были повторно выполнены экстренные операции по поводу рецидива осложнений, в основной группе таких случаев не наблюдалось. Доля выполненных в плановом порядке операций в основной группе составила 85%, в группе сравнения — 42%.

Проанализировано качество жизни пациентов, перенесших экстренные оперативные вмешательства, согласно тест-опроснику SF-36 по 8 шкалам: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), интенсивность боли (BP), общее состояние (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE), психическое здоровье (MH). Минимальное и максимальное значения каждой шкалы составляют 0 и 100 баллов соответственно. Шкалы представлены средними арифметическими значениями балльной оценки (табл. 4).

Таблица 4. Качество жизни пациентов по данным тест-опросника SF-36

В группе сравнения качество жизни оперированных пациентов оказалось ниже, чем в основной группе, что связано в первую очередь с большим количеством стомированных больных (28,2% в группе сравнения, 3,8% в основной группе). Разница между показателями статистически значима (р<0,05).

Таким образом, использование стандартизированного алгоритма диагностики и лечения пациентов с острыми воспалительными осложнениями дивертикулярной болезни с использованием современной классификации позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений, летальность, сократить сроки лечения, уменьшить частоту развития рецидивов воспалительных осложнений.

Улучшение результатов тесно связано с более широким использованием миниинвазивных и лапароскопических методов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail