Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шабунин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Лебедев С.С.

Кафедра хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Чеченин Г.М.

Кафедра хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Баринов Ю.В.

Кафедра хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Сидорова Ю.В.

Кафедра хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Багателия З.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Варданян А.В.

Кафедра хирургии (зав. — проф. Р.Б. Мумладзе) Российской медицинской академии последипломного образования

Долидзе Д.Д.

Кафедра хирургии (зав. — проф. Р.Б. Мумладзе) Российской медицинской академии последипломного образования

Опыт применения металлических саморасширяющихся стентов при злокачественной обструкции выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

Авторы:

Шабунин А.В., Лебедев С.С., Чеченин Г.М., Баринов Ю.В., Сидорова Ю.В., Багателия З.А., Варданян А.В., Долидзе Д.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8): 47‑50

Просмотров: 496

Загрузок: 10

Как цитировать:

Шабунин А.В., Лебедев С.С., Чеченин Г.М., Баринов Ю.В., Сидорова Ю.В., Багателия З.А., Варданян А.В., Долидзе Д.Д. Опыт применения металлических саморасширяющихся стентов при злокачественной обструкции выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(8):47‑50.
Shabunin AV, Lebedev SS, Chechenin GM, Barinov YuV, Sidorova YuV, Bagateliya ZA, Vardanyan AV, Dolidze DD. Metal self-expanding stents for malignant obstruction of stomach outlet and duodenum. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(8):47‑50. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017847-50

?>

Введение

Приблизительно у 15—20% пациентов с различными типами желудочно-кишечных злокачественных опухолей, таких как рак желудка или рак поджелудочной железы, развивается злокачественная пилородуоденальная обструкция (ЗПДО) в конечной стадии заболевания [1]. ЗПДО вызывает тошноту, рвоту и боли в животе, что снижает качество жизни. Основной целью паллиативного лечения этих пациентов является облегчение симптомов обструкции. Традиционно в лечении ЗПДО использовалась операция формирования гастроэнтероанастомоза. Однако эта операция, по данным литературы, связана с высоким риском осложнений и летального исхода [2]. В настоящее время для лечения ЗПДО применяется эндоскопическая установка нитиноловых саморасширяющихся стентов. Имеющиеся в литературе показатели технического успеха варьируют от 94 до 100%, а клинической эффективности — от 85 до 91% [3—5]. Кроме того, размещение стента позволяет возобновить прием пищи на следующий день после установки и подразумевает меньший срок госпитализации, чем хирургическая операция [6, 7]. Также продемонстрировано, что показатели физического здоровья через 1 мес после стентирования намного выше у пациентов, перенесших паллиативную лапароскопическую операцию [8]. В доступной литературе не удалось найти данные исследований, посвященных определению типа стента, использование которого предпочтительно.

Цель исследования — сравнить различные типы саморасширяющихся стентов (частично покрытых или непокрытых), используемых в лечении ЗПДО.

Материал и методы

В хирургической клинике Боткинской больницы (Москва) за период с 2008 по 2016 г. выполнена установка стентов у 89 пациентов со злокачественной обструкцией желудка и двенадцатиперстной кишки. Причиной злокачественной обструкции у 53 (59,5%) больных был рак желудка, у 31 (34,8%) — рак поджелудочной железы, у 3 (3,4%) — экстраорганное сдавление метастазами в забрюшинные лимфоузлы, у (2,2%) больных — рак двенадцатиперстной кишки. Уровень обструкции желудочно-кишечного тракта: пилорический отдел желудка (56 больных, луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) и нисходящая ветвь ДПК (25), нижняя горизонтальная ветвь ДПК (5), восходящая ветвь ДПК (3). Протяженность опухолевого сужения определяли по данным рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным веществом или при мультиспиральной компьютерной томографии с пероральным и внутривенным контрастированием. Выбор стента осуществляли индивидуально с учетом уровня и протяженности опухолевого блока, а также расположения важных анатомических структур, таких как привратник, большой сосочек ДПК. Показанием к установке стента была клиническая картина суб- или декомпенсированного стеноза (0—2 по GOOSS — Gastric Outlet Obstruction Scoring System: 0 — невозможность перорального питания, 1 — возможно питание только жидкостями, 2 — возможно питание измельченной твердой пищей, а также 3 — полноценный рацион) выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с неоперабельными опухолями данной локализации. Обязательным условием установки стента считали морфологическую верификацию опухоли и клиническое стадирование, подтверждающее неоперабельность опухоли. Окончательные показания устанавливали на онкокосилиуме. Использовали нитиноловые саморасширяющиеся стенты длиной от 8 до 17 см и диаметром 18—24 мм с частичным покрытием и без него фирм «Taewoong medical», «Egis» (Ю. Корея). Установку стента производили в рентгеноэндоскопической операционной под внутривенной седацией. Под контролем эндоскопа заводили проводник за опухолевую обструкцию, по каналу эндоскопа устанавливали стент в зону обструкции таким образом, чтобы длина стента была не менее чем на 2—4 см больше протяженности обструкции. Раскрытие стента контролировали при рентгенологическом исследовании. Контрольную рентгенографию с водорастворимым контрастным веществом выполняли на следующие сутки: оценивали полноту раскрытия стента, сроки эвакуации контрастного препарата. Основным критерием эффективности установки стента был клинический успех в течение 2 нед после установки стента. Клинический успех был определен как улучшение балла GOOSS по отношению к базовому значению. Дополнительные критерии включали технический успех, улучшенный показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений, общую выживаемость и эффективность стента (которую определяли как период между установкой и возможной дисфункцей стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Для определения класса осложнений использовали критерии American Society for Gastrointestinal Endoscopy [8]. Дисфункцию стента подтверждали при возобновлении клинических симптомов ЗПДО и рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Пациенты были разделены на две однородные группы (табл. 1). В 1-й группе использовали частично покрытые стенты (32 пациента), во 2-й группе — непокрытые (57 пациентов).

Таблица 1. Заболевания, приведшие к ЗПДО

Распределение пациентов по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры приведена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов

Распределение пациентов по шкалам GOOSS и ВОЗ представлено в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика групп пациентов с учетом показателей шкал GOOSS и ВОЗ

Статистический анализ. Непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, категориальные переменные выражены — как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкоксона использовали для оценки улучшений по шкале GOOSS по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана—Мейера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение

Технический успех был достигнут у 32 (100%) пациентов 1-й группы и у 57 (100%) пациентов 2-й группы. Из 14 дуоденальных стентов в 1-й группе супрапапиллярно установлено 5, инфрапапиллярно — 9, из 19 дуоденальных стентов во 2-й группе 7 установлены супрапапиллярно, 7 — с закрытием папиллы и 5 — инфрапапипиллярно. Связанных с процедурой осложнений и случаев летального исхода не отмечено. Клинический успех достигнут у 29 (90,6%) пациентов 1-й группы и у 50 (87,7%) — 2-й. Следует отметить, что увеличение баллов GOOSS было интенсивнее при стентировании желудка, чем двенадцатиперстной кишки. У пациентов без клинического успеха отсутствовало нарастание баллов по шкале GOOSS. Возможно, это связано с диссеминацией процесса и затруднением пассажа пищи из-за перитонеального канцероматоза.

При сравнительном анализе диаграмм очевидно улучшение оценки по GOOSS в обеих группах после процедуры стентирования (см. рисунок).

Распределение пациентов в соответствии с показателями шкалы GOOSS. а — до стентирования; б — через 14 дней после стентирования.

В 1-й группе отмечены 3 дистальные дислокации стента в сроки от 1 до 3 дней, во 2-й группе дислокаций не было.

После стентирования 20 (62,5%) пациентов 1-й группы и 38 (66,7%) пациентов 2-й группы получали химиотерапию (р=0,08). 27 пациентов из 1-й группы и 49 пациентов из 2-й группы умерли от прогрессирования основного заболевания, остальные находятся под наблюдением. Средняя продолжительность жизни в 1-й группе: 18 пациентов — 50 дней, 9 пациентов — 100 дней, 5 пациентов живы до настоящего времени; во 2-й группе: 32 пациента — 50 дней, 17 пациентов — 100 дней, 8 пациентов живы до настоящего времени.

У 3 (9,4%) пациентов 1-й группы и у 7 (12,3%) пациентов 2-й группы отмечена дисфункция стента (р=0,02), что было связано с прорастанием опухолью непокрытого и непокрытых участков частично покрытого стента. В упомянутых случаях производилось стентирование по методике «стент в стент». У пациентов, которым потребовалось рестентирование, рецидива дисфункции стента не было. Средний период функционирования частично покрытого стента составил 138±3,9 дня, непокрытого — 96±4,8 дня (р=0,003).

Таким образом, оценка результатов применения нитиноловых саморасширяющихся стентов для лечения ЗПДО показывает перспективность их использования. Полученные нами показатели клинического успеха 90,6 и 87,7% у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно подтверждают высокую эффективность метода и схожи с данными многоцентровых исследований (85—91%). Наше исследование показало, что период функционирования стента соответствует медиане выживаемости. Некоторые различия результатов в группах сравнения вполне оправданы. Так, большее число миграций стентов в 1-й группе обусловлено покрытием стента, а более высокая частота дисфункций стентов во 2-й группе — прорастанием непокрытых стентов опухолью. На основании полученных результатов при первичном стентировании можно рекомендовать использование непокрытых стентов, при развитии дисфункции стента — рестентирование частично покрытым стентом для профилактики рестеноза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail