Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стилиди И.С.

ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН

Абгарян М.Г.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Никулин М.П.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Калинин А.Е.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, Москва

Пластика подвздошных артерий и аорты у больных неорганной забрюшинной саркомой (с комментарием)

Авторы:

Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Никулин М.П., Калинин А.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5): 14‑22

Просмотров: 551

Загрузок: 8

Как цитировать:

Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Никулин М.П., Калинин А.Е. Пластика подвздошных артерий и аорты у больных неорганной забрюшинной саркомой (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):14‑22.
Stilidi IS, Abgarian MG, Nikulin MP, Kalinin AE. Iliac arteries and aortic repair in patients with retroperitoneal sarcoma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):14‑22. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017514-22

?>

Больные забрюшинной неорганной саркомой составляют 0,1—0,2% всех пациентов со злокачественными новообразованиями [1—3]. Инвазия опухолью сосудов отмечается у 5—7% таких больных [4]. До настоящего времени лучевая и химиотерапия не позволили существенно увеличить продолжительность жизни в этой группе. Основным методом лечения остается хирургический. До недавнего времени одним из факторов, лимитирующих выполнение операции, являлось вовлечение в опухоль магистральных сосудов [5—9].

Нерадикальный характер хирургического вмешательства с сохранением пораженного опухолью сосуда приводит к быстрому развитию рецидива [6, 8].

Публикации по этой проблеме малочисленны и противоречивы.

Цель настоящего исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 14 больных забрюшинной неорганной саркомой с инвазией магистральных артерий.

Материал и методы

За период с 2009 по 2016 г. в хирургическом отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава Р.Ф. были оперированы 14 больных забрюшинной неорганной саркомой с инвазией магистральных артерий. Среди больных было 4 мужчины и 10 женщин. Возраст больных приходился на пятую декаду жизни. Размер опухоли варьировал от 6 до 18 см (средний размер 12 см).

В отделение с первичной опухолью поступили 4 (28,6%) больных, с рецидивом забрюшинной саркомы — 10 (71,4%) больных.

Липосаркома диагностирована в 8 (57,1%) наблюдениях, лейомиосаркома — в 4 (28,7%), злокачественная шваннома — в 1 (7,1%), злокачественная гломусная опухоль — в 1 (7,1%) наблюдении. Опухоли с дифференцировкой G3 были выявлены у 5 (35,7%) пациентов, G1 — у 6 (42,8%).

В результате обследования пациентов получена детальная информация о состоянии магистральных сосудов. Применяли следующие диагностические методы: мультиспиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с контрастированием, прямую ангиографию (рис. 1, 2 и далее). В послеоперационном периоде для оценки адекватности кровотока в зоне реконструкции использовали допплеровское ультразвуковое исследование.

Рис. 1. Компьютерные томограммы во фронтальной (а) и согитальной (б) проекциях. Инвазия инфраренального отдела аорты: 1 — аорта, 2 — опухоль.

Рис. 2. Компьютерная томограмма. Инвазия левой общей и наружной подвздошной артерий: 1 — наружная подвздошная артерия слева, 2 — наружная подвздошная артерия справа, 3 — опухоль.

Радикальные операции (R0) были выполнены в 13 (92,9%) наблюдениях, R2-резекция в связи с врастанием опухоли в костные структуры таза — в 1 (7,1%). Резекция и протезирование инфраренального сегмента аорты с бифуркацией произведены в одном наблюдении. У одной пациентки выполнена резекция бифуркации аорты по поводу рецидива опухоли (рис. 3). Ранее (23 мес назад) она была оперирована в объеме резекции и протезирования левой общей и наружной подвздошной артерий. В 10 (83,4%) наблюдениях произведена резекция подвздошных артерий: в 9 — левой общей и наружной подвздошной артерий, в 1 — правой (рис. 4). Объем оперативных вмешательств представлен в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных

Рис. 3. Интраоперационные фотографии. а — мобилизованы подвздошные артерии; б — операционное поле после реконструкции инфраренального отдела аорты и ее бифуркации синтетическим сосудистым протезом Gore-Tex; в — фотограция удаленной опухоли. Опухоль поражает стенку аорты. 1 — опухоль, 2 — стенка аорты.

Рис. 4. Интраоперационные фотографии. а — инвазия опухоли в левую общую и наружную подвздошную артерии; б — реконструкция подвздошной артерии с помощью синтетического сосудистого протеза Gore-Tex.

В 11 (78,5%) наблюдениях операции сопровождались резекцией или удалением смежных органов и структур: почки — в 5 (45,4%), надпочечника — в 2 (18,1%), тонкой кишки — в 1 (9%), толстой кишки — в 6 (54,5%), мочеточника — в 2 (18,1%), яичников — в 3 (27,3%), поясничной мышцы — в 1 (9%).

В 2 (14,3%) наблюдениях произведена краевая резекция подвздошных артерий с ушиванием дефекта атравматической иглой (нить пролен 4,0). Протезирование выполнено в 12 (85,7%) наблюдениях сосудистыми эксплантами из политетрафторэтилена фирмы «Gore-Tex» преимущественно диаметром 8—10 мм. В случае предполагаемой массивной интраоперационной кровопотери использовали аппарат Cell-Saver для аутотрансфузии эритроцитов. Перед выключением сосуда из кровотока всем пациентам вводили 5000 ЕД гепарина. В 10 наблюдениях в процессе мобилизации опухоли на стороне поражения была лигирована внутренняя подвздошная артерия.

Протяженность поражения сосуда составляла от 5 до 13 см (в среднем 10 см). Продолжительность операции колебалась от 130 до 300 мин (в среднем 210 мин). Длительность реконструктивного сосудистого этапа операции составляла от 15 до 40 мин (в среднем 21 мин). Интраоперационная кровопотеря варьировала от 400 до 2500 мл (в среднем 1200 мл).

Из числа больных с инвазией магистральных артерий (n=14) у 11 (78,6%) отмечалась инвазия адвентиции сосуда и у 3 (21,4%) — трансмуральная инвазия.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции колебалась от 12 до 37 сут (в среднем 19 дней).

Результаты

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 4 (28,6%) больных (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения у больных, перенесших резекцию и протезирование аорты и подвздошных артерий

У 1 (7,1%) пациента через 14 дней после операции выявлена перфорация тонкой кишки, потребовавшая хирургического вмешательства. Выполнено ушивание перфорационного отверстия. В дальнейшем в послеоперационном периоде возникли нагноение послеоперационной раны, тромбоз глубоких вен голени.

В одном наблюдении был диагностирован нижний парез после удаления массивной опухоли малого таза с травмой бедренного нерва. Тромбоз глубоких вен отмечен в 2 (14,3%) наблюдениях, нагноение послеоперационной раны — в 1 (7,1%), абсцесс брюшной полости — в 1 (7,1%) наблюдении.

У всех больных на фоне лечения послеоперационные осложнения были купированы.

Кровотечения из зоны анастомозов, тромбоза анастомозов или протеза, ишемии нижних конечностей после операции не отмечено. Ни в одном из 5 наблюдений перевязка наружной подвздошной вены не сопровождалась клинически значимой венозной недостаточностью.

Случаев летального исхода в послеоперационном периоде не было.

Данные о выживаемости будут приведены в описательной форме в связи с малым количеством наблюдений и различной гистологической структурой опухолей (см. табл. 1).

Продолжительность жизни рассчитывали от момента сосудистой пластики.

Из двух пациентов с первичной забрюшинной липосаркомой один жив на протяжении 70 мес без признаков прогрессирования заболевания, у одной больной через 23 и 31 мес после операций диагностирован рецидив, по поводу которого были выполнены операции. Через 6 мес после последнего вмешательства у больной выявлен рецидив заболевания и назначена химиотерапия. Больная находится под наблюдением в течение 64 мес с момента первой операции.

Из 4 больных рецидивной забрюшинной липосаркомой 3 живы без признаков прогрессирования заболевания на протяжении 2, 6 и 47 мес. Больной после сосудистой пластики находится под наблюдением в течение 51 мес, дважды оперирован по поводу рецидива, в настоящее время получает курсы химиотерапии по поводу рецидива заболевания. Один пациент умер через 30 мес после операции от прогрессирования заболевания.

Из четырех больных с забрюшинной неорганной лейомиосаркомой одна жива в течение 2 мес после операции, при наличии рецидивной опухоли она находится под наблюдением без признаков прогрессирования заболевания в течение 7 мес. Одна пациентка умерла через 18 мес после паллиативного удаления (R2) первичной опухоли от прогрессирования заболевания. В третьем наблюдении на фоне третьего рецидива лейомиосаркомы диагностированы метастазы в левой доле печени, в связи с чем была выполнена левосторонняя гемигепатэктомия и через 1 мес — удаление рецидивной опухоли. Больная умерла через 20 мес после операции от прогрессирования заболевания.

При контрольном обследовании пациентки с гломусной опухолью через 8 мес после операции рецидива и метастазов выявлено не было.

Пациент с рецидивной шванномой умер через 2 мес после хирургического вмешательства от невыясненных причин.

Обсуждение

Радикальное удаление опухоли является основным методом лечения больных забрюшинной саркомой. По данным систематического анализа, только в 53% наблюдений выполняют удаление опухоли в пределах здоровых тканей, что связано с необходимостью мультивисцеральной резекции и в ряде наблюдений резекции магистральных сосудов.

M. Schwarzbach и соавт. опубликовали данные о 25 пациентах, которым была выполнена резекция магистральных сосудов, из них у 9 — резекция магистральных артерий. Послеоперационные осложнения развились у 36% пациентов, из них у 16% — послеоперационные кровотечения. Нагноение послеоперационной раны, кишечная непроходимость, почечная недостаточность, стеноз мочеточников, абсцесс были выявлены лишь у 4% больных. Инфицирования протеза не отмечено ни в одном наблюдении, в том числе при резекции кишки. Тромбоэмболические осложнения и несостоятельность швов сосудистого анастомоза диагностированы у 8% больных. Послеоперационная летальность составила 4%. Частота радикальных вмешательств 40%. Общая 2- и 5-летняя выживаемость после радикального удаления опухоли составила 90 и 66,7% соответственно [2].

T. Song и соавт. описывают результаты лечения 14 больных забрюшинной саркомой и саркомой мягких тканей конечностей, которым были выполнены операции удаления опухоли в сочетании с резекцией магистральных артерий. В 2 наблюдениях опухоль вовлекала абдоминальный отдел аорты, в 5 — подвздошные артерии. Послеоперационные осложнения отмечены у 60% больных: нагноение послеоперационной раны — у 36%, инфицирование протеза — у 14%, тромбоз протеза — у 29%, ампутация конечности — у 7%, тромбоз глубоких вен нижних конечностей — у 14%, экссудативный плеврит — у 7% больных. Инфицирование протеза диагностировано в 6% (n=2) наблюдений из 9 больных, у которых использовали синтетические протезы. Случаев летального исхода после операции не было [9].

В отделении абдоминальной онкологии подобные операции были выполнены 14 пациентам: в одном наблюдении опухоль инфильтрировала инфраренальный сегмент аорты, еще в одном — бифуркацию и в 12 — подвздошные артерии. Во всех наблюдениях мы использовали синтетические протезы для реконструкции сосудов, случаев их инфицирования и тромбоза не отмечено. Частота послеоперационных осложнений составила 42,8% (n=4). Случаев летального исхода после операции не отмечено (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений

С учетом наших данных и материалов зарубежных авторов больным местно-распространенной забрюшинной неорганной саркомой целесообразно выполнение радикальных хирургических вмешательств, включая резекцию магистральных сосудов.

Таким образом, комбинированные ангиопластические операции позволяют достичь приемлемых показателей выживаемости пациентов с местно-распространенной неорганной забрюшинной опухолью. Резекция и пластика аорты, подвздошных артерий выполнимы, безопасны, повышают резектабельность и существенно расширяют показания к резекционной хирургии при забрюшинной неорганной саркоме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail