Инновационные эндоскопические технологии в многопрофильном учреждении

Клиническая медицина текущего века характеризуется интенсивным внедрением в практику инновационных наукоемких технологий, направленных на повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий, минимизацию их негативного влияния на организм пациента и снижение риска возникновения осложнений, обладающих при этом достаточной экономической привлекательностью.

В полной мере все сказанное можно отнести к эндоскопии, активно развивающейся в последние годы как в диагностическом, так и в оперативном направлении.

Действительно, сегодня диагностическая цифровая эндоскопия имеет мало общего с эндоскопическими исследованиями с помощью первых гибких эндоскопов середины прошлого века, не говоря уже о позапрошлом веке, когда в 1806 г. Ph. Bozzini сконструировал прибор для осмотра матки и прямой кишки, состоящий из жесткой трубки с системой зеркал и линз, источником света в котором являлось пламя обычной свечи [1].

Сегодня такие эндоскопические технологии, как увеличительная цифровая эндоскопия, различные варианты узкоспектральной эндоскопии, конфокальная эндоскопия, позволяют выявлять малейшие микроструктурные изменения поверхности слизистой оболочки верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательных путей, детектируя злокачественные неопластические изменения на ранней стадии заболевания, допускающей радикальное лечение с помощью миниинвазивных технологий, включая эндоскопические. Симбиоз эндоскопических и ультразвуковых технологий привел к рождению целого нового направления в эндоскопии — эндоскопической ультрасонографии — широко применяемой сегодня технологии для диагностики эпителиальных и подслизистых образований ЖКТ, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ).

В клинической практике НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (далее Пироговский центр) применяется весь спектр современных эндоскопических лечебно-диагностических технологий.

На базе эндоскопического отделения Пироговского центра в год выполняют более 8,5 тыс. диагностических и 1 тыс. оперативных вмешательств, при этом более 2700 (около 30%) манипуляций проводят в условиях внутривенной седации с сохранением спонтанного дыхания.

В практическую работу отделения входят диагностические эндоскопические вмешательства при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних отделов ЖКТ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эпителиальных и неэпителиальных опухолевых заболеваниях ЖКТ и дыхательных путей, а также плановые и экстренные эндоскопические вмешательства при желудочно-кишечных кровотечениях, полипах и аденомах ЖКТ (более 500 операций в год), варикозном расширении вен пищевода, злокачественной и доброкачественной механической желтухе, холедохолитиазе (более 200 операций в год), рубцовых и опухолевых заболеваниях трахеи и бронхов.

Большое внимание уделяется своевременной диагностике раннего рака пищевода, желудка, толстой кишки с применением таких эндоскопических методик, как узкоспектральная и увеличительная эндоскопия.

Наряду с уже традиционными эндоскопическими методиками, перечисленными выше, в эндоскопическом отделении Пироговского центра применяются инновационные оперативные технологии.

I. Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишки.

При неинвазивных эпителиальных доброкачественных и злокачественных новообразованиях верхних и нижних отделов ЖКТ в практике эндоскопического отделения Пироговского центра с 2010 г. применяется такая современная технология, как мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое. В течение 6 лет в отделении выполнено 115 таких операций при раннем раке (T1 и Tis) пищевода, желудка и толстой кишки. Осложнения встретились в 8 (6,9%) наблюдениях: кровотечение в раннем послеоперационном периоде из ложа удаленной опухоли — в 5 (во всех наблюдениях выполнен повторный эндоскопический гемостаз), перфорация толстой кишки — в 3 (в одном наблюдении произведено лапароскопическое ушивание дефекта купола слепой кишки, в двух — лапаротомия с резекцией участка кишки с опухолью и выведение сигмостомы, которая в последующем была закрыта).

Недавно предложенная и набирающая популярность методика пероральной эндоскопической миотомии для лечения нейромышечных заболеваний пищевода и кардии, являющаяся миниинвазивной альтернативой традиционной лапаротомной и лапароскопической кардиомиотомии, была успешно применена в Пироговском центре в июне 2016 г., что подтвердило высокую клиническую эффективность метода [2, 3]. К настоящему времени выполнено 5 операций.

Эндоскопическая технология формирования тоннеля в подслизистом слое получила дальнейшее развитие в виде метода пероральной эндоскопической туннельной диссекции подслизистых опухолей нижней трети пищевода и проксимальных отделов желудка. Эта технология позволяет при минимальной операционной травме удалять такие образования, как лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль и др. (рис. 1).

В Пироговском центре выполнены две такие операции: при лейомиоме нижней трети пищевода размером 3,5 см и при гастроинтестинальной стромальной опухоли кардиального отдела желудка размером до 4 см. К достоинствам операции следует отнести не только миниинвазивность, но и низкий уровень осложнений, существенное сокращение послеоперационного периода до 3—4 сут. Конечно, успех таких операций зависит не только от высокого уровня квалификации оперирующих хирургов, но и от наличия самого современного эндоскопического оборудования — эндоскопических видеопроцессоров и цифровых эндоскопов, электрохирургических блоков с функцией обратной связи и специального инструментария, инсуффлятора углекислого газа и пр.

II. Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

В Пироговском центре за 10 лет выполнено 1700 эндоскопических ретроградных вмешательств на желчных и панкреатических протоках, в том числе билиарное стентирование пластиковым стентом у 310 пациентов, билиарное стентирование металлическим саморасширяющимся стентом у 89 пациентов [4, 5]. С 2011 г. внедрена методика профилактики и лечения острого постманипуляционного панкреатита с помощью панкреатического стентирования. К настоящему времени накоплен опыт панкреатического стентирования у 50 пациентов [6]. Получены хорошие результаты применения этого метода в качестве профилактики и лечения постманипуляционного острого панкреатита после ретроградных эндоскопических вмешательств.

III. Сочетанное применение инновационных технологий

В последние годы в практику ведущих клиник мира вошли сочетанные (рандеву, гибридные и т. п.) методики при лечении различных заболеваний органов БПДЗ, основанные на сочетанном применении двух и более миниинвазивных технологий, например эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методов, а также вмешательства под контролем эндосонографии. «Рандеву-вмешательства» позволяют в ряде случаев достигнуть успеха в тех ситуациях, когда решение клинической задачи в рамках одной технологии не представляется возможным: протяженные выраженные опухолевые и рубцовые стриктуры; одновременное наличие опухолевого билиарного и дуоденального стеноза, когда невозможно провести дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку; ятрогенные травмы внепеченочных желчных протоков и др. В таких ситуациях мультидисциплинарная команда специалистов выполняет двойной антеградный и ретроградный доступ в желчные протоки. За последние 5 лет в Пироговском центре успешно выполнено 17 таких операций [7].

Последнее десятилетие характеризуется интенсивным развитием такого направления, как эндоскопическая ультрасонография (ЭУС, или эндоУЗИ). При этом если 10—15 лет назад речь могла идти лишь о тонкоигольной пункции различных образований под контролем эндоУЗИ, то сейчас выполняют широкий спектр оперативных вмешательств: различные пункционные билиодигестивные анастомозы при нерезектабельном раке органов БПДЗ с опухолевой окклюзией внепеченочных желчных протоков, наложениецистогастроанастомозапри постнекротической кисте поджелудочной железы и т. п. В стенах Пироговского центра впервые в России выполнено билиарное стентирование полностью под контролем эндосонографии у 3 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы, в одном наблюдении в сочетании с пилородуоденальным стентированием по поводу опухолевого дуоденального стеноза (рис. 2) [8].

Таким образом, внедрение в клиническую практику инновационных технологий, их разумное сочетание с уже ставшими традиционными и хорошо себя зарекомендовавшими эндоскопическими методами позволяют расширить спектр миниинвазивных вмешательств и показания к ним, повысить общую эффективность эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний ЖКТ и БПДЗ, обеспечить мультидисциплинарный подход и большую степень персонификации в лечении каждого пациента. Это положение считаем принципиально важным.

IV. Инновационные эндоскопические технологии при заболеваниях трахеи и бронхов

Отделение эндоскопии Пироговского центра по уровню оснащения и подготовки врачей, как было отмечено выше, соответствует ведущим клиникам мира. Ежегодно его специалисты выполняют более 1000 диагностических и лечебных вмешательств при различных заболеваниях органов дыхания: диагностика пороков развития и новообразований, трансбронхиальная легочная биопсия, удаление инородных тел из дыхательных путей, диагностика и гемостаз при кровотечении из трахеи и бронхов, эндоскопическая лазерная терапия и электрохирургическое удаление доброкачественных опухолей трахеи и крупных бронхов, эндоскопическая реканализация и эндопротезирование (стентирование) трахеи при ее рубцовом стенозе.

Благодаря мультидисциплинарному подходу в клинической практике учреждения выработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий, используя комбинацию эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных методов, в течение нескольких часов оказать экстренную помощь и осуществить окончательный гемостаз пациентам с сосудистой мальформацией бронхов (рис. 3).

К востребованным в клинической практике миниинвазивным методам относят эндотрахеальные и эндобронхиальные хирургические вмешательства. Используя современные электрохирургические инструменты и источники лазерного излучения, можно бескровно удалить доброкачественные опухоли трахеи и крупных бронхов и восстановить их проходимость (рис. 4).

Довольно широко в практике Пироговского центра применяются методы реканализации и эндопротезирования трахеи при ее грануляционном и рубцовом стенозе (рис. 5) [9]. Это заболевание остается одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной торакальной хирургии, представляющим серьезную угрозу для жизни пациента вследствие прогрессирующего удушья, нередко приводящего к инвалидизации и смерти больных. На сегодняшний день основным и радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи остается хирургический. Однако оперативное вмешательство у таких пациентов не всегда выполнимо из-за тяжести их состояния вследствие распространенности рубцового процесса, анатомических особенностей, изменений местного статуса или отказа больного от операции. При экстренных оперативных вмешательствах высок риск послеоперационных осложнений и летальности.

Именно поэтому у этой категории больных методом выбора остаются миниинвазивные эндоскопические технологии, позволяющие вначале восстановить, а затем длительно поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью стента. Эти вмешательства являются единственной альтернативой трахеостомии и хронического канюленосительства, приводящих к инвалидизации. Прогресс биомедицинских и высоких внутрипросветных хирургических технологий обеспечил создание новых модификаций эндопротезов (в том числе с памятью формы) и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации внутрипросветных трахеальных стентов [10].

В учреждении накоплен большой опыт лечения больных с рубцовым стенозом трахеи, в том числе с применением новых модификаций металлических покрытых саморасширяющихся стентов (рис. 6).

Таким образом, обобщая накопленный опыт, можно констатировать, что современное состояние научно-технического прогресса сделали миниинвазивные хирургические вмешательства одним из доминирующих направлений развития хирургии. Вектор дальнейшего совершенствования направлен на интеграцию миниинвазивных и информационных технологий. Широкое внедрение миниинвазивных хирургических методик в клиническую практику указывает на их несомненную эффективность и перспективность, особенно в условиях многопрофильных стационаров, оказывающих различные виды специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. Это позволяет в полной мере воплотить принцип мультидисциплинарного и персонализированного подхода в лечении пациентов. Результатами такой практики являются сокращение сроков стационарного лечения больных, существенное снижение степени инвазивного воздействия и риска хирургических вмешательств, возможность проведения диагностических процедур и операций (порой разнопрофильных) в условиях стационара одного дня, общее повышение эффективности хирургического лечения при обеспечении высокого качества жизни оперированных больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.