Тетрада Фалло относится к группе часто встречающихся врожденных пороков сердца, частота у новорожденных и младенцев этого порока составляет 5,6—14% случаев [1—3]. Естественное течение при этом неблагоприятное, поэтому хирургическое лечение пациентам выполняют в младенчестве. При значительном улучшении непосредственных результатов хирургического лечения тетрады Фалло отдаленные результаты по-прежнему нельзя назвать удовлетворительными [4, 5]. Основная причина осложненного течения отдаленного периода — дисфункция правого желудочка из-за длительно существующей выраженной легочной регургитации [6]. В настоящее время актуальной темой дискуссий, посвященных врожденным порокам сердца, является адекватная стратегия хирургического лечения дисфункции правого желудочка [7]. На протяжении многих лет единственным способом лечения дисфункции правого желудочка было формирование пути оттока из правого желудочка ксено- или гомографтом, однако с развитием эндоваскулярной хирургии появились транскатетерные технологии, которые служат альтернативным способом лечения. В этой статье рассмотрены текущие проблемы и подходы к лечению дисфункции выходного отдела правого желудочка после радикальной коррекции тетрады Фалло.

В 2012 г. в EJCTS впервые опубликованы данные European Congenital Database. В исследование включены 6654 пациента, оперированных по поводу тетрады Фалло в период с 1999 по 2011 г. В исследовании участвовало 119 центров, 27 из которых были за пределами Европы. В 57,5% наблюдений выполнена трансаннулярная пластика, в 19,7% — радикальная коррекция без трансаннулярной пластики, но с применением вентрикулотомии, в 18,2% — трансатриальная — транспульмональная коррекция без вентрикулотомии. Таким образом, частота вентрикулотомии при радикальной коррекции тетрады Фалло составила 77%, общая госпитальная летальность — 2,58%. В исследовании показано, что после трансаннулярной пластики риск осложнений течения раннего и отдаленного послеоперационного периода достоверно больше, чем после использования других видов реконструкции [8]. Аналогичные данные получены и при анализе STS Database. Частота вентрикулотомии составила 52% при госпитальной летальности 1,3% и высокой частоте осложнений в отдаленном периоде [9].

В заключении настоящего анализа авторы отмечают очевидную неясность оптимальной и общепринятой стратегии хирургического лечения тетрады Фалло и необходимость проведения дальнейших современных исследований [9].

Современная концепция хирургического лечения тетрады Фалло преследует цель минимизировать неврологические проблемы частоты вентрикулотомии и реопераций, показателя периоперационной летальности и тяжести течения послеоперационного периода [10]. Кроме того, в отдаленные сроки эта концепция должна способствовать минимизации ввраженности в первую очередь недостаточности клапана легочной артерии и дисфункции правого желудочка и аритмии.

В настоящее время такой подход становится все более популярным, многие крупные центры приняли и разрабатывают эту стратегию [11—13]. Преимущества данного подхода заключаются в сохранении собственных структур правого желудочка, снижении легочной регургитации и правожелудочковой дисфункции [11]. Как правило, Z score легочного кольца более –3 позволяет практически у всех пациентов выполнить радикальную коррекцию такого типа без каких-либо существенных проблем [11, 12]. Довольно узкое сохраненное кольцо может способствовать увеличению остаточного градиента [11], однако в некоторых исследованиях до 30% пациентов имели отношение RV/LV более 0,7 (0,7—0,9) без увеличения летальности, и это практически не влияло на тяжесть послеоперационного периода [14]. Во многих исследованиях отмечался факт снижения динамической обструкции пути оттока из правого желудочка после операции, в том числе за счет роста и развития исходно узкого клапанного кольца легочной артерии. Существуют свидетельства и того, что такой подход не влияет на частоту реопераций, не превышающей 5% [11].

Современные работы, посвященные оценке стратегии сохранения нативного пути оттока из правого желудочка, единичны, ближайшие результаты очень оптимистичны, отдаленные результаты практически не изучены, поэтому данное направление является наиболее актуальным и перспективным для изучения в хирургическом лечении тетрады Фалло.

Хирургическое лечение тетрады Фалло направлено на закрытие дефекта межжелудочковой перегородки и устранение обструкции пути оттока из правого желудочка. При наличии выраженной гипоплазии кольца клапана легочной артерии требуется выполнение массивной инфундибулэктомии и трансаннулярной пластики, которая приводит к развитию выраженной легочной регургитации [15]. Последняя ведет к хронической объемной перегрузке правого желудочка, приводящей к прогрессирующей дилатации и дисфункции правого желудочка [6, 7, 15, 16]. Со временем у пациентов снижается толерантность к физической нагрузке, развиваются предсердные и желудочковые аритмии, а также появляется высокий риск внезапной сердечной смерти в течение 3—4 десятков жизни [17].

В случае коррекции тетрады Фалло с аномалиями коронарных артерий, ветви которых пересекают выходной отдел правого желудочка, единственной доступной опцией является имплантация кондуита. С течением времени происходит деформация и стеноз кондуита, который вследствие перегрузки давлением приводит к концентрической гипертрофии правого желудочка, повышению диастолического давления в его полости и повышению давления в правом предсердии [7]. Перегрузка давлением и гипертрофия правого желудочка — это факторы риска неблагоприятного исхода, включая устойчивую желудочковую тахикардию и случаи внезапной сердечной смерти в отдаленном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло [18].

В настоящее время существует большое количество публикаций, в которых отмечается связь дилатации и дисфункции правого желудочка в отдаленном периоде с выраженной легочной регургитацией [6, 7, 15, 16, 19] (см. рисунок). Особое внимание уделяют оптимальным срокам лечения легочной регургитации. Хирургическое лечение показано пациентам, имеющим клинические симптомы, в то время как относительно бессимптомного течения процессов в общепринятой тактике не наблюдается. Сторонники ранней коррекции опираются на патогенетическое влияние остаточной регургитации системных клапанов на желудочки сердца. Опыт изучения механизма воздействия хронической аортальной недостаточности на левый желудочек показывает, что после компенсаторной фазы, которая длится в течение многих лет, наступает фаза декомпенсации — развиваются необратимые изменения миокарда, характеризующиеся его дисфункцией и даже образованием рубцов. С учетом этого лечение хронической недостаточности клапана легочной артерии следует проводить в ранние сроки, до развития необратимых изменений миокарда на клеточном уровне.

J. Therrien и соавт. [20] ввели понятие «слишком поздняя операция» для восстановления или поддержания нормальной сократимости правого желудочка, функция которого ухудшилась на фоне массивной легочной регургитации. Эти данные подтверждены в недавно проведенном метаанализе Ferraz Cavalcanti и соавт. [21], показавших отсутствие увеличения фракции выброса правого желудочка после коррекции легочной регургитации. T. Geva и соавт. [22] также считают, что фракция выброса правого желудочка менее 45% является основным предиктором развития постоянной дисфункции правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде. Тем не менее имеются исследования, в которых указывается на увеличение фракции выброса после устранения легочной регургитации [23]. В настоящее время доказано, что правожелудочковая недостаточность опосредованно влияет на функцию левого желудочка и риск возникновения внезапной сердечной смерти. Большое проспективное многоцентровое исследование, в котором у 873 пациентов выполнялось МРТ-исследование сердца для оценки функции правого желудочка, показало, что дисфункция правого желудочка является предиктором внезапной сердечной смерти, устойчивой желудочковой тахикардии в сочетании с дисфункцией левого желудочка, мерцательной аритмии и гипертрофии правого желудочка [18]. В связи с этим оперативное лечение должно проводиться до развития дисфункции правого желудочка.

Одна из важных тем в последнее десятилетие — долгосрочное сохранение функции правого желудочка и выявление ранних предикторов ремоделирования правого желудочка. С развитием МРТ-технологий появилась возможность определения точной анатомии правого желудочка и его функции. МРТ-технологии помогли выявить пороговые значения размера правого желудочка, при которых коррекция легочной регургитации приведет к обратному ремоделированию правого желудочка и восстановлению его функции. J. Therrien и соавт. предложили в качестве пороговых значений индекс конечного диастолического объема (КДО) правого желудочка 170 мл/м² или индекс конечного систолического объема (КСО) 85 мл/м², однако в дальнейшем исследователи предлагали меньшие значения этих показателей, склоняясь к более раннему хирургическому вмешательству (табл. 1) [23—25]. В последнее время большее внимание уделяется конечному систолическому объему как более чувствительному маркеру сохранения функции и ремоделирования правого желудочка [26].

Показания к протезированию клапана легочной артерии

В дополнение к приведенным ранее параметрам правого желудочка — КДО, КСО и фракция выброса — нужно ориентироваться на следующие факторы: соотношение КДО правого желудочка должно превышать в 2 раза КДО левого желудочка, фракция выброса левого желудочка менее 55%, аневризма пути оттока из правого желудочка, QRS более 160 м/с, устойчивая тахиаритмия [30].

При стенозе клапана легочной артерии показанием к оперативному лечению является повышение давления в правом желудочке, превышающее ²/₃ системного давления [31]. Оперативное лечение следует начинать с баллонной дилатации клапана и лишь при неудачной вальвулопластике выполнять открытое хирургическое вмешательство [31].

При комбинированном поражении клапана легочной артерии показания к операции до сих пор являются дискутабельной темой. Большинство авторов рекомендуют выполнять операцию при появлении симптоматики доминирующего поражения легочного клапана [31, 32]. Однако Y. Kim и E. Ruckdesche [7[ советуют использовать индивидуальный подход к каждому пациенту, объясняя это более ранней дисфункцией правого желудочка при комбинированном поражении.

Протезирование клапана легочной артерии следует проводить при тяжелой легочной регургитации и при появлении клинических симптомов или сниженой толерантности к физическим нагрузкам (класс I, уровень доказательности B).

Протезирование клапана легочной артерии нужно проводить при отсутствии симптомов в одном из следующих случаев (класс IIa, уровень доказательности B/C):

— от умеренной до тяжелой степени дисфункции правого желудочка.

— от умеренной до тяжелой степени дилатации правого желудочка.

— развитие предсердной или желудочковой аритмии.

— от умеренной до тяжелой степени трикуспидальной регургитации.

Протезирование клапана легочной артерии при обструкции пути оттока из правого желудочка необходимо проводить в следующих случаях (класс IIa, уровень доказательности C):

— пиковый градиент давления по данным ЭхоКГ >50 мм рт.ст.

— давление в правом желудочке более 0,7 давления в левом желудочке.

— прогрессирующая или тяжелая дилатация правого желудочка.

Легочная регургитация, вызывающая тяжелую дилатацию правого желудочка (КДО правого желудочка >170 мл/м²) (класс IIa, уровень доказательности C).

Умеренная или тяжелая дисфункция правого желудочка (класс IIa, уровень доказательности C).

Трикуспидальная регургитация, аритмии или симптомы, связанные со снижением толерантности к физической нагрузке (класс IIa, уровень доказательности C).

Остаточный стеноз легочной артерии с давлением не менее 2/3 системного (класс IIa, уровень доказательности C).

Протезирование клапана легочной артерии следует выполнять при наличии симптомов у пациентов с тяжелой легочной регургитацией или стенозом легочной артерии (систолическое давление в правом желудочке >60 мм рт.ст. и скорость трикуспидальной регургитации >3,5 м/с) (класс I, уровень доказательности C).

Протезирование клапана легочной артерии при отсутствии симптомов у пациентов нужно рассматривать в одном из следующих случаев (класс IIa, уровень доказательности C):

— объективное снижение толерантности к физической нагрузке.

— прогрессирующая дилатация правого желудочка.

