Выбор метода коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у пациентов старшего возраста

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК, pectus exavatum) — наиболее распространенный дефект развития передней грудной стенки, для которого характерно формирование различного по глубине и форме западения грудины и передних отделов ребер. Частота развития ВДГК равна 0,1—0,8 на 100 новорожденных, встречается от 2 до 9 раз чаще у лиц мужского пола [1]. Впервые ВДГК описал Bauhinus в 1600 г. [1].

Хирургическое лечение — единственный эффективный метод коррекции ВДГК. Многочисленные исследования показали улучшение качества жизни как детей, так и взрослых после хирургической коррекции ВДГК [2—6].

Впервые торакопластику при ВДГК произвел Meyer в 1911 г., выполнив остеотомию грудины и ребер в комбинации с наружным вытяжением [1]. В 1949 г. M. Ravitch [7] предложил методику операции, в основу которой была положена резекция деформированных хрящевых отрезков ребер (от реберной дуги до III ребра) с поперечной стернотомией и последующей фиксацией грудины в корригированном положении. Разными авторами было предложено более 80 способов коррекции ВДГК, однако большинство из них сегодня представляют только исторический интерес. В настоящее время применяют два основных способа коррекции ВДГК: радикальную торакопластику, являющуюся модификацией операции M. Ravitch, и минимально инвазивную торакопластику по D. Nuss, предложенную в 1998 г., суть которой заключается в элевации грудинореберного комплекса за счет ретростернального проведения через симметричные малоинвазивные доступы С-образно изогнутой пластины вогнутой поверхностью кпереди с последующим ее переворотом на 180° [8].

Отсутствие отдаленных результатов наблюдения за пациентами старше 18 лет после малоинвазивной торакопластики, а также относительно высокий риск повреждения органов и крупных сосудов средостения (включая сердце) во время ретростернального проведения пластины до настоящего времени ограничивают широкое применение этой методики [9, 10]. Помимо этого, прогрессивное снижение эластичности передней грудной стенки с возрастом потенциально ограничивает возможность полноценной коррекции при использовании малоинвазивной технологии у пациентов старше 18 лет [11, 12].

В настоящем исследовании представлены результаты коррекции ВДГК у пациентов старшего возраста.

В торакальном отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского проведено проспективное одноцентровое нерандомизированное исследование в период с марта 2012 г. по март 2016 г. По единому протоколу лечены 74 пациента с врожденными деформациями грудной клетки — воронкообразной и килеобразной (ВДГК и КДГК).

Из анализа были исключены 10 пациентов: 8 с КДГК, 1 пациент, которому выполнена повторная фиксация ранее установленной пластины, и 1 пациент в связи с частичным отсутствием данных в первичной документации.

Выполнена статистическая обработка данных 64 пациентов с ВДГК, в том числе 41 (64,1%) мужчины и 23 (35,9%) женщин, соотношение 1,8:1. Возраст пациентов от 18 до 44 лет с медианой 23 (20;26) года. Пациенты были разделены на две группы: 50 (78,1%) пациентам 1-й группы выполнена малоинвазивная торакопластика (операция Насса), 14 (21,9%) пациентам 2-й группы — радикальная торакопластика по типу Равича с имплантацией пластины с эффектом памяти формы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, росту, массе тела, ИМТ и сопутствующим заболеваниям.

Все пациенты обследованы по стандартному протоколу: МСКТ грудной клетки с 3D-реконструкцией (для определения степени деформации и ее взаимоотношения с внутренними органами, моделирования будущей формы грудной клетки), МРТ грудного отдела позвоночника, расчет индекса Гижицкой, ЭхоКГ, спирометрия и стандартные лабораторные исследования.

Для оценки эластических свойств передней грудной стенки всем пациентам проведена проба Вальсальвы: глубокий вдох и форсированный выдох с задержкой дыхания и последующей оценкой подвижности передней грудной стенки. Положительный результат пробы Вальсальвы служил показанием к проведению малоинвазивной торакопластики.

Степень деформации оценивали по индексу Гижицкой — отношению наименьшего поперечного размера грудной клетки к наибольшему. Эти расстояния измеряют по боковым проекциям рентгенограмм грудной клетки. Так, II степень деформации была выявлена у 49 (76,6%) пациентов из 64, III степень — у 12 (18,8%) пациентов при равном соотношении симметричной и асимметричной форм — 30 и 31 пациентов соответственно. У 3 пациентов наблюдалась комбинированная деформация грудины: сочетание западения грудины с протрузией мечевидного отростка (на фоне рецидива и гиперкоррекции ВДГК после первичной торакопластики) (табл. 1).

Эхокардиография выполнена в 55 (85,9%) наблюдениях из 64. Снижение ударного объема от 43 до 48 мл при норме 50—80 мл отмечено у 6 пациентов, а минутного объема сердца — только у 1 пациента (2,9 л при норме 3—6 л) из 64. Пролапс передней створки митрального клапана I степени выявлен у 28 (50,9%) пациентов, II степени — у 2 (3,6%) пациентов. Обнаруженные изменения имели клиническое значение только у одной пациентки 44 лет с ИБС III функционального класса, трикуспидальной регургитацией 2-й степени, незначительным повышением расчетного систолического давления в правом желудочке (35 мм рт.ст.), снижением ударного объема до 43 мл и тахиаритмией.

Изменения функции внешнего дыхания при спирометрии выявлены у 12 (32,4%) пациентов из 64. Уровень жизненной емкости легких ниже 80% нормы обнаружен у 8 пациентов, уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду до 66,2—74,6% должного (при норме выше 75%) — у 5 пациентов. Вентиляционных нарушений, имеющих клиническое значение, выявлено не было.

Синдром Марфана был диагностирован у 1 (1,6%) пациента из 64 (95% ДИ 0,3—8,3%). По поводу рецидива деформации после ранее проведенной коррекции оперированы 7 больных (из них 3 с комбинированной деформацией). Рецидивы ВДГК были отмечены у пациентов после радикальной торакопластики без имплантации стабилизатора (n=1) и с имплантацией пластины из никелида титана (n=2), в одном наблюдении рецидив развился после миниинвазивной торакопластики по Нассу и по одному наблюдению — после торакопластики по Баирову и Палтиа. В 6 наблюдениях при устранении рецидива выполнена радикальная торакопластика по типу Равича с имплантацией пластины с эффектом памяти формы. Больному с рецидивом ВДГК после операции Насса произведена повторная миниинвазивная торакопластика с хорошим клиническим результатом.

Послеоперационная аналгезия. Все пациенты в послеоперационном периоде по единому протоколу получали мультимодальное обезболивание с оценкой эффективности анальгетического эффекта по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Так, перед началом операции устанавливали эпидуральный катетер, в который в послеоперационном периоде через эластомерную помпу вводили наропин (2 мг в 1 мл) в течение 48—72 ч. Одновременно пациенты получали парацетамол по 1000 мг 2—3 раза в сутки внутривенно и нестероидный противовоспалительный анальгетик (кеторол, ксефокам) 2—3 раза в сутки с добавлением опиоидов (трамадол 2,0 мл 5% раствора) при ВАШ больше 5 баллов. Послеоперационные осложнения оценены по классификации Dindo—Clavien [13].

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 фирмы «Stat Soft Inc.» (США). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Для оценки различий групп по количественным признакам применялся U-критерий Манна—Уитни, для качественных — критерий χ².

Выбор метода коррекции ВДГК в настоящем исследовании основан на определении мобильности передней грудной стенки при физикальном осмотре в сочетании со степенью деформации. Только у одной пациентки с сердечной недостаточностью на фоне снижения фракции выброса операция выполнена по медицинским показаниям, у всех остальных больных, включая группу с рецидивом деформации, показания имели косметический характер. Все пациенты были удовлетворены непосредственным косметическим результатом (рис. 1 и 2).

Длительность операции. Минимальная и максимальная продолжительность операции в 1-й группе (операция Насса) составила 40 и 245 мин с медианой 90 (80; 105) мин, во 2-й группе (операция по типу Равича) — 130 и 335 мин с медианой 225 (185; 250) мин. Несмотря на статистически достоверные различия во времени операции между группами миниинвазивной и радикальной торакопластики (р<0,001), на «кривой обучения» плато до настоящего времени не достигнуто, что может свидетельствовать об ожидаемом снижении продолжительности операции в этой группе по мере накопления большего опыта (рис. 3).

Послеоперационная аналгезия. В группе малоинвазивной торакопластики минимальная длительность стояния эпидурального катетера составила 2 дня, максимальная — 8 дней, медиана — 4 (3; 5) дня, в группе радикальной торакопластики — 3 и 12 дней соответственно, медиана — 6 (5; 7) дней. Обнаружены статистически значимые различия продолжительности эпидуральной аналгезии (р=0,003). Назначение трамадола в 1-й группе потребовалось 49 (98%) пациентам, минимальная продолжительность составила 2 дня, максимальная — 20 дней, медиана — 6 (5; 7) дней. Во 2-й группе трамадол был назначен в 13 (92,9%) наблюдениях длительностью от 4 до 11 дней с медианой 7 (6; 9) дней. Обнаружены статистически значимые различия (р=0,04).

Активизация. Пациентов 1-й группы активизировали на 2-е сутки после операции. Во 2-й группе в связи с нарушением каркасности передней грудной стенки соблюдали постельный режим в течение 4—6 дней после операции. Минимальные и максимальные сроки активизации пациентов в 1-й группе составили 1 и 6 дней соответственно, медиана — 3 (2; 4) дня, во 2-й группе — 3 дня и 8 дней, медиана — 6 (5; 7) дней. Различия во времени активизации между двумя группами статистически значимы (р<0,01).

Продолжительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре в группе малоинвазивной торакопластики варьировала от 7 до 21 дня с медианой 9 (8; 11) дней, в группе радикальной торакопластики — от 10 до 15 дней с медианой 12,5 (11; 14) дня (р<0,01), что можно объяснить более поздними сроками активизации пациентов после радикальной торакопластики.

Ранние осложнения. Осложнения I и IIIa степени (по классификации Dindo—Clavien) в послеоперационном периоде развились у 46 (71,8%) пациентов. Осложнений в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе не было у 16 (32%) пациентов из 50 (95% ДИ 20,8—45,8%), во 2-й группе — у 2 (14,3%) пациентов из 14 (95% ДИ 4,0—40,0%). Большинство осложнений не потребовало дополнительных манипуляций. Так, в 1-й группе пациентов пункционно-дренажное лечение (по поводу гидро- и/или пневмоторакса и в одном наблюдении лизирующейся гематомы) выполнено 14 (28%) пациентам из 50 (95% ДИ 17,5—41,7%), во 2-й группе — 1 (7,1%) пациенту из 14 (95% ДИ 1,3—31,5%).

Подкожная эмфизема диагностирована у одной пациентки в группе малоинвазивной торакопластики. Также в 1-й группе наблюдали один случай дисковидного ателектаза в проекции средних отделов левого легкого. У одной пациентки в послеоперационном периоде на основании данных рентгенографии органов грудной клетки отметили частичную релаксацию левого купола диафрагмы. Все перечисленные осложнения не потребовали дополнительной хирургической коррекции. Статистически значимых различий по частоте развития ранних послеоперационных осложнений в исследуемых группах не выявлено (табл. 2).

За период наблюдения (март 2012 г. — март 2016 г.) обращений по поводу миграции опорной пластины или рецидива ВДГК не было.

Таким образом, проведенное исследование показало возможность снижения продолжительности операции, более ранние сроки активизации, меньший срок послеоперационного пребывания в стационаре и сопоставимую частоту ранних послеоперационных осложнений в группе пациентов, которым выполнена малоинвазивная торакопластика по Нассу, по сравнению с этими показателями в группе радикальной торакопластики по типу Равича с имплантацией пластины из металла с эффектом памяти формы. Операция Насса — эффективный и безопасный метод коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у пациентов старше 18 лет. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования для оценки отдаленных результатов малоинвазивной торакопластики у пациентов старшего возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.