Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Карпов О.Э.

ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Ветшев П.С.

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Маады А.С.

ФГБУ «Научный медицинский хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Алексеев К.И.

ФГБУ «Научный медицинский хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Осипов А.С.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Васильев И.В.

ФГБУ «Научный медицинский хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Инновационные эндоскопические технологии в многопрофильном учреждении

Авторы:

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5): 52‑59

Просмотров: 559

Загрузок: 14

Как цитировать:

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С., Алексеев К.И., Осипов А.С., Васильев И.В. Инновационные эндоскопические технологии в многопрофильном учреждении. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):52‑59.
Karpov OE, Vetshev PS, Maady AS, Alekseev KI, Osipov AS, Vasiliev IV. Innovative endoscopic technologies in multi-field medical facility. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):52‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017552-59

?>

Клиническая медицина текущего века характеризуется интенсивным внедрением в практику инновационных наукоемких технологий, направленных на повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий, минимизацию их негативного влияния на организм пациента и снижение риска возникновения осложнений, обладающих при этом достаточной экономической привлекательностью.

В полной мере все сказанное можно отнести к эндоскопии, активно развивающейся в последние годы как в диагностическом, так и в оперативном направлении.

Действительно, сегодня диагностическая цифровая эндоскопия имеет мало общего с эндоскопическими исследованиями с помощью первых гибких эндоскопов середины прошлого века, не говоря уже о позапрошлом веке, когда в 1806 г. Ph. Bozzini сконструировал прибор для осмотра матки и прямой кишки, состоящий из жесткой трубки с системой зеркал и линз, источником света в котором являлось пламя обычной свечи [1].

Сегодня такие эндоскопические технологии, как увеличительная цифровая эндоскопия, различные варианты узкоспектральной эндоскопии, конфокальная эндоскопия, позволяют выявлять малейшие микроструктурные изменения поверхности слизистой оболочки верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательных путей, детектируя злокачественные неопластические изменения на ранней стадии заболевания, допускающей радикальное лечение с помощью миниинвазивных технологий, включая эндоскопические. Симбиоз эндоскопических и ультразвуковых технологий привел к рождению целого нового направления в эндоскопии — эндоскопической ультрасонографии — широко применяемой сегодня технологии для диагностики эпителиальных и подслизистых образований ЖКТ, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ).

В клинической практике НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (далее Пироговский центр) применяется весь спектр современных эндоскопических лечебно-диагностических технологий.

На базе эндоскопического отделения Пироговского центра в год выполняют более 8,5 тыс. диагностических и 1 тыс. оперативных вмешательств, при этом более 2700 (около 30%) манипуляций проводят в условиях внутривенной седации с сохранением спонтанного дыхания.

В практическую работу отделения входят диагностические эндоскопические вмешательства при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних отделов ЖКТ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эпителиальных и неэпителиальных опухолевых заболеваниях ЖКТ и дыхательных путей, а также плановые и экстренные эндоскопические вмешательства при желудочно-кишечных кровотечениях, полипах и аденомах ЖКТ (более 500 операций в год), варикозном расширении вен пищевода, злокачественной и доброкачественной механической желтухе, холедохолитиазе (более 200 операций в год), рубцовых и опухолевых заболеваниях трахеи и бронхов.

Большое внимание уделяется своевременной диагностике раннего рака пищевода, желудка, толстой кишки с применением таких эндоскопических методик, как узкоспектральная и увеличительная эндоскопия.

Наряду с уже традиционными эндоскопическими методиками, перечисленными выше, в эндоскопическом отделении Пироговского центра применяются инновационные оперативные технологии.

I . Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишки.

При неинвазивных эпителиальных доброкачественных и злокачественных новообразованиях верхних и нижних отделов ЖКТ в практике эндоскопического отделения Пироговского центра с 2010 г. применяется такая современная технология, как мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое. В течение 6 лет в отделении выполнено 115 таких операций при раннем раке (T1 и Tis) пищевода, желудка и толстой кишки. Осложнения встретились в 8 (6,9%) наблюдениях: кровотечение в раннем послеоперационном периоде из ложа удаленной опухоли — в 5 (во всех наблюдениях выполнен повторный эндоскопический гемостаз), перфорация толстой кишки — в 3 (в одном наблюдении произведено лапароскопическое ушивание дефекта купола слепой кишки, в двух — лапаротомия с резекцией участка кишки с опухолью и выведение сигмостомы, которая в последующем была закрыта).

Недавно предложенная и набирающая популярность методика пероральной эндоскопической миотомии для лечения нейромышечных заболеваний пищевода и кардии, являющаяся миниинвазивной альтернативой традиционной лапаротомной и лапароскопической кардиомиотомии, была успешно применена в Пироговском центре в июне 2016 г., что подтвердило высокую клиническую эффективность метода [2, 3]. К настоящему времени выполнено 5 операций.

Эндоскопическая технология формирования тоннеля в подслизистом слое получила дальнейшее развитие в виде метода пероральной эндоскопической туннельной диссекции подслизистых опухолей нижней трети пищевода и проксимальных отделов желудка. Эта технология позволяет при минимальной операционной травме удалять такие образования, как лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль и др. (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотография. а — разрез слизистой оболочки пищевода; б — формирование тоннеля в подслизистом слое пищевода; в — выделение лейомиомы в подслизистом слое пищевода; г — закрытие разреза слизистой оболочки с помощью эндоклипс.

В Пироговском центре выполнены две такие операции: при лейомиоме нижней трети пищевода размером 3,5 см и при гастроинтестинальной стромальной опухоли кардиального отдела желудка размером до 4 см. К достоинствам операции следует отнести не только миниинвазивность, но и низкий уровень осложнений, существенное сокращение послеоперационного периода до 3—4 сут. Конечно, успех таких операций зависит не только от высокого уровня квалификации оперирующих хирургов, но и от наличия самого современного эндоскопического оборудования — эндоскопических видеопроцессоров и цифровых эндоскопов, электрохирургических блоков с функцией обратной связи и специального инструментария, инсуффлятора углекислого газа и пр.

II . Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

В Пироговском центре за 10 лет выполнено 1700 эндоскопических ретроградных вмешательств на желчных и панкреатических протоках, в том числе билиарное стентирование пластиковым стентом у 310 пациентов, билиарное стентирование металлическим саморасширяющимся стентом у 89 пациентов [4, 5]. С 2011 г. внедрена методика профилактики и лечения острого постманипуляционного панкреатита с помощью панкреатического стентирования. К настоящему времени накоплен опыт панкреатического стентирования у 50 пациентов [6]. Получены хорошие результаты применения этого метода в качестве профилактики и лечения постманипуляционного острого панкреатита после ретроградных эндоскопических вмешательств.

III . Сочетанное применение инновационных технологий

В последние годы в практику ведущих клиник мира вошли сочетанные (рандеву, гибридные и т. п.) методики при лечении различных заболеваний органов БПДЗ, основанные на сочетанном применении двух и более миниинвазивных технологий, например эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методов, а также вмешательства под контролем эндосонографии. «Рандеву-вмешательства» позволяют в ряде случаев достигнуть успеха в тех ситуациях, когда решение клинической задачи в рамках одной технологии не представляется возможным: протяженные выраженные опухолевые и рубцовые стриктуры; одновременное наличие опухолевого билиарного и дуоденального стеноза, когда невозможно провести дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку; ятрогенные травмы внепеченочных желчных протоков и др. В таких ситуациях мультидисциплинарная команда специалистов выполняет двойной антеградный и ретроградный доступ в желчные протоки. За последние 5 лет в Пироговском центре успешно выполнено 17 таких операций [7].

Последнее десятилетие характеризуется интенсивным развитием такого направления, как эндоскопическая ультрасонография (ЭУС, или эндоУЗИ). При этом если 10—15 лет назад речь могла идти лишь о тонкоигольной пункции различных образований под контролем эндоУЗИ, то сейчас выполняют широкий спектр оперативных вмешательств: различные пункционные билиодигестивные анастомозы при нерезектабельном раке органов БПДЗ с опухолевой окклюзией внепеченочных желчных протоков, наложениецистогастроанастомозапри постнекротической кисте поджелудочной железы и т. п. В стенах Пироговского центра впервые в России выполнено билиарное стентирование полностью под контролем эндосонографии у 3 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы, в одном наблюдении в сочетании с пилородуоденальным стентированием по поводу опухолевого дуоденального стеноза (рис. 2) [8].

Рис. 2. Эндофотография. а — опухолевый дуоденальный стеноз; б — установленный пилородуоденальный стент; в — вид после установки билиарного и пилородуоденального стентов; г — рентгенограмма после установки билиарного и пилородуоденального стентов.

Таким образом, внедрение в клиническую практику инновационных технологий, их разумное сочетание с уже ставшими традиционными и хорошо себя зарекомендовавшими эндоскопическими методами позволяют расширить спектр миниинвазивных вмешательств и показания к ним, повысить общую эффективность эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний ЖКТ и БПДЗ, обеспечить мультидисциплинарный подход и большую степень персонификации в лечении каждого пациента. Это положение считаем принципиально важным.

IV . Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях трахеи и бронхов

Отделение эндоскопии Пироговского центра по уровню оснащения и подготовки врачей, как было отмечено выше, соответствует ведущим клиникам мира. Ежегодно его специалисты выполняют более 1000 диагностических и лечебных вмешательств при различных заболеваниях органов дыхания: диагностика пороков развития и новообразований, трансбронхиальная легочная биопсия, удаление инородных тел из дыхательных путей, диагностика и гемостаз при кровотечении из трахеи и бронхов, эндоскопическая лазерная терапия и электрохирургическое удаление доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов, эндоскопическая реканализация и эндопротезирование (стентирование) трахеи при ее рубцовом стенозе.

Благодаря мультидисциплинарному подходу в клинической практике учреждения выработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий, используя комбинацию эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных методов, в течение нескольких часов оказать экстренную помощь и осуществить окончательный гемостаз пациентам с сосудистой мальформацией бронхов (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотография комбинированного гемостаза при легочном кровотечении. а — источник кровотечения — сосуды стенки сегментарного бронха; б — эндоскопический гемостаз методом временной окклюзии сегментарного бронха; в — удаление бронхоблокатора после использования эндоваскулярного метода окончательного гемостаза; г — окклюзированный с применением микросфер сосуд (отмечен стрелкой) в зоне мальформации стенки сегментарного бронха.

К востребованным в клинической практике миниинвазивным методам относят эндотрахеальные и эндобронхиальные хирургические вмешательства. Используя современные электрохирургические инструменты и источники лазерного излучения, можно бескровно удалить доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов и восстановить их проходимость (рис. 4).

Рис. 4. Эндофотография эндоскопического удаления аденомы, обтурирующей просвет левого главного бронха. а — аденома левого главного бронха; б — электроэксцизия аденомы; в — ложе опухоли после ее удаления; г — макроскопическая оценка удаленного образования.

Довольно широко в практике Пироговского центра применяются методы реканализации и эндопротезирования трахеи при ее грануляционном и рубцовом стенозе (рис. 5) [9]. Это заболевание остается одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной торакальной хирургии, представляющим серьезную угрозу для жизни пациента вследствие прогрессирующего удушья, нередко приводящего к инвалидизации и смерти больных. На сегодняшний день основным и радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи остается хирургический. Однако оперативное вмешательство у таких пациентов не всегда выполнимо из-за тяжести их состояния вследствие распространенности рубцового процесса, анатомических особенностей, изменений местного статуса или отказа больного от операции. При экстренных оперативных вмешательствах высок риск послеоперационных осложнений и летальности.

Рис. 5. Эндофотография реканализации шейного отдела трахеи и подскладочного отдела гортани, вид со стороны трахеостомы (ретроградно). а — грануляции шейного отдела трахеи, голосовая щель не видна; б — грануляции удалены, ткани отечны, виден коагуляционный струп; в — 3-и сутки после операции, видны голосовые связки и щель.

Именно поэтому у этой категории больных методом выбора остаются миниинвазивные эндоскопические технологии, позволяющие вначале восстановить, а затем длительно поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью стента. Эти вмешательства являются единственной альтернативой трахеостомии и хронического канюленосительства, приводящих к инвалидизации. Прогресс биомедицинских и высоких внутрипросветных хирургических технологий обеспечил создание новых модификаций эндопротезов (в том числе с памятью формы) и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации внутрипросветных трахеальных стентов [10].

В учреждении накоплен большой опыт лечения больных с рубцовым стенозом трахеи, в том числе с применением новых модификаций металлических покрытых саморасширяющихся стентов (рис. 6).

Рис. 6. Эндофотография модификаций стентов. а — саморасширяющийся металлический стент; б — самофиксирующийся силиконовый стент; в — полимерный саморасширяющийся стент; г — стент из эндотрахеальной трубки.

Таким образом, обобщая накопленный опыт, можно констатировать, что современное состояние научно-технического прогресса сделали миниинвазивные хирургические вмешательства одним из доминирующих направлений развития хирургии. Вектор дальнейшего совершенствования направлен на интеграцию миниинвазивных и информационных технологий. Широкое внедрение миниинвазивных хирургических методик в клиническую практику указывает на их несомненную эффективность и перспективность, особенно в условиях многопрофильных стационаров, оказывающих различные виды специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. Это позволяет в полной мере воплотить принцип мультидисциплинарного и персонализированного подхода в лечении пациентов. Результатами такой практики являются сокращение сроков стационарного лечения больных, существенное снижение степени инвазивного воздействия и риска хирургических вмешательств, возможность проведения диагностических процедур и операций (порой разнопрофильных) в условиях стационара одного дня, общее повышение эффективности хирургического лечения при обеспечении высокого качества жизни оперированных больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: 22011937@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail