Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дарвин В.В.

ГОУ ВПО "Сургутский государственный университет ХМАО-Югры"

Лобанов Д.С.

БУ ХМАО-Югры "Сургутская окружная клиническая больница"

Краснов Е.А.

БУ ХМАО-Югры "Сургутская окружная клиническая больница"

Гвоздецкий А.Н.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский Государственный университет», медицинский факультет, Санкт-Петербург

Оценка эффективности применения шовного материала с покрытием из триклозана в экстренной хирургии

Авторы:

Дарвин В.В., Лобанов Д.С., Краснов Е.А., Гвоздецкий А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 70‑75

Просмотров: 434

Загрузок: 13

Как цитировать:

Дарвин В.В., Лобанов Д.С., Краснов Е.А., Гвоздецкий А.Н. Оценка эффективности применения шовного материала с покрытием из триклозана в экстренной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):70‑75.
Darvin VV, Lobanov DS, Krasnov EA, Gvozdetskiy AN. Assessment of the effectiveness of the suture with triclosan coated in emergency surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(3):70‑75. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017370-75

?>

Одной из самых сложных и распространенных проблем в хирургии являются послеоперационные осложнения, среди которых инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) занимает особое положение, определяя качество и уровень оказываемой хирургической помощи. Развитие ИОХВ не только повышает материальные затраты на лечение, но и оказывает значимое влияние на качество жизни (КЖ) оперированных больных. По данным центра контроля и профилактики заболеваемости США, общая частота ИОХВ составляет 2,8% в послеоперационном периоде у хирургических больных, что в переводе на абсолютные цифры составляет 756 000 оперированных пациентов [2]. В европейских странах данный показатель колеблется от 2 до 20% [5]. В Великобритании доля ИОХВ составляет до 20% от всех инфекций, связанных со здравоохранением. Развиваясь, по крайней мере, у 5% пациентов, перенесших операцию, ИОХВ влияют на качество жизни больных и представляют финансовое бремя для работников здравоохранения [2, 5]. Дополнительные больничные расходы при развитии хирургической раневой инфекции составляют 10 232 доллара [9]. Послеоперационные осложнения значимо увеличивают нагрузку на систему здравоохранения, приводят к увеличению материальных затрат, коечного фонда, потере рабочего времени специалистов. Учитывая, что истинная частота ИОХВ, в связи с особенностями учета и контроля, еще выше, следует считать эту проблему чрезвычайно актуальной и значимой.

На сегодняшний день разработаны руководства и стандарты по предупреждению раневой хирургической инфекции. Научные исследования достоверно утверждают, что более половины случаев ИОХВ можно предотвратить. При этом особая роль в решении этого вопроса принадлежит качеству используемого шовного материала (ШМ). Известно, что бактериальное обсеменение ШМ является значимым фактором риска для развития ИОХВ. Используемый в повседневной хирургической практике ШМ следует рассматривать как имплантат, и его бактериальное загрязнение повышает вирулентность организмов, являясь важнейшим фактором риска ИОХВ. Покрытие имплантатов и шовного материала антибактериальными средствами широкого спектра действия, такими как Триклозан, может помочь в снижении частоты ИОХВ, особенно при загрязненных операциях, и может являться компонентом терапии, уменьшая злоупотребление антибиотиками. Предварительные экспериментальные исследования показали, что ШМ, покрытый триклозаном (ШМТ), обеспечивает более благоприятное течение раневого процесса, значимо снижает бактериальную обсемененность раны и уменьшает частоту ИОХВ: за 48 ч нить с триклозаном снижала уровень S. aureus на 3,4-log, а E. coli на 2-log по сравнению с контролем [8]. X. Ming и соавт. in vivo показали, что нить с покрытием из триклозана подавляет бактериальную колонизацию, обеспечивая 20-мм зону защиты от S. aureus и S. epidermidis, которая сохраняла эффективность в течение 5—7 дней [4]. Однако клиническая эффективность применения ШМТ достоверно не доказана, что и является основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования — оценить эффективность применения ШМТ на динамику течения послеоперационного периода у экстренных хирургических больных, сравнив течение послеоперационного периода при применении шовного материала с покрытием и без него.

Материал и методы

Сплошное проспективное когортное исследование с ретроспективной группой контроля. Оценивалась динамика течения послеоперационного периода у всех оперированных больных, пролеченных в хирургическом отделении БУ «Сургутская окружная клиническая больница», при этом ретроспективное исследование (контрольная группа) охватило 2005 г., а проспективное (основная группа) — 2015 г.

Группы сравнимы по полу, возрасту, факторам риска осложнений (индекс массы тела (ИМТ), сопутствующая патология, длительность анамнеза заболевания до операции, стадия патологического процесса, применяемая хирургическая тактика и хирургические технологии).

Критерии оценки: сроки нормализации температуры тела в послеоперационном периоде, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), длительность стационарного лечения, необходимость антибиотикопрофилактики (АБП) и антибиотикотерапии (АБТ), частота послеоперационных осложнений (в целом и ИОХВ).

Статистическая обработка. Описание полученного материала производили с помощью характеристик положения (мер центральной тенденции) и характеристик рассеяния. В качестве характеристики положения и рассеяния для количественных данных использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±σ), для сгруппированных данных использовали абсолютные значения и их долю от подгруппы (n (%)) [7]. Для сгруппированных данных проверяли нулевую гипотезу равенства коэффициентов порядковой логистической регрессии нулю, за референтное значение принимали контрольную группу [3]. Для отображения результатов использовали статистику χ2 регрессии, вероятность ошибки первого рода p, силу эффекта — коэффициент регрессии в виде log (odd ratio) и его стандартную ошибку (s.e.). Для математической обработки использовали статистический пакет R v3.2.3 [6] — программное обеспечение, свободно распространяемое по лицензии GNU. Вероятность ошибки первого рода контролировали на уровне 0,05. Теория обработки данных, проверяемых гипотез, ограничения математических моделей рассмотрены в соответствии с рекомендациями [1].

Проведен анализ оперированных в экстренном порядке в 2005 г. 386 больных (1А группа — контроль): по поводу острого аппендицита (ОА) — 165, острой кишечной непроходимости (ОКН) — 35, перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) — 27, острого холецистита (ОХ) — 18, осложненных грыж передней брюшной стенки (ПБС) — 6, острого панкреатита (ОП) — 6, желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) — 5, иная острая хирургическая патология (мезентериальный тромбоз, осложнение опухолей ЖКТ, перфорации тонкой и толстой кишки, толстокишечное кровотечение и пр.) — 124. За 2015 г. в экстренном порядке оперировано 292 больных (1Б группа — основная): по поводу ОА — 125, ОКН — 23, ПГДЯ — 19, ОХ — 10, осложненных грыж ПБС — 4, ОП — 8, ЖКК — 4, иная острая хирургическая патология (мезентериальный тромбоз, осложнение опухолей ЖКТ, перфорации тонкой и толстой кишки, толстокишечное кровотечение и пр.) — 99 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение по нозологии

Лечебно-диагностический алгоритм в обеих группах идентичен, за исключением применения у больных 1Б группы на всех этапах операции только ШМТ (ПДС плюс, Монокрил плюс, Викрил плюс).

Мужчин в 1А группе было 222 (57,5%), женщин — 164 (42,5%); в 1Б группе — 161 (55,1%) и 131 (44,9%) соответственно. Распределение мужчин и женщин в данной группе равномерно (χ2=0,38, p=0,537, logodd= –0,10 (s.e.=0,16)).

Средний возраст пациентов 1А группы составил 39,8±9,4 года, в 1Б — 40,0±8,5 лет (см. табл. 2).

Таблица 2. Возрастной состав

Распределение пациентов по возрастным группам статистически значимо не различается (χ2=0,85, p=0,356, logodd= –0,13 (s.e.=0,14)).

Сопутствующую патологию (табл. 3) имели 126 пациентов 1А группы (32,6%) и 92 (31,5%) 1Б группы, доли которых статистически значимо не отличаются ((χ2=0,10, p=0,754, log (odd)= –0,05 (s.e.=0,17)).

Таблица 3. Сопутствующая патология

При изучении длительности анамнеза заболевания в обеих группах преобладали пациенты с длительностью заболевания до 24 ч: в 1А группе — 313 (81,1%) больных, в 1Б — 232 (79,5%), доли которых статистически достоверно не различаются (χ2=0,28, p=0,595, log (odd)=0,10 (s.e.=0,19)).

При анализе времени от момента поступления до операции (отражает характеристику организации лечебно-диагностического процесса): в 1А группе до 2 ч — 140 (36,3%) больных, от 2 до 6 ч — 215 (55,7%), более 6 ч — 31 (8%); в 1Б группе 148 (50,7%), 112 (38,4%) и 32 (10,9%) соответственно.

АБП в соответствии с микробиологическим мониторингом в стационаре у больных 1А группы имела место у 341 (88,3%) пациента, в 1Б группе — у 261 (89,4%), распределение долей статистически незначимо (χ2=0,18, p=0,670, log (odd)=0,11 (s.e.=0,25)).

При объективном анализе течения послеоперационного периода установлено: в 1А группе температура тела нормализовалась через 1 сут — у 176 (45,6%) больных, через 1—3 сут — у 136 (35,2%), позже 3 сут — у 74 (19,2%); в 1Б группе— у 194 (66,4%), 44 (15,1%) и 54 (18,5%) соответственно. Распределение долей людей со стабилизацией температуры статистически значимо отличается (χ2=18,6, p<0,001, log (odd)= –0,67 (s.e.=0,16)): более быстрое купирование гипертермии в 1Б группе (табл. 5).

Таблица 5. Время нормализации температуры тела

Тахикардия в послеоперационном периоде купирована в 1А группе через 1 сут — у 250 (64,8%), через 1—3 сут — у 89 (23,1%), позже 3 сут — у 47 (12,2%); в 1Б группе — у 240 (82,2%), 34 (11,6%) и 18 (6,2%) соответственно. По этому параметру также присутствуют статистически значимые различия в распределении контингента больных (χ2=24,69, p<0,001, log (odd)= –0,90 (s.e.=0,18)), выражающиеся в более быстрой нормализации частоты пульса в 1Б группе (табл. 6).

Таблица 6. Время нормализации ЧСС

При исследовании лабораторных параметров (табл. 7) установлено, что в 1А группе лейкоцитоз сохранялся позже 3 сут после операции — у 212 (54,9%) больных, а в 1Б группе — только у 35 (12,0%), что также статистически значимо (χ2=132,33, p<0,001, log (odd)= –2,19 (s.e.=0,21)).

Таблица 7. Время нормализации лабораторных параметров

Более быстрая нормализация температуры тела, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и нормализация лабораторных параметров в группе 1Б свидетельствуют о более благоприятном течении послеоперационного периода при применении ШМТ.

В 1А группе ИОХВ в послеоперационном периоде (табл. 8) имела место у 153 (39,6%) больных: серомы послеоперационной раны и брюшной полости — у 46 (11,9%), нагноения — у 87 (22,5%), инфильтраты — у 16 (4,1%), несостоятельность швов — у 4 (1,0%). Вынужденные релапаротомии произведены 3 (0,8%) больным. Без осложнений послеоперационный период протекал у 237 (61,4%) человек. В 1Б группе послеоперационная ИОХВ имела место у 41 (14,0%) оперированного: серома послеоперационной раны и брюшной полости — у 17 (5,8%), нагноение — у 6 (2,1%), инфильтрат раны и брюшной полости — у 12 (4,1%), несостоятельность швов — у 2 (0,7%). Вынужденная релапаротомия имела место у 1 (0,3%) оперированного. По частоте ИОХВ обнаружены статистически значимые различия (χ2=53,32, p<0,001, log (odd)= –1,39 (s.e.=0,20)), выражающиеся в большей частоте осложнений в 1А группе.

Таблица 8. Характер осложнений

Средняя длительность стационарного лечения в 1А группе 10,1±3,2 (до 5 сут — 82 (21,2%), 6—10 сут — 228 (59,1%), 11—15 сут — 65 (16,8%), более 16 сут — 11 (2,8%)); средняя длительность стационарного лечения в 1Б группе 9,0±4,0 (до 5 сут — 105 (36,0%), 6—10 сут — 120 (41,1%), 11—15 сут — 43 (14,7%), более 16 сут — 24 (8,2%)) (см табл. 9). Статистически значимых различий по этому параметру не выявлено.

Таблица 9. Динамика среднего койко-дня

Сокращение средней длительности стационарного лечения на 1,1 койко-день привело к общему сокращению стационарного лечения в группе 1Б на 321,2 койко-дней. При стоимости одного койко-дня в стационаре (на 2015 г.) 5365 руб. экономический эффект составил 1 723 238 руб.

Послеоперационная летальность в 1А группе — 1,6% (6 больных) из группы прочих; в 1Б группе — 1,0% (3 больных) из группы прочих (χ2=, 35, p=0,553, log (odd)= –0,42 (s.e.=0,71)). Статистически значимой разницы в частоте летальных исходов не получено.

При анализе результатов использования ШМТ при хирургическом лечении отдельных нозологических форм (табл. 10) установлено, что снижение частоты ИОХВ произошло в обеих группах, но особенно существенно отмечено при ОА (с 51,5% до 16,8%, χ2=39,02, p<0,001, log (odd)= –1,66 (s.e.=0,29)) и в группе прочей острой хирургической патологии (с 38,7% до 13,1%, χ2=19,17, p<0,001, log (odd)= –1,43 (s.e.=0,35)).

Таблица 10. Частота осложнений по отдельным нозологическим формам

1. Использование ШМТ в экстренной абдоминальной хирургии статистически достоверно способствует более благоприятному течению раннего послеоперационного периода, что выражается в более ранней нормализации температуры тела, ЧСС, лабораторных параметров и приводит к достоверному снижению частоты инфекции области хирургического вмешательства. При этом снижение частоты ИОХВ произошло во всех группах, но особенно заметно при ОА и в группе прочей острой хирургической патологии.

2. Экономический эффект использования ШМТ только за счет сокращения средней длительности стационарного лечения составил 1 723 238 руб. за один год.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dvv@mf.surgu.ru’

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail