Острая спаечная кишечная непроходимость является одним из наиболее грозных заболеваний органов брюшной полости, при этом операцию необходимо выполнить в течение 2 ч после того, как к ней были поставлены показания. Очень часто решение о необходимости экстренного вмешательства принимает дежурный хирург в ночное время или праздничные дни, когда рядом нет более опытных коллег. Вся ответственность за жизнь больного ложится на плечи порой молодого врача, который обязан самостоятельно произвести сложную операцию. Выйти с честью из такой ситуации можно, лишь неукоснительно соблюдая тактические установки и технические приемы, разработанные за многие годы врачами, занимающимися неотложной абдоминальной хирургией. Настоящая публикация содержит изложение основных приемов хирургической техники, позволяющих добиться неплохих результатов при лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.

Хирургический доступ. В большинстве случаев при острой спаечной кишечной непроходимости операцию выполняют через широкий разрез передней брюшной стенки. По строгим показаниям при отсутствии множественных спаечных сращений операция может быть произведена лапароскопическим способом.

Перед операцией, если такая возможность имеется, следует провести ультразвуковое исследование для определения мест фиксации кишечных петель к передней брюшной стенке спайками. Лапароскопический вариант операции без предварительного ультразвукового исследования недопустим.

Оптимальным хирургическим доступом является средне-срединная лапаротомия. При необходимости доступ расширяют вверх или вниз. Если по средней линии имеется рубец от предшествующей операции, производят иссечение кожного рубца окаймляющими разрезами. В рубцовых тканях белой линии живота часто обнаруживают инкапсулированные лигатуры из нерассасывающего шовного материала, которые удаляют. Иногда в области лигатур бывают гранулемы, которые следует иссекать вместе с окружающей их грануляционной тканью, а ложе обрабатывать раствором антисептика.

Париетальная брюшина в области послеоперационного рубца брюшной стенки всегда имеет грубые сращения с апоневрозом белой линии живота. Более того, как правило, к париетальной брюшине фиксированы спайками большой сальник и петли кишечника. В связи с этим при рассечении единого блока тканей апоневроза белой линии живота и париетальной брюшины можно вскрыть просвет кишки, фиксированной к париетальной брюшине. Если перед операцией не удалось произвести ультразвуковое исследование и получить информацию о локализации висцеропариетальных сращений, для уменьшения опасности вскрытия просвета кишки используют следующий прием.

Лапаротомный разрез продлевают на 3—5 см выше или ниже старого операционного рубца. Брюшную полость вскрывают в самой верхней или нижней части разреза, вне зоны прежнего доступа, где вероятность плотной фиксации большого сальника и кишечника меньше.

После того, как удалось вскрыть брюшную полость, пусть даже на небольшом протяжении в углу раны, дальнейшее рассечение единого листка апоневроза и париетальной брюшины существенно облегчается. Приподнимая брюшную стенку крючком или наложенными на край апоневроза зажимами Микулича, фиксированные спайками органы отделяют от париетальной брюшины острым путем, освобождая место для последующего рассечения апоневроза с брюшиной. Таким образом поэтапно рассекают апоневроз и париетальную брюшину на всем протяжении лапаротомной раны. При наличии в брюшной полости выпота его обязательно забирают для микробиологического исследования.

Основным ориентиром места непроходимости является граница между перерастянутой содержимым приводящей частью кишечника и спавшимися кишечными петлями отводящей части. Если расширенные приводящие петли плавно переходят в нерасширенную часть, это свидетельствует об отсутствии механической кишечной непроходимости, т. е. хирург имеет дело с паралитическим илеусом.

Техника разделения спаечных сращений. Разделение «рыхлых» спаек, с которыми чаще сталкиваются при ранней спаечной кишечной непроходимости, не представляет технических сложностей. Эти спайки можно разрушать пальцем, не прилагая при этом излишних усилий, приводящих к повреждению серозного покрова кишечника, или рассекать ножницами. При рассечении спаек ножницами используют прием «обратной работы» режущих частей инструмента. Для этого кончики сомкнутых браншей вводят между спаянными органами, после чего бранши разводят в стороны, что позволяет обозначить «слой» между фиксированными петлями кишки. За счет отсутствия васкуляризации сращений кровотечения при этом не бывает. Шнуровидные спайки, как правило, имеющие достаточную протяженность, рассекают ножницами или электроножом. Используя для разделения спаек электрокоагуляцию, следует строго следить за тем, чтобы не произошло ожога стенки кишки. Для этого зона термического воздействия должна отстоять не менее чем на 3—5 мм от кишечной стенки.

Наибольшие технические сложности возникают в случаях, когда кишечные петли плотно фиксированы друг к другу или к париетальной брюшине на значительной площади, образуя единый конгломерат. Бывают ситуации, в которых фиксация кишечных петель между собой столь плотная, что идентифицировать границу между ними или париетальной брюшиной невозможно. При плотном сращении стенки кишки с париетальной брюшиной самым безопасным способом является отделение кишки за счет иссечения прилежащей к ней брюшины.

Для разделения плотных плоскостных межкишечных сращений нужно прибегать к следующему приему. В месте наименее выраженных спаечных сращений создают канал в сторону задней брюшной стенки. В образовавшееся пространство вводят указательный палец правой руки и маятникообразными движениями без приложения излишних усилий разделяют спаечные сращения по задней поверхности кишечного конгломерата. Как правило, спаечные сращения и их плотность в этой области не столь выражены, за счет чего появляется возможность частично разделить кишечные петли по задней поверхности конгломерата. После достижения кишечными петлями некоторой мобильности их ротируют кпереди и в таком положении завершают разделение спаек. Если разделить кишечный конгломерат не представляется возможным, а уровень непроходимости приходится на эту часть кишечника, то возможно два варианта действий. При отсутствии признаков нарушения жизнеспособности деформированной части кишечника накладывают обходной межкишечный анастомоз. При нарушении кровообращения выполняют резекцию кишечного конгломерата.

При разделении спаечных сращений может произойти поверхностное повреждение кишечной стенки. Чаще повреждаются перерастянутые приводящие петли. В случаях, когда повреждение затрагивает не только серозный, но и мышечный слой (при этом через дефект стенки пролабирует неповрежденная слизистая оболочка кишки), необходимо наложить серозно-мышечные швы рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 4/0 или 5/0.Поверхностные щелевидные повреждения серозного покрова ушивать не следует, так как после опорожнения перерастянутой кишки края этих дефектов сопоставляются самостоятельно.

При вскрытии просвета кишки дефект стенки тотчас зажимают марлевым тампоном, чтобы прекратить выделение кишечного содержимого. Строгое соблюдение асептики является необходимой мерой, поскольку микрофлора, заселяющая просвет приводящей петли, всегда высоковирулентна и при контаминации брюшной полости имеется реальная угроза возникновения инфекционных послеоперационных осложнений.

Перед ушиванием дефекта стенки кишки поврежденная петля должна быть полностью выделена из спаечных сращений. Ушивание не мобилизованной из спаек кишки никогда не бывает успешным.

Мобилизованную поврежденную кишку изолируют от брюшной полости марлевыми тампонами. Выше и ниже повреждения на кишку накладывают мягкие кишечные жомы. Отнимают руку с тампоном, закрывавшим перфорационное отверстие. Отсосом аспирируют кишечное содержимое, оставшееся в просвете изолированной кишечными жомами петли кишки, обрабатывают зону перфорации и прилежащие ткани раствором антисептика. После этого ушивают отверстие в поперечном направлении в 2 ряда швов рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 4/0—5/0.

Выявив место непроходимости, пересекают спайку, сдавливающую просвет кишки и ее брыжейку при странгуляционной непроходимости, разделяют плоскостные сращения, деформирующие кишечные петли при обтурационной непроходимости.

После устранения кишечной непроходимости необходимо оценить жизнеспособность кишки. При странгуляционной непроходимости наибольшие нарушения кровообращения всегда бывают в области странгуляционной борозды. Абсолютным признаком некроза кишечной стенки является ее грязно-серый или черно-зеленый цвет в сочетании со значительным понижением тургора тканей (дряблость кишечной стенки с участками ее западения при спавшейся кишке или пролабирование отдельных участков при повышенном внутрикишечном давлении) и неприятным специфическим запахом. Сомнения в жизнеспособности кишки должны возникать, если пораженный участок не перистальтирует, имеет багрово-черный цвет, не определяется пульсация брыжеечных и прямых артерий кишечной стенки. В такой ситуации после рассечения спаек петлю кишки погружают в брюшную полость и оставляют на 15—20 мин. За это время осуществляют гемостаз, производят назоинтестинальную интубацию и аспирируют кишечное содержимое. Затем вновь осматривают компрометированную часть кишки.

Более агрессивным способом проверки жизнеспособности кишки является ее согревание марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором. Если указанные мероприятия не привели к изменению состояния кишечной стенки, кишку признают нежизнеспособной, что служит показанием к ее резекции. В свою очередь резекция кишки требует предварительного выполнения назоинтестинальной интубации.

Назоинтестинальная интубация, обеспечивая декомпрессию тонкой кишки, способствует нормализации кровообращения кишечной стенки и быстрому восстановлению моторной активности. Соответственно показаниями к ней являются расширение просвета кишки до 5 см и более, утрата моторной активности (паралитическая кишечная непроходимость), а также необходимость выполнения резекции тонкой кишки.

Назоинтестинальную интубацию выполняют совместно с анестезиологом, который вводит через нос в желудок специальный многоперфорированный зонд длиной около 1,5 м. При проведении зонда через пищевод он может сворачиваться в последнем, не достигая желудка. В таком случае под контролем ларингоскопа в пищевод вводят интубационную трубку № 8 и через ее просвет проводят назоинтестинальный зонд, который после окончания интубациии изо рта переводят в носовой ход, как при задней тампонаде носа.

После того, как головка зонда оказывается в желудке, необходимо провести ее в двенадцатиперстную кишку. Для этого левой рукой хирург фиксирует привратник, правой рукой через его просвет проводит головку зонда в луковицу двенадцатиперстной кишки. Далее зонд продвигают через двенадцатиперстную кишку за счет смещения его через стенку желудка. При типичном расположении всех отделов двенадцатиперстной кишки это удается довольно просто и быстро. При наличии резких изгибов кишки для проведения зонда используют следующие приемы. Головку зонда левой рукой удерживают в луковице двенадцатиперстной кишки и смещают в вертикальную часть кишки, в то время как правой рукой под брыжейкой поперечной ободочной кишки направляют головку в нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Проведенный в этот участок зонд, как правило, легко выходит за связку Трейтца в тощую кишку. При ощущении препятствия в области дуоденоеюнального перехода, что обусловлено наличием спаечной деформации в виде двустволки, правой рукой перемещают оливу зонда в нужном направлении или рассекают спайки, деформирующие кишку. Форсированное продвижение зонда при ощущаемом препятствии в области дуоденоеюнального перехода недопустимо ввиду опасности перфорации стенки кишки.

По прохождении головки зонда за связку Трейтца начинается наиболее легкий этап — проведение зонда по тонкой кишке. Интубация тонкой кишки ускоряется, если оперирующий хирург двумя руками продвигает зонд в ее начальном отделе, а ассистент направляет головку зонда и помогает его продвижению, расправляя кишечные петли. Процедура проведения зонда может затрудняться из-за образования избыточных петель зонда в желудке, что возникает, если поступление зонда в желудок опережает его продвижение по тонкой кишке, поэтому действия хирурга и анестезиолога, продвигающего зонд в желудок, должны быть синхронными. Интубацию завершают при достижении илеоцекального отдела кишечника. После этого производят аспирацию кишечного содержимого.

Заводить зонд в слепую кишку не следует во избежание заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что неизбежно приводит к дополнительной колонизации тонкой кишки фекальной микрофлорой. Аспирацию кишечного содержимого осуществляют только после завершения интубации, так как проведение зонда через раздутые петли менее травматично и занимает меньше времени.

Завершив интубацию тонкой кишки, контролируют расположение зонда. Он не должен иметь петель и деформаций. «Заламывание» зонда на каком-либо боковом отверстии сводит на нет эффективность декомпрессии в послеоперационном периоде.

Важной деталью правильного положения зонда в кишечнике является локализация последнего бокового отверстия, которое должно находиться в средней части желудка. Недопустимо смещение последнего отверстия в пищевод, так как это может привести в послеоперационном периоде к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Менее опасная ошибка — заведение последнего бокового отверстия в двенадцатиперстную кишку. В этом случае у больных может возникать рвота, поскольку полость желудка оказывается недренированной. Для облегчения определения расположения последнего отверстия в зонде на этом уровне создают колечко из узкой полоски пластыря. Пальпируя через стенку утолщение на зонде, точно ориентируются в правильности его расположения.

При необходимости выполнения резекции кишки назоинтестинальный зонд проводят дистальнее резецируемого участка, аспирируют кишечное содержимое. Затем зонд перемещают проксимальнее резецируемой части и лишь после этого приступают к резекции кишки, а выполнив последнюю, зонд вновь продвигают дистальнее межкишечного анастомоза.

Резекция некротизированной тонкой кишки должна быть выполнена в пределах жизнеспособных тканей так, чтобы нарушения кровообращения в области пересечения кишок были минимальны. Для достижения этого отступают от видимой зоны некроза на 20—30 см. Поскольку микроциркуляторные изменения в приводящей петле кишки всегда выражены больше, чем в отводящей, в оральном направлении приходится отступать на большее расстояние.

После резекции кишки анастомозирование культей может быть осуществлено как конец в конец, так и бок в бок. Последний вариант наложения анастомоза используют при выраженном несоответствии диаметров приводящей и отводящей культей кишки.

