Несмотря на широкое внедрение и развитие методов эндоскопического гемостаза, который в настоящее время является основным методом остановки кровотечения и профилактики его рецидива у больных с гастродуоденальными язвенными геморрагиями, результаты лечения далеки от желаемых. Применение различных способов эндоскопического гемостаза позволяет осуществить остановку кровотечения у 95—98% больных с продолжающимся язвенным кровотечением и предупредить его рецидив у 70—80% больных [1—5]. Вместе с тем, несмотря на возможности лечебной эндоскопии, интенсивной терапии, антисекреторных препаратов, рецидив язвенной геморрагии возникает у 5—20% больных [6—9]. Летальность при рецидиве геморрагии достигает 30—40% [10—13], а послеоперационная — 50% и более [11, 14, 15]. Рецидив кровотечения в 15—25% наблюдений не может быть остановлен эндоскопическим методом, что требует неотложного оперативного вмешательства.

В последние десятилетия с развитием ангиографической техники, а также признанием эффективности миниинвазивных методов лечения возросла роль интервенционной радиологии в лечении больных с кровотечением из гастродуоденальных язв. Эмболизация может являться единственным вариантом лечения больных в крайне тяжелом состоянии, у которых практически отсутствует шанс перенести оперативное вмешательство [16, 17].

В настоящее время за рубежом транскатетерная эмболизация принята в качестве спасательного метода выбора при лечении острых кровотечений из гастродуоденальных язв. Многие опубликованные исследования подтвердили целесообразность такого подхода, а также высокие технические и клинические показатели успеха, достигающие 91—100% [4, 18—21]. При этом для эффективной эмболизации большое значение имеет тщательный отбор эмболических агентов в соответствии с локализацией и диаметром поврежденного сосуда.

К сожалению, в России этот метод профилактики и остановки гастродуоденального кровотечения язвенного генеза не получил широкого распространения.

Цель нашего исследования — оценка эффективности эндоваскулярного гемостаза у пациентов с язвенным желудочным кровотечением при высоком риске его рецидива и летального исхода.

Проведен анализ результатов лечения 30 пациентов с язвенным желудочным кровотечением, находившихся на стационарном лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ГБУЗ ГКБ № 64 с 1991 по 2016 г. В этих наблюдениях была предпринята попытка транскатетерной эмболизации левой желудочной артерии с целью профилактики рецидива геморрагии.

Всем пациентам при поступлении проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с визуализацией источника кровотечения и эндоскопическим гемостазом (при необходимости). У всех больных риск рецидива кровотечения по шкале СПРК [11] был равен 17 баллам и более (вероятность рецидива 30% и более), а тяжесть состояния превышала 30 баллов SAPS II. Возраст пациентов варьировал от 28 до 84 лет (средний возраст составил 61,1 года). Соотношение мужчин и женщин 1,7:1 (19:11). У 22 (73,3%) больных выявлено более двух сопутствующих заболеваний.

Язвенный дефект локализовался по малой кривизне желудка у 20 (66,7%) человек, по задней стенке у — 8 (26,6%), в кардиальном отделе — у 2 (6,7%) пациентов. Размер язвенного дефекта варьировал от небольшого (5×8 мм) до гигантского. В 19 (63,3%) наблюдениях диаметр язвенного дефекта составлял 20 мм и более. В зависимости от интенсивности кровотечения при поступлении пациенты распределились следующим образом: 4 человека с кровотечением Forrest 1А (13,3%), 23 пациента с Forrest 2A и 2B (76,7%) и 3 больных с Forrest 2С (10,0%).

В 22 (73,3%) наблюдениях при первичной ЭГДС выполнен гемостаз. У 11 (50%) пациентов проводили аргоноплазменную коагуляцию (АПК) с инъекцией адреналина, у 7 (40,9%) — инъекцию адреналина и у 2 (9,1%) — аппликацию клея.

Контрольную группу составили 60 пациентов с гастродуоденальным язвенным кровотечением и аналогичными показателями СПРК и SAPS II, которым ангиографическое исследование и эндоваскулярный гемостаз не выполняли.

После успешно выполненного эндоскопического гемостаза больным проводили восполнение кровопотери, комплекс медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной терапии, ЭГДС в динамике. В качестве антисекреторной терапии использовали антагонисты Н₂-рецепторов, а с 2005 г. ингибиторы протонной помпы, вводимые в дозе 80 мг болюсно с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч в течение минимум 3 сут.

