Опыт применения металлических саморасширяющихся стентов при злокачественной обструкции выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

Приблизительно у 15—20% пациентов с различными типами желудочно-кишечных злокачественных опухолей, таких как рак желудка или рак поджелудочной железы, развивается злокачественная пилородуоденальная обструкция (ЗПДО) в конечной стадии заболевания [1]. ЗПДО вызывает тошноту, рвоту и боли в животе, что снижает качество жизни. Основной целью паллиативного лечения этих пациентов является облегчение симптомов обструкции. Традиционно в лечении ЗПДО использовалась операция формирования гастроэнтероанастомоза. Однако эта операция, по данным литературы, связана с высоким риском осложнений и летального исхода [2]. В настоящее время для лечения ЗПДО применяется эндоскопическая установка нитиноловых саморасширяющихся стентов. Имеющиеся в литературе показатели технического успеха варьируют от 94 до 100%, а клинической эффективности — от 85 до 91% [3—5]. Кроме того, размещение стента позволяет возобновить прием пищи на следующий день после установки и подразумевает меньший срок госпитализации, чем хирургическая операция [6, 7]. Также продемонстрировано, что показатели физического здоровья через 1 мес после стентирования намного выше у пациентов, перенесших паллиативную лапароскопическую операцию [8]. В доступной литературе не удалось найти данные исследований, посвященных определению типа стента, использование которого предпочтительно.

Цель исследования — сравнить различные типы саморасширяющихся стентов (частично покрытых или непокрытых), используемых в лечении ЗПДО.

В хирургической клинике Боткинской больницы (Москва) за период с 2008 по 2016 г. выполнена установка стентов у 89 пациентов со злокачественной обструкцией желудка и двенадцатиперстной кишки. Причиной злокачественной обструкции у 53 (59,5%) больных был рак желудка, у 31 (34,8%) — рак поджелудочной железы, у 3 (3,4%) — экстраорганное сдавление метастазами в забрюшинные лимфоузлы, у (2,2%) больных — рак двенадцатиперстной кишки. Уровень обструкции желудочно-кишечного тракта: пилорический отдел желудка (56 больных, луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) и нисходящая ветвь ДПК (25), нижняя горизонтальная ветвь ДПК (5), восходящая ветвь ДПК (3). Протяженность опухолевого сужения определяли по данным рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным веществом или при мультиспиральной компьютерной томографии с пероральным и внутривенным контрастированием. Выбор стента осуществляли индивидуально с учетом уровня и протяженности опухолевого блока, а также расположения важных анатомических структур, таких как привратник, большой сосочек ДПК. Показанием к установке стента была клиническая картина суб- или декомпенсированного стеноза (0—2 по GOOSS — Gastric Outlet Obstruction Scoring System: 0 — невозможность перорального питания, 1 — возможно питание только жидкостями, 2 — возможно питание измельченной твердой пищей, а также 3 — полноценный рацион) выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с неоперабельными опухолями данной локализации. Обязательным условием установки стента считали морфологическую верификацию опухоли и клиническое стадирование, подтверждающее неоперабельность опухоли. Окончательные показания устанавливали на онкокосилиуме. Использовали нитиноловые саморасширяющиеся стенты длиной от 8 до 17 см и диаметром 18—24 мм с частичным покрытием и без него фирм «Taewoong medical», «Egis» (Ю. Корея). Установку стента производили в рентгеноэндоскопической операционной под внутривенной седацией. Под контролем эндоскопа заводили проводник за опухолевую обструкцию, по каналу эндоскопа устанавливали стент в зону обструкции таким образом, чтобы длина стента была не менее чем на 2—4 см больше протяженности обструкции. Раскрытие стента контролировали при рентгенологическом исследовании. Контрольную рентгенографию с водорастворимым контрастным веществом выполняли на следующие сутки: оценивали полноту раскрытия стента, сроки эвакуации контрастного препарата. Основным критерием эффективности установки стента был клинический успех в течение 2 нед после установки стента. Клинический успех был определен как улучшение балла GOOSS по отношению к базовому значению. Дополнительные критерии включали технический успех, улучшенный показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений, общую выживаемость и эффективность стента (которую определяли как период между установкой и возможной дисфункцей стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Для определения класса осложнений использовали критерии American Society for Gastrointestinal Endoscopy [8]. Дисфункцию стента подтверждали при возобновлении клинических симптомов ЗПДО и рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Пациенты были разделены на две однородные группы (табл. 1). В 1-й группе использовали частично покрытые стенты (32 пациента), во 2-й группе — непокрытые (57 пациентов).

Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры приведена в табл. 2.

Распределение пациентов по шкалам GOOSS и ВОЗ представлено в табл. 3.

Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, категориальные переменные выражены — как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкоксона использовали для оценки улучшений по шкале GOOSS по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана—Мейера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости р<0,05.

Технический успех был достигнут у 32 (100%) пациентов 1-й группы и у 57 (100%) пациентов 2-й группы. Из 14 дуоденальных стентов в 1-й группе супрапапиллярно установлено 5, инфрапапиллярно — 9, из 19 дуоденальных стентов во 2-й группе 7 установлены супрапапиллярно, 7 — с закрытием папиллы и 5 — инфрапапипиллярно. Связанных с процедурой осложнений и случаев летального исхода не отмечено. Клинический успех достигнут у 29 (90,6%) пациентов 1-й группы и у 50 (87,7%) — 2-й. Следует отметить, что увеличение баллов GOOSS было интенсивнее при стентировании желудка, чем двенадцатиперстной кишки. У пациентов без клинического успеха отсутствовало нарастание баллов по шкале GOOSS. Возможно, это связано с диссеминацией процесса и затруднением пассажа пищи из-за перитонеального канцероматоза.

При сравнительном анализе диаграмм очевидно улучшение оценки по GOOSS в обеих группах после процедуры стентирования (см. рисунок).

В 1-й группе отмечены 3 дистальные дислокации стента в сроки от 1 до 3 дней, во 2-й группе дислокаций не было.

После стентирования 20 (62,5%) пациентов 1-й группы и 38 (66,7%) пациентов 2-й группы получали химиотерапию (р=0,08). 27 пациентов из 1-й группы и 49 пациентов из 2-й группы умерли от прогрессирования основного заболевания, остальные находятся под наблюдением. Средняя продолжительность жизни в 1-й группе: 18 пациентов — 50 дней, 9 пациентов — 100 дней, 5 пациентов живы до настоящего времени; во 2-й группе: 32 пациента — 50 дней, 17 пациентов — 100 дней, 8 пациентов живы до настоящего времени.

У 3 (9,4%) пациентов 1-й группы и у 7 (12,3%) пациентов 2-й группы отмечена дисфункция стента (р=0,02), что было связано с прорастанием опухолью непокрытого и непокрытых участков частично покрытого стента. В упомянутых случаях производилось стентирование по методике «стент в стент». У пациентов, которым потребовалось рестентирование, рецидива дисфункции стента не было. Средний период функционирования частично покрытого стента составил 138±3,9 дня, непокрытого — 96±4,8 дня (р=0,003).

Таким образом, оценка результатов применения нитиноловых саморасширяющихся стентов для лечения ЗПДО показывает перспективность их использования. Полученные нами показатели клинического успеха 90,6 и 87,7% у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно подтверждают высокую эффективность метода и схожи с данными многоцентровых исследований (85—91%). Наше исследование показало, что период функционирования стента соответствует медиане выживаемости. Некоторые различия результатов в группах сравнения вполне оправданы. Так, большее число миграций стентов в 1-й группе обусловлено покрытием стента, а более высокая частота дисфункций стентов во 2-й группе — прорастанием непокрытых стентов опухолью. На основании полученных результатов при первичном стентировании можно рекомендовать использование непокрытых стентов, при развитии дисфункции стента — рестентирование частично покрытым стентом для профилактики рестеноза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.