Перфорация дивертикула тонкой кишки

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки — редкое заболевание. По результатам аутопсий, оно встречается в 0,3—1,3% случаев, обычно у мужчин пожилого и старческого возраста [1, 2, 7]. Как правило, размер дивертикулов от 3—5 до 50 мм, располагаются они в проксимальных отделах тощей кишки на брыжеечном крае [3].

Этиология дивертикулярной болезни не известна. Считается, что в результате нарушения моторики кишечника на фоне длительного повышения внутрипросветного давления происходит пролапс слизистой оболочки и подслизистого слоя через мышечную стенку в местах прохождения сосудов [6]. Таким образом, в отличие от дивертикула Меккеля множественные дивертикулы тощей кишки по морфологической структуре являются ложными.

В 20—25% наблюдений дивертикулы тонкой кишки не имеют клинической симптоматики. У 15% пациентов могут быть разной выраженности неспецифические симптомы, а у 15% из них возникают серьезные осложнения [1, 5]. У большинства пациентов заболевание является случайной находкой при оперативных вмешательствах по поводу осложнений дивертикулов или по поводу других заболеваний органов брюшной полости [4]. Даже ретроспективно представляется сложным определить четкий алгоритм диагностического поиска для выявления дивертикулов в тощей кишке. По-видимому, наиболее информативным методом диагностики этого заболевания остается лапаротомия. В подтверждение этого положения приводим описание заболевания у пациентки, находившейся на лечении в нашей клинике.

Больная И., 76 лет, госпитализирована в отделение хирургии Республиканской клинической больницы Центра специализированной экстренной медицинской помощи Махачкалы 10.10.16 через 1 ч после начала заболевания с жалобами на умеренную постоянную боль внизу живота, тошноту, слабость.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, больная адекватна. Рост 166 см, масса тела 56 кг, индекс массы тела по Кетле 20,3 кг/м²; телосложение правильное. Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Доступные пальпации лимфоузлы размером до 4—5 мм, мягкие, подвижные. Вены запавшие.

Пульс 96 в 1 мин, ритм правильный; АД 130/70 мм рт.ст. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Живот несколько вздут, участие в акте дыхания ограничено. Печень по краю реберной дуги, селезенка и желчный пузырь не пальпируются. В нижних отделах живота отмечаются умеренная болезненность и незначительное защитное напряжение брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перкуторно печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах живота нет. Аускультативно перистальтические шумы кишечника ослаблены.

При пальцевом исследовании прямой кишки стенки не инфильтрированы, в просвете каловые массы коричневого цвета.

Поясничная область симметричная, пальпаторно болезненности нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Hb 142 г/л, эр. 4,8·10¹²/л, л. 13,8·10⁹/л, п. 10%, с. 62%, лимф. 23%, мон. 5%, СОЭ 36 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес 1010, белка нет, лейкоциты 8—10 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, глюкоза 7,2 ммоль/л, креатинин 87,3 мкм/л, мочевина 7,0 ммоль/л, билирубин 8,1 мкм/л.

Результат исследования крови на RW, ВИЧ, HBsAg, HCV отрицательный.

ЭКГ: ритм синусовый, положение оси сердца вертикальное; неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Рентгенография легких: очаговых и инфильтративных изменений нет, синусы свободны, тень средостения без особенностей.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости: пневматизация ободочной кишки.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: пневматизация кишечника, ослабление перистальтики; в брюшной полости небольшое количество жидкости.

Лапароскопия: в брюшной полости небольшое количество мутного экссудата с фибрином и примесью кишечного содержимого; причина перитонита не выявлена.

Произведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости 200 мл мутного экссудата с фибрином и примесью кишечного содержимого. Петли тонкой кишки расширены до 3—4 см, в просвете определяются жидкое содержимое и газ. В начальном отделе тонкой кишки выявлено множество дивертикулов размером от 1 до 5 см, располагающихся на брыжеечном крае кишки (рис. 1). Общее число дивертикулов 19, самый проксимальный из них располагается на расстоянии 20 см от связки Трейтца, протяженность пораженного отдела кишки около 1 м. Стенка кишки над большей частью дивертикулов гиперемирована, истончена, покрыта налетом фибрина. В одном из дивертикулов имеется перфорационное отверстие диаметром 3 мм, из которого поступает кишечное содержимое (рис. 2).

Учитывая пожилой возраст пациентки, опасность радикальной операции на фоне распространенного гнойного перитонита, произвели ушивание перфорационного отверстия, погружение дивертикулов в просвет кишки узловыми швами, назоинтестинальную интубацию, лаваж и дренирование брюшной полости.

Послеоперационный диагноз: множественные дивертикулы тощей кишки, перфорация дивертикула тощей кишки, распространенный гнойный перитонит.

Наступило выздоровление.

После операции повторно проводили сбор анамнеза с целью выявления в прошлом симптомов, которые можно было бы объяснить наличием дивертикулов тощей кишки. Со слов пациентки, никаких клинических проявлений заболевания не было.

В приведенном наблюдении демонстрируется редкое заболевание как причина распространенного перитонита. До перфорации одного из дивертикулов клинических проявлений заболевания не было. Несмотря на трудности дооперационной диагностики, соблюдение основных принципов неотложной хирургии обеспечивает выполнение хирургического вмешательства в ранние сроки после развития осложнения и высокую вероятность благоприятного исхода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.