Эффективность комбинированной методики лечения геморроя с использованием HAL-RAR и лазерной деструкции узлов

До настоящего времени геморроидэктомия считается наиболее эффективным методом лечения геморроя, но существенными ее недостатками являются выраженный болевой синдром и длительный срок нетрудоспособности в послеоперационном периоде, а также высокий риск осложнений. Активное внедрение новых малоинвазивных методов пока не дало возможности полностью решить проблему лечения геморроя, так как большинство из них применяется в основном на начальных стадиях заболевания и характеризуется высокой частотой рецидивов [2—5, 9, 10].

К наиболее перспективным малоинвазивным методикам относятся HAL-RAR, объединяющая лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии и трансанальную мукопексию, и лазерная деструкция геморроидальных узлов. Первая из них обеспечивает целенаправленное воздействие на этиологический фактор развития геморроя и низкую вероятность осложнений, но не позволяет устранить наружные геморроидальные узлы и сопровождается риском рецидива [6, 8, 11]. Вторая методика, основанная на дозированном внутритканевом нагреве узла с его сморщиванием и последующим склерозированием, считается недостаточно эффективной уже при III стадии заболевания [1, 7].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности комбинированной малоинвазивной методики HAL-лазер, объединяющей лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии и лазерную деструкцию геморроидальных узлов.

Было выполнено сравнение результатов лечения 100 пациентов с хроническим геморроем II и III стадии при использовании комбинированной методики HAL-лазер (основная группа), методики HAL-RAR (1-я контрольная группа) и геморроидэктомии линейным степлером (2-я контрольная группа). При наличии других заболеваний толстой кишки, тромбоза геморроидальных узлов, воспалительных заболеваний анального канала, сочетания с парапроктитом и анальной трещиной пациентов в исследование не включали. Группы были сопоставимы по возрасту больных, половому составу и стадии заболевания (табл. 1). Все больные были обследованы до операции по стандартной схеме, включавшей ректальный осмотр, ректоскопию, профилометрию, колоноскопию и ультразвуковое исследование с оценкой кровотока в зоне вмешательства.

Геморроидэктомию выполняли с применением линейного степлера УДО-38. При HAL-RAR использовали аппарат A.M.I. HAL-Doppler System. Через инцизуру в аноскопе над внутренними узлами производили прошивание и лигирование геморроидальных артерий по всей окружности прямой кишки. После этого накладывали непрерывный обвивной шов на кавернозную ткань, начиная на 6—7 см выше зубчатой линии и заканчивая на 5—8 мм выше нее, блокируя дополнительный артериальный приток и фиксируя геморроидальное сплетение в анатомической позиции. Методику HAL-лазер выполняли по собственным разработкам: после стандартной процедуры HAL приступали к субдермально-субмукозной лазерной деструкции увеличенных внутренних и наружных геморроидальных узлов с помощью того же аноскопа. Использовали лазерный аппарат МИЛОН ЛАХТА 810−4.5 с длиной волны 810 нм и предварительно запрограммированным режимом излучения (мощность 2,8 Вт). Время воздействия рассчитывали в зависимости от объема узла.

Производили оценку эффективности, переносимости и безопасности сравниваемых методов лечения. Неудовлетворительными результатами лечения считали развитие рецидива, анальной трещины, стриктуры анального канала и нарушение тонуса сфинктера, удовлетворительными — сохранение только жалоб на выделение крови из заднего прохода. Хорошими результатами признавали прекращение кровотечений и выпадения узлов, а также отсутствие стриктур анального канала, трещин и нарушений тонуса сфинктера. При исследовании количественных признаков для сравнения трех групп использовали дисперсионный анализ и процедуру множественного сравнения с применением критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, при исследовании качественных признаков — точный критерий Фишера.

При ультразвуковом исследовании в проекции терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии после геморроидэктомии в большинстве наблюдений отмечается снижение показателей скорости кровотока в зоне вмешательства уже в раннем послеоперационном периоде. Средние значения показателей скорости кровотока в группе представлены в табл. 2.

