Срединная стернотомия — наиболее распространенный доступ в кардиохирургии [1]. Ежегодно число операций на открытом сердце увеличивается, так, количество вмешательств по поводу ишемической болезни сердца в России возросло на 24,3% за 2013 г., а прирост изолированно в группе коронарного шунтирования составил 5,2% [2].

При постоянном совершенствовании хирургической техники инфекционные осложнения после срединной стернотомии остаются на уровне 0,4—3% в специализированных отделениях кардиохирургии, увеличивая летальность в этой группе пациентов, по данным разных авторов, до 14—50% [3—5]. Лечение больных с остеомиелитом грудины связано с высоким риском развития вторичных инфекционных осложнений (гипостатической пневмонии, бронхита, сепсиса, дыхательной, почечной и сердечной недостаточности), увеличением срока госпитализации и расходов на лечение [6, 7].

Традиционно лечение осложнений после стернотомии включает несколько этапов: хирургическую обработку первичного гнойного очага, очищение раны и выполнение завершающей торакопластики [8]. Торакооментопластика — наиболее надежный метод реконструкции обширного дефекта передней грудной стенки в исходе стерномедиастинита при дефиците мышечной массы, нестабильности грудины и высоком риске аррозионного кровотечения из сосудов переднего средостения [9—11]. Тем не менее традиционный метод забора лоскута большого сальника связан с высоким риском развития таких осложнений, как послеоперационная вентральная грыжа, динамическая кишечная непроходимость, инфицирование брюшной полости, а также с замедлением активизации пациента в раннем послеоперационном периоде [12—14]. В настоящей работе представлен опыт лапароскопически-ассистированной торакооментопластики при реконструкции обширных дефектов передней грудной стенки.

В период с декабря 2014 г. по ноябрь 2016 г. в отделении торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского проведено проспективное одноцентровое нерандомизированное исследование результатов лапароскопически-ассистированной торакооментопластики у пациентов с обширным дефектом передней грудной стенки. Торакопластика различными методами по поводу ран передней грудной стенки в исходе хронического послеоперационного стерномедиастинита выполнена 81 пациенту, в том числе лапароскопически-ассистированная торакооментопластика 14 (17,3%) больным. В исследование вошли пациенты в возрасте от 39 до 85 лет с медианой 64 (59; 69) года. Соотношение мужчин и женщин составило 10:4. Критериями отбора пациентов для выполнения торакооментопластики был дефект передней грудной стенки размером не менее 5×8 см, сочетающийся с нестабильностью грудины, дефицит мышечной массы и/или высокий риск развития аррозионного кровотечения из сосудов переднего средостения.

У всех пациентов имелся обширный дефект передней грудной стенки в исходе послеоперационного стерномедиастинита IV степени (по классификации Oakley—Wright) [4]. В 5 (35,7%) из 14 (95% ДИ 16,3—61,2) наблюдений ранее выполняли операции на органах брюшной полости.

Единый протокол обследования и лечения включал хирургическую обработку раны передней грудной стенки с резекцией всех нежизнеспособных фрагментов грудины и ребер, местное лечение и этапный контроль бактериальной контаминации раны, единый протокол системной антибактериальной терапии в периоперационном периоде, компенсацию сопутствующих заболеваний, МСКТ с 3D-реконструкцией дефекта передней грудной стенки и УЗИ брюшной полости на этапе планирования завершающей торакооментопластики.

Основная задача первого и второго этапов лечения пациентов со стерномедиастинитом — удаление всех некротизированных тканей передней грудной стенки, деконтаминация раны, т. е. достижение перехода во вторую стадию раневого процесса [15]. В связи со сложностью объективной оценки истинно жизнеспособных тканей на фоне острого воспаления с целью максимального сохранения каркасности и резерва мягких тканей передней грудной стенки во время первичной хирургической обработки резекцию грудины выполняли экономно. В течение последующего лечения в связи с персистенцией инфекционного процесса 6 (42,9%) пациентам из 14 (95% ДИ 21,4—67,4) была выполнена повторная хирургическая обработка.

Второй этап лечения включал местное лечение раны — выполнение ежедневных перевязок с применением мазей на водорастворимой основе; у 6 пациентов из 14 местное лечение дополнено вакуумной терапией. Завершающую операцию выполняли при двукратных отрицательных посевах из раны или бактериальной нагрузке не более 10³ КОЕ. Торакооментопластику производили по следующим показаниям: обширный дефект передней грудной стенки, ранее выполненная субтотальная резекция грудины или стернумэктомия, абсолютный (ранее выполненные операции с использованием мышечных лоскутов) или относительный (недостаточный объем) дефицит мышц грудной стенки (широчайшей мышцы спины, большой грудной, передней зубчатой), отсутствие возможности использования свободных реваскуляризированных лоскутов, высокий риск аррозионного кровотечения из сосудов переднего средостения при нестабильности грудины.

Первым этапом выполняли лапароскопию и мобилизацию большого сальника на правой желудочно-сальниковой артерии. Далее прядь большого сальника перемещали в область переднего средостения и на грудную стенку через щель Ларрея. Вторым этапом производили иссечение краев раны передней грудной стенки с замещением сформированного дефекта перемещенным лоскутом большого сальника, который фиксировали к дну раны отдельными узловыми швами. В зависимости от дефицита мягких тканей передней грудной стенки рану над зоной торакооментопластики ушивали мобилизованным кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом (см. рисунок).

Все пациенты активизированы в течение 1-х суток после операции. Осложнения I степени (по классификации Dindo—Clavien) в послеоперационном периоде отмечены у 2 (14,3%) из 14 (95% ДИ 4,0—39,9%) пациентов (параоментальная серома и несостоятельность кожных швов), что было корригировано местным лечением и не потребовало повторной операции. Послеоперационной летальности не было. Таких осложнений, как острая кишечная непроходимость, послеоперационная вентральная грыжа и некроз трансплантата, также не было. За время наблюдения (от 2 до 26 мес) рецидива основного заболевания не отмечено. Медиана послеоперационного стационарного лечения составила 10,5 (9; 13) сут.

Послеоперационная инфекция передней грудной стенки с развитием стерномедиастинита — многофакторная проблема, находящаяся в поле интереса кардиохирургов, торакальных и общих хирургов, ассоциированная со значительным увеличением госпитальной летальности, длительности и стоимости стационарного лечения [16]. Многообразием факторов риска инфицирования и последующего осложненного течения инфекции передней грудной стенки объясняется отсутствие значимого снижения частоты этого осложнения, несмотря на разработки альтернативных методов стерноррафии, а большое количество исследований в этой области подтверждает актуальность изучаемой проблемы для здравоохранения в целом [17].

В настоящей работе проанализированы результаты выполнения лапароскопически-ассистированной торакооментопластики на завершающем этапе лечения пациентов с хроническим стерномедиастинитом и обширным дефектом передней грудной стенки. До настоящего времени выбор метода реконструкции обширных дефектов передней грудной стенки остается обсуждаемым вопросом [18]. Многообразие предложенных методов торакопластики позволяет получать хороший функциональный и эстетический результат при дефектах передней грудной стенки различного объема. Тем не менее некоторым пациентам в исходе хронического стерномедиастинита невозможно выполнить торакопластику перемещенными мышечными лоскутами в связи с ранее произведенными безуспешными операциями, нарушением кровоснабжения мышечных лоскутов и/или гипотрофией мышц грудной клетки. Использование свободно реваскуляризированных лоскутов у пациентов этой группы часто ограничено из-за скомпрометированного сосудистого бассейна в системе внутренних грудных артерий после реваскуляризации миокарда и высокого риска реинфицирования перемещенного лоскута [18].

В исследовании C. Milano и соавт. [19] частота некрозов лоскута и рецидивов стерномедиастинита была выше в группе пациентов, перенесших торакомиопластику, по сравнению с пациентами после транспозиции пряди большого сальника. Частота малых осложнений, таких как серома, необходимость редренирования субпекторального пространства, межмышечной гематомы, по данным ряда авторов, сохраняется более высокой у пациентов после торакомиопластики [20—22]. Помимо этого, существует риск возникновения аррозионного кровотечения из сосудов переднего средостения после стернумэктомии или после субтотальной резекции грудины. С этих позиций торакооментопластика — наиболее безопасный и эффективный метод реконструкции. Однако пластика передней грудной стенки большим сальником в свою очередь ассоциирована с рядом специфических хирургических осложнений, которые многими хирургами объективно рассматриваются как ограничение к применению этого вида реконструкции [19, 20]. Суммарное число публикаций и общее количество наблюдений, посвященных применению лапароскопически-ассистированной торакооментопластики, остаются небольшими [18]. Впервые лапароскопически-ассистированная торакооментопластика была описана R. Saltz и соавт. в 1993 г. [24]. Однако в течение более чем 20 лет большинство публикаций, посвященных этой методике, представлены отдельными клиническими наблюдениями или описывают малые выборки пациентов [23—31]. В нашем исследовании изучены непосредственные результаты лапароскопически-ассистированной торакооментопластики у 14 пациентов, которые были включены в единый проспективный протокол с 2014 г. Общая тяжесть состояния пациентов, которым показана реконструкция обширного дефекта передней грудной стенки в исходе хронического стерномедиастинита, а также относительно редкая потребность в выполнении торакооментопластики делают сложным планирование проспективного рандомизированного исследования с разделением групп в зависимости от доступа (традиционного или лапароскопического) для забора трансплантата. В период с 1987 по 2012 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского торакооментопластика выполнена 30 пациентам [32].

Несмотря на формальную сопоставимость групп пациентов, оперированных до и после 2012 г. с использованием лапаротомного и лапароскопического доступов соответственно, считаем некорректным сравнение таких показателей, как время активизации и послеоперационного пребывания в стационаре, продолжительности дренирования, выраженности болевого синдрома и эффективности антибактериальной терапии. Тем не менее у пациентов, оперированных лапароскопически-ассистированным методом (период наблюдения от 2 до 26 мес), мы не наблюдали таких осложнений, как послеоперационная вентральная грыжа и рецидив основного заболевания, в то время как эти осложнения в группе исторического контроля развились у 7 (23,3%) из 30 больных (95% ДИ 11,8—40,9%) и 2 (6,7%) из 30 (95% ДИ 1,9—21,3%) пациентов соответственно.

Метод завершающей торакопластики при обширных дефектах передней грудной стенки выбирают с учетом этиологии деформации, размера дефекта, сохранности каркасной функции грудной клетки, выраженности дыхательной и сердечной недостаточности, алиментарного статуса пациента, состояния мышечного каркаса грудной клетки и передней брюшной стенки, сохранности внутренних грудных артерий и объема ранее перенесенных операций. Помимо этого, завершающая реконструкция должна иметь минимально травматичный характер. В связи с этим торакооментопластика должна оставаться операцией резерва у ограниченной группы пациентов. При соответствующих показаниях эта операция обладает определенными преимуществами, а использование лапароскопии позволяет уменьшить травматичность вмешательства и снизить риск послеоперационных осложнений.

Таким образом, торакооментопластика до настоящего времени остается методом выбора реконструкции обширных приобретенных дефектов передней грудной стенки при дефиците пластического материала, высоком риске местных осложнений, аррозионного кровотечения, при нарушении каркасной функции передней грудной стенки и отсутствии возможности реваскуляризации перемещенных свободных лоскутов. Лапароскопия позволяет значительно снизить риск послеоперационных осложнений при транспозиции большого сальника и выполнима у большинства пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.