— прогрессирующая систолическая дисфункция правого желудочка.

— прогрессирующая трикуспидальная регургитация (умеренная или тяжелая).

— обструкция выходного тракта правого желудочка, систолическое давление в правом желудочке >80 мм рт.ст. и скорость трикуспидальной регургитации >4,3 м/с).

— устойчивые предсердные или желудочковые аритмии

Вопрос выбора оптимального кондуита для реконструкции выводного тракта правого желудочка по-прежнему остается открытым. Среди всего многообразия имеющихся в наличии кондуитов нет ни одного кондуита, отвечающего параметрам идеального протеза. Подвергаясь агрессивному воздействию окружающих тканей, в результате дегенеративных процессов кондуит со временем теряет свои исходные свойства, его функция нарушается [35].

Легочный гомографт является «золотым стандартом» в реконструкции выводного тракта правого желудочка, однако ранняя кальцификация графта, высокая стоимость и ограничение в размерах кондуита заставляли искать альтернативу [36]. Для решения этой проблемы в 1999 г. компанией «VenPro Corp.» был разработан ксенокондуит из яремной вены быка Contegra, приобретенный в 2001 г. компанией «Medtronic Inc». За последнее десятилетие ксенокондуит Contegra широко применялся многими хирургами во всем мире благодаря наличию спектра размеров от 12 до 22 мм, относительно низкой стоимости, а также низкой частоте кальцификации [37]. T. Breymann и соавт. [38] сообщают о низкой частоте реопераций у пациентов с Contegra в отличие от пациентов с имплантированными гомографтами после 4 лет наблюдения. J. Brown и соавт. [40] описали отличные ранние и среднесрочные результаты реконструкции выходного отдела правого желудочка ксенокондуитом Contegra. Авторы рекомендуют использовать Contegra как кондуит выбора при операциях формирования пути оттока из правого желудочка [37—39].

Несмотря на обнадеживающие первичные результаты, многие центры отметили частые дистальные стенозы ксенокондуита. B. Meyns и соавт. [41] наблюдали у 51% пациентов с ксенокондуитом Contegra выраженные дистальные стенозы через 2 года после операции. V. Gober и соавт. [42] сообщают о суправальвулярных стенозах, которые потребовали повторных вмешательств у 15,8% у пациентов с Contegra со средней продолжительностью наблюдения 18 мес. В метаанализе [42] и ряде других работ [43, 44] было отмечено, что наиболее частой причиной дисфункций кондуита, развивающихся в течение первого года после операции, является стеноз дистального анастомоза, обусловленный гиперплазией псевдоинтимы. Это осложнение развивается тем чаще, чем младше возраст пациента и меньше диаметр кондуита [45]. Кроме того, помимо стенозов кондуитов, некоторые центры описывают аневризмы ксенокондуита, тромбозы и эндокардиты [26, 45].

Еще один тип кондуита, который используется в хирургии выходного отдела правого желудочка, это дакроновые графты со встроенными биологическими клапанами. Главным преимуществом таких кондуитов является полная комплектация всех размеров и относительно невысокая цена. A. Corno и соавт. [46] считают, что недостатками таких графтов являются частые стенозы за счет разрастания псевдоинтимы и кальциноза створок биологического клапана. В раннем послеоперационном периоде в этих кондуитах могут отмечаться тромбозы более часто, чем в гомографте или Contegra, из-за особенностей строения стенки, поэтому таким пациентам антикоагулянтная терапия должна подбираться более тщательно. Несмотря на эти данные, E. Belli и соавт. [47] отмечают отсутствие необходимости реопераций при использовании Hancock до 98% в течение 1 года и 81% в течение 5 лет. Основной причиной развития стенозов кондуита авторы называют разрастание псевдоинтимы. K. Vitanova и соавт. [36], сравнивая Hancock, Contegra и гомографты, выявили, что стеноз через 5 лет отсутствовал у 69,1±7,9% больных для Hancock, 75,1±9,1% для Contegra и 85,4±5,6% для гомографтов. Недостаточность клапана кондуита составила 91,7±4% для гомографтов, 74,6±9,1% для Contegra и 86,9±7,4% для Hancock в течение 5 лет. Единственным фактором риска дисфункции кондуита авторы называют гетеротопическую позицию графта. В заключение авторы отмечают, что сроки репротезирования кондуитов Contegra, Hancock и гомографтов сравнимы между собой.

С момента первой процедуры в 2000 г. чрескожное транскатетерное протезирование клапана легочной артерии получило широкое распространение в качестве миниинвазивной альтернативы у пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло [48]. В настоящее время наиболее применяемые транскатетерные клапаны имеют ряд недостатков, таких как перелом стента, ограниченные размеры и невозможность установки системы в нативный путь оттока, это послужило стимулом для производства новых устройств с большей линейкой размеров и более прочной конструкцией стента. В табл. 2 приведены характеристики клапанов, которые тестируются или уже доступны на рынке.

Исследования, проведенные после установки транскатетерных клапанов, показывают хорошие краткосрочные и среднесрочные результаты [7]. S. Virk и соавт. [49] в своем исследовании показали, что после имплантации транскатетерных клапанов повышается толерантность к физическим нагрузкам и происходит восстановление функций правого желудочка, а процедура сопровождается низким уровнем осложнений. В настоящее время нет исследований, сравнивающих транскатетерные технологии и кондуиты для протезирования пути оттока из правого желудочка; при этом функциональное состояние правого желудочка, по данным МРТ, кажется сопоставимым [50, 51]. При большом количестве положительных качеств транскатетерных технологий существует один важный нерешенный вопрос — инфекционный эндокардит после установки клапана. Впервые это было отмечено в обзоре J. Buber и соавт. [52], в котором из 155 пациентов у 5 был выявлен инфекционный эндокардит. Более поздние исследования показали, что развитие эндокардита при транскатетерном вмешательстве составляет 10—15% по сравнению с открытым хирургическим вмешательством, после которого частота инфекционного эндокардита не превышает 2% [53, 54]. Основными факторами риска авторы называют диспозицию стента, обструкцию пути оттока из правого желудочка и резкое прекращение приема аспирина [54].

Еще одним нерешенным вопросом в транскатетерной хирургии являются сроки имплантации клапана. Исторически сложилось, что главная цель повторного вмешательства после радикальной коррекции тетрады Фалло — избежать дисфункции или дилатации правого желудочка (при позднем вмешательства) и необходимости повторных хирургических вмешательств (при раннем вмешательстве). В настоящее время показания к эндоваскулярному протезированию клапана легочной артерии такие же, как и к открытому хирургическому вмешательству. Однако некоторые авторы рекомендуют выполнять операцию в более раннем периоде, не дожидаясь развития клинических симптомов. Они устанавливают клапан максимально допустимого для пациента размера, понимая, что при его дисфункции возможно избежать открытой операции и имплантировать клапанный протез с помощью транскатетерной методики «клапан в клапан» [7, 54, 55].

Таким образом, современные методы и технологии кардиохирургических вмешательств предоставляют широкий спектр параметров для предупреждения и коррекции развившейся дисфункции правого желудочка у пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло. Стремительное распространение и развитие транскатетерной хирургии позволяет достичь удовлетворительных непосредственных и среднесрочных результатов, сравнимых с таковыми после повторных открытых вмешательств, подвергая пациентов меньшему риску. При этом в настоящее время дискутабельными остаются вопросы о четких критериях и сроках повторного вмешательства. Возможно, более широкое внедрение в повседневную практику МРТ-методов диагностики сердца и тщательное наблюдение пациентов в отдаленном послеоперационном периоде позволят своевременно выявлять нарушение функции правого желудочка на раннем этапе и определять точные рамки необходимого вмешательства.

Исследование выполнено при поддержке гранта президента РФ №МК-8107.2016.7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.