При анастомозировании конец в конец культи тонкой кишки, предварительно прошитые сшивающими аппаратами или перевязанные лигатурами, освобождают от жировой клетчатки в области брыжейки на протяжении не более 8—10 мм. На противоположные стороны культей кишок на уровне границы мобилизованной брыжейки накладывают серозно-мышечные швы-держалки. Натяжением в противоположные стороны за эти швы кишку растягивают до диаметра эктазированной культи приводящей петли. Рассасывающимся шовным материалом на атравматических иглах накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов, которыми формируют заднюю губу анастомоза. При этом должен остаться свободный край стенки длиной 6—8 мм для наложения внутреннего ряда швов монофиламентной рассасывающейся нитью 3/0 или 4/0. Последними прошивают стенку кишки без захвата слизистой оболочки — выкол иглы делают через подслизистый слой. Передний ряд швов накладывают с соблюдением тех же технических правил. Узловыми швами ушивают дефект брыжейки под анастомозом. При этом швы накладывают поверхностно, чтобы в них не попали сосуды брыжейки.

При выраженном несоответствии диаметров приводящей и отводящей петель кишки анастомоз приходится накладывать бок в бок. Культи кишок, прошитые сшивающими аппаратами, перитонизируют за счет наложения кисетных или узловых швов. Узловые швы используют при резкой инфильтрации стенки кишки или ее большом диаметре. Первый ряд узловых атравматических серозно-мышечных швов накладывают вдоль брыжеечного края кишок на протяжении 3—4 см. При этом длина «слепых» карманов в области культей не должна превышать 1—2 см. Электрокоагулятором рассекают стенку кишок, отступая 6—8 мм от первого ряда швов. Длина разреза должна быть не более 2—2,5 см. Просвет кишок обрабатывают антисептическим раствором. Накладывают внутренний ряд монофиламентных рассасывающихся швов без захвата слизистой оболочки на заднюю губу анастомоза. Затем аналогичным способом формируют переднюю губу анастомоза.

Независимо от способа анастомозирования назоинтестинальный зонд проводят за анастомоз на 30—50 см.

Завершая операцию, аспирируют транссудат, образовавшийся в брюшной полости за время операции, кровь, выделившуюся из рассеченных спаек. При необходимости производят дополнительный гемостаз. Брюшную полость дренируют через контрапертуру трубкой, которую устанавливают в полость малого таза.

Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо с использованием рассасывающегося шовного материала.

Лапароскопический вариант операции правомочен только в том случае, если хирург в совершенстве владеет необходимыми техническими навыками лапароскопической хирургии (опыт самостоятельных операций — холецистэктомия, аппендэктомия, фундопликация — должен превышать более 100 вмешательств). Разрешающая способность лапароскопической техники оперирования ограничена степенью выраженности спаечных сращений. Лапароскопический адгезиолизис возможен лишь в случае, если у больного ранее не было многократных операций и по результатам ультразвукового исследования отсутствуют множественные спайки. Завышение показаний к лапароскопическому выполнению операции таит в себе опасность тяжелых осложнений.

Иглу Veress для наложения пневмоперитонеума и первый троакар вводят в брюшную полость в проекции «акустического окна» (участка передней брюшной стенки, свободного от фиксированных спайками петель кишечника), установленного при ультразвуковом исследовании. Стилет троакара меняют на лапароскоп. Осуществляют диагностическую лапароскопию, при которой оценивают распространенность спаек, состояние кишечника. Уже на этом этапе часто удается выявить кишку, сдавленную спайкой. Если пораженный участок кишки недоступен прямому осмотру, поиск следует осуществлять за счет перемещения спавшихся петель кишок зажимом Бебкокка. Нарушение этого правила — смещение инструментами перерастянутых петель, расположенных выше места непроходимости, — более травматично и может привести к вскрытию просвета кишки. Детали техники адгезиолизиса идентичны таковым при традиционном варианте операции. Если произошло вскрытие просвета кишки (а оно бывает практически всегда выше уровня препятствия), в брюшную полость поступает значительное количество кишечного содержимого с высоковирулентной микрофлорой. Лапароскопическая санация брюшной полости в такой ситуации не может быть адекватной, поэтому следует тотчас выполнять лапаротомию.

Изложенное эссе основано на личном опыте 40-летней хирургической практики и не претендует на истину в последней инстанции. Однако, наблюдая за хирургами, придерживающимися изложенных рекомендаций, мы имели возможность убедиться в их правомочности. Предлагаемые «мелкие» детали техники часто позволяют избежать больших проблем.