В то же время через 3—4 дня после выполнения HAL+лазер снижение кровотока в зоне вмешательства отсутствовало. У половины больных в эти сроки, напротив, имело место увеличение показателей скорости кровотока, вызванное, по-видимому, посттравматической воспалительной реакцией с активизацией кровотока на фоне отсроченного действия лазерной деструкции геморроидальных узлов. Действие этого метода основано на нагреве узла с его последующим склерозированием, занимающим время, и полное исчезновение узла происходит не сразу после воздействия. В группе больных, в которой выполняли HAL+лазер, через 3 мес произошло значимое достоверное снижение систолической, диастолической и средней скорости кровотока. Оно наблюдалось у 100% пациентов основной группы и в среднем составило 6,4±1,4, 1,1±0,2 и 2,9±0,6 см/с соответственно (табл. 3).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде выполнение ультразвукового контроля эффективности вмешательства не является целесообразным. В связи с этим предварительную сравнительную оценку эффективности трех методов лечения пациентов с геморроем проводили через 3 мес, окончательную — через год после вмешательства (рис. 1). Через 3 мес наилучшие результаты продемонстрировал метод HAL-RAR, однако в более поздние сроки (через год) в группе, в которой его применяли, в 9% наблюдений был отмечен рецидив заболевания с выпадением геморроидальных узлов и в 3% — образование анальной трещины (табл. 4). При этом результаты лечения с применением комбинированной методики HAL-лазер через год были хорошими в 100% наблюдений, это на 12% больше, чем при HAL-RAR (р<0,05). У всех больных имело место прекращение кровотечений и отсутствовали выпадение узлов, стриктура анального канала, трещина и нарушения тонуса сфинктера.

У части пациентов с наружными геморроидальными узлами после HAL образовался косметический дефект — анальные бахромки. Причина их развития — появление избытка кожи после запустевания узла. Образование анальных бахромок регистрировалось у пациентов основной группы (12%) и у пациентов 1-й контрольной группы (9%), так как обе методики с применением HAL не подразумевали иссечение избытка перианальной дермы над наружными узлами. Это осложнение имеет характер косметического дефекта и не сопровождается какими-либо функциональными нарушениями. Следует отметить, что в наблюдениях, в которых HAL была дополнена лазерной деструкцией узлов, образование бахромок происходило на несколько месяцев раньше.

При применении традиционного оперативного лечения (закрытой геморроидэктомии) результаты лечения также были хорошими в 100% наблюдений, при этом полностью отсутствовало образование анальных бахромок.

Таким образом, через небольшие сроки после операции наилучшие результаты демонстрировала методика HAL-RAR, однако окончательная оценка, проведенная через год, показала преимущества комбинированной методики. Применение лазерной деструкции геморроидальных узлов в дополнение к HAL способствовало снижению риска рецидива заболевания по сравнению с таковым при использовании HAL-RAR. По полученным данным, эффективность метода HAL-лазер уступает эффективности закрытой геморроидэктомии только в связи с риском образования косметического дефекта после лечения наружных геморроидальных узлов. Образование этого дефекта можно легко предупредить, если операцию дополнить иссечением избытка перианальной дермы над зоной деструкции.

Выраженность и продолжительность болевого синдрома после применения методики HAL-лазер не увеличивались по сравнению с таковым при HAL-RAR и были достоверно меньше, чем после геморроидэктомии (рис. 2). В среднем на 3±0,4 балла ниже оказалась интенсивность боли в 1-е сутки после операции (p<0,001), меньше ее продолжительность, а доля пациентов, которым потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками, снизилась в 7 раз (6% против 41%; p<0,02). Использование комбинированной методики позволило значительно снизить частоту типичных осложнений лечения геморроя, как традиционного оперативного, так и малоинвазивного (рис. 3). Задержка мочеиспускания отмечалась в 7 раз реже, чем после геморроидэктомии. Реже наблюдали и кровотечения. Отсутствовало развитие тромбоза геморроидальных узлов, встречающееся после выполнения HAL-RAR. Сроки пребывания больных в стационаре были существенно меньше, чем при выполнении геморроидэктомии (табл. 5).

Таким образом, комбинированная методика HAL-лазер лишена типичных недостатков традиционного хирургического лечения, ограничений в устранении наружных узлов, присущих HAL-RAR, и обладает более высокой, чем HAL-RAR и изолированная лазерная деструкция, эффективностью при лечении хронического геморроя II—III стадии. Методика может быть использована при лечении всех пациентов с хроническим геморроем II и III стадии, однако при наличии наружных геморроидальных узлов целесообразно дополнять операцию иссечением избытка перианальной дермы над зоной деструкции. Оценка снижения скоростных характеристик кровотока для дополнительного к клиническому контролю эффективности вмешательства может быть проведена через 3 мес, а окончательная оценка результатов лечения — через год после выполнения HAL+лазер.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.