Показаниями к эндоваскулярному гемостазу являлись следующие критерии: 1) клиническая и лабораторная картина массивной кровопотери, сопровождающейся нестабильной гемодинамикой (систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст. и частота сердечных сокращений более 100 в минуту, условная кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови); 2) высокий риск рецидива кровотечения, оцениваемый по шкале СПРК; 3) тяжелое состояние больного, заставляющее сомневаться в благоприятном исходе оперативного вмешательства.

Всем 30 больным в течение 48 ч с момента поступления выполнили целиакографию с эмболизацией левой желудочной артерии. Катетеризацию проводили через трансфеморальный и трансбрахиальный доступы. Во время целиакографии использовали катетеры типа Siemens I и II 5FR, 6FR при трансфеморальном доступе и катетеры типа Cobra при трансбрахиальном доступе. Селективную артериографию выполняли путем катетеризации truncus celiacus и продвижения катетера в a. gactrica sinistra (AGS). Экстравазации контрастного вещества не наблюдали. Основными ангиографическими признаками кровотечения являлись гиперваскуляризация исследуемой зоны, спазм и перекалибровка сосудов. Кроме того, руководствовались данными ЭГДС. В 21 наблюдении в качестве эмболизата использовали микроэмболы PVA фирмы COOK размерами 300—500 и 500—700 мкм, у 4 пациентов применяли микроспирали (СООК). После вмешательства в месте пункции проводили мануальный компрессионный гемостаз. Критериями оценки результатов эндоваскулярного гемостаза считали технический успех — прекращение кровоснабжения в зоне эмболизации, а также клинический успех — отсутствие рецидива кровотечения и случаев нестабильной гемодинамики в течение 30 сут после эмболизации или до оперативного вмешательства, выполненного в отсроченном порядке.

Полученные данные обработаны в программе Statistica 6,0.

Технический успех эндоваскулярного гемостаза достигнут в 25 (83,3%) наблюдениях. У 5 больных эмболизацию выполнить не удалось. У 3 пациентов из-за анатомических особенностей не удалось катетеризировать AGS, в 1 наблюдении она отходила единым стволом с левой печеночной артерией от чревного ствола. У одного пациента AGS конечными ветвями анастомозировала с arteria lienalis. В последних 2 наблюдениях эмболизацию не проводили из-за высокого риска ишемии печени или селезенки соответственно. Осложнений после транскатетерной ангиографии и эмболизации мы не наблюдали.

Клинический успех после успешно выполненной эмболизации достигнут у 22 (90,0%) человек.

Умер один больной через сутки после транскатетерной ангиографии. Причиной смерти явились ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз на фоне гипертонической болезни. Признаков рецидива кровотечения не выявлено.

После успешной эмболизации и стабилизации состояния 6 пациентов были подготовлены к оперативному лечению и оперированы в сроки от 6 до 13 сут после остановки кровотечения. Всем им выполнена резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера. Из 6 оперированных умер 1 больной. Причиной смерти послужило тяжелое заболевание сердца. Выписаны 5 пациентов в удовлетворительном состоянии в течение 30 сут.

Рецидив кровотечения на 2, 3 и 5-е сутки после технически успешной эмболизации наблюдали у 3 (12,0%) больных. Все рецидивы возникали после эмболизации микроэмболами PVA. Один пациент с тяжелым сопутствующим заболеванием умер в раннем послеоперационном периоде вследствие нарастающей полиорганной недостаточности.

Данные литературы о влиянии типа эмболических агентов на клинический исход неоднозначны. Имеются сообщения о высокой частоте рецидива кровотечения при использовании желатиновой губки (Gelfoam) [13], в то же время результаты, полученные другими авторами, говорят об их высокой клинической эффективности [22, 23]. Хорошие результаты были получены при использовании комбинации желатиновой губки и микроспирали [20]. По мнению R. Loffroy и соавт. [20, 21], микроспирали следует использовать не в качестве единственного эмболического агента, а обязательно в сочетании с желатиновой губкой или клеем.

Все пациенты при рецидиве кровотечения были оперированы. У 2 больных послеоперационный период протекал без осложнений, они выписаны. Один пациент с тяжелым сопутствующим заболеванием умер в раннем послеоперационном периоде (полиорганная недостаточность).

Таким образом, летальность в группе больных после успешно проведенного эндоваскулярного гемостаза составила 11,1%. Только в одном наблюдении причина смерти была связана непосредственно с рецидивом кровотечения. Эффективность предотвращения рецидива кровотечения из язвы желудка с помощью эндоваскулярного гемостаза демонстрирует следующее наблюдение.

Больная К., 75 лет, поступила в ГБУЗ ГКБ № 64 Д.З. Москвы 06.02.14 с жалобами на черный стул. При поступлении в приемном отделении выполнена ЭГДС, при этом в верхней трети желудка выявлена язва размером 2×3 см с признаками состоявшегося кровотечения (Forrest 2В), выполнен эндоскопический гемостаз (АПК+инъекция адреналина). У пациентки выявлена постгеморрагическая анемия (гемоглобин 58 г/л, эритроциты 2,92·10¹²/л). При поступлении риск рецидива кровотечения (по СПРК) 18 баллов, тяжесть состояния по SAPS II 31 балл. Пациентка также страдает ИБС, стенокардией напряжения 3-го функционального класса, гипертонической болезнью III стадии, сахарным диабетом 2-го типа, диабетической микроангиопатией, нефропатией.

С учетом тяжести состояния, высокого риска рецидива кровотечения, выраженности анемии пациентку госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где начали интенсивное инфузионно-детоксикационное, гемостатическое, антисекреторное (омепразол по 80 мг/мл болюсно, затем 8 мг/кг/ч), противоязвенное лечение, коррекцию коагулопатии (переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы). 07.02 (через 24 ч с момента поступления) ей выполнили брюшную аортографию через трансфеморальный доступ, селективную ангиографию чревного ствола и эмболизацию левой желудочной артерии микроэмболами PVA размером 300—500 мкм. На контрольных ангиограммах выраженное редуцирование магистрального кровотока с обеднением дистальных отделов левой желудочной артерии (рис. 1 и 2). Через 48 ч с момента эмболизации выполнена ЭГДС, по данным которой рецидива кровотечения нет. Пациентка переведена в хирургический стационар, где продолжен весь комплекс консервативного лечения. Через 7 сут после эмболизации проведены повторная ЭГДС, отмечен язвенный дефект того же размера, в дне фибрин. Взят биопсийный материал (данных, свидетельствующих о раке желудка, не выявлено). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 10-й день.

В контрольной группе из 60 больных умерли 37 (61,6%). Рецидив кровотечения возник у 22 (36,7%) больных. Высокий риск рецидива кровотечения явился показанием к оперативному лечению у 8 больных, из которых 5 умерли.

Таким образом, использование эндоваскулярного гемостаза у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями и высоким риском возникновения рецидива кровотечения позволило снизить частоту повторных кровотечений с 36,7 до 11,1% (р=0,037, точный критерий Фишера). Однако оценить влияние эндоваскулярного гемостаза на снижение уровня общей летальности у данных групп больных весьма затруднительно в связи с тем, что основной причиной смерти было не язвенное кровотечение, а тяжелые сопутствующие заболевания.

У больных в тяжелом состоянии и с высоким риском рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв абсолютных противопоказаний к ангиографии и эмболизации, вероятно, не существует, так как эту манипуляцию проводят по витальным показаниям. К относительным противопоказаниям относим почечную недостаточность, аллергию на контрастное вещество и некорригируемую коагулопатию. Вместе с тем при массивном кровотечении и невозможности остановить его эндоскопически единственным методом лечения должна оставаться операция, поскольку проведение ангиографии требует большего времени при непредсказуемой эффективности эмболизации.

Выбор эмбологенного агента зависит от комбинации факторов, включающих особенности сосудистой анатомии, результаты ангиографии, а также достижимого положения катетера и предпочтений оператора.

Роль хирурга при лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями уменьшается и, безусловно, продолжит уменьшаться в последующие годы. Оперативное вмешательство в настоящее время, как правило, выполняют пациентам, у которых кровотечение не удалось остановить консервативными и миниинвазивными способами (эндоскопический гемостаз, эндоваскулярная эмболизация). В связи с этим в выработке тактики лечения больных этой группы важен междисциплинарный подход с участием реаниматологов, эндоскопистов, хирургов и интервенционных радиологов.

По нашему мнению, возможности эндоваскулярного гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях в России недооценены. Широкое внедрение ангиографических методов диагностики и лечения пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями будет способствовать улучшению результатов оказания помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.