В настоящее время при огнестрельной и минно-взрывной травме констатируют наличие преимущественно тяжелых повреждений [2—5, 10, 14, 16, 19]. Этот факт обычно связывают с кардинальной эволюцией огнестрельного оружия и взрывчатых боеприпасов, в частности, резко возросшей убойной силой его новейших образцов, что требует оптимизации комплексного лечения раненых, в частности дифференцированной хирургической тактики при низко- и высокоэнергетических огнестрельных переломах. Нерациональная тактика хирургического лечения зачастую является причиной неблагоприятных исходов огнестрельных ранений (высокая частота несращений костей, возникновение деформаций конечностей, формирование контрактур). С этим же связана и высокая частота развития у пострадавших в посттравматическом периоде осложнений, включая инфекционные осложнения [7—9, 11—14]. В количественном выражении осложнения огнестрельных переломов конечностей значительно более часты, чем осложнения, которые в среднем констатируются при всех прочих переломах [1, 12, 15]. Например, при огнестрельных ранениях укорочения и деформации конечностей были отмечены у 21,2% пострадавших, а дефекты костей и ложные суставы — у 15,4—20,3% пострадавших [10, 17].

Неизбежные последствия и осложнения тяжелой огнестрельной и/или минно-взрывной травмы затрудняют проведение отсроченных реконструктивных операций, что снижает общую эффективность лечения, в особенности лечения, направленного на восстановление функции травмированной конечности [2, 7, 18]. Часто исходом огнестрельных ранений конечностей оказывается развитие функциональных нарушений [7]. Так, формирование устойчивых контрактур конечностей у военнослужащих с огнестрельными ранениями конечностей во время контртеррористической операции на Северном Кавказе было отмечено в 72,6% клинических случаев [9, 14, 16]. В хирургии повреждений окончательно не решен вопрос о возможностях и показаниях к использованию оперативных технологий раннего внутреннего остеосинтеза в условиях огнестрельной раны [2, 7, 8]. В частности, детального анализа требуют стратегические установки техники выполнения первичной хирургической обработки огнестрельных ран конечностей, методология и тактические приемы внутреннего остеосинтеза. Перечисленные выше доводы свидетельствуют о нерешенности проблемы оптимизации лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей даже при использовании всех возможностей современной медицины.

Цель исследования — в условиях функционирования гражданских медицинских структур, все чаще сталкивающихся с огнестрельной травмой, обосновать подходы и алгоритмы увеличения эффективности комплексного лечения пострадавших с диафизарными огнестрельными переломами (ДОП) длинных костей конечностей путем внедрения в клиническую практику современных малоинвазивных хирургических технологий внутреннего остеосинтеза. При проведении клинического исследования решались также задачи оценки ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших с низко- и высокоэнергетическими диафизарными огнестрельными переломами длинных костей конечностей в зависимости от выбранной оперативной тактики, использованных способов остеосинтеза и консервативных методов лечения.

Дизайн исследования — проспективное, сравнительное клиническое. Основой клинического исследования стали результаты обследования и лечения пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей, которые были прооперированы и пролечены с непосредственным участием авторов в госпитале Альмутавакель (Сана, республика Йемен) в период 2009—2011 гг. Пострадавшие получили огнестрельные ранения в ходе межплеменных конфликтов и военных действий правительственных войск против террористов — 76%, имели место также так называемые «случайные» — 9,5% и бытовые конфликты — 9,1%, или же ранения были следствием стрельбы из огнестрельного оружия во время торжеств и праздников — 7,4%. Материал клинической части исследования составили 104 первично обратившихся за медицинской помощью раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Мужчины составили абсолютное большинство пострадавших — 80,7%. Возраст раненых колебался от 15 до 80 лет и в среднем составил 38,5±5,7 года. Исследованная группа раненых была разделена (методом случайной выборки, т. е. рандомизирована) на подгруппу сравнения (IA) — 52 пострадавших и основную подгруппу (IБ) — 52 пострадавших (табл. 1). Характер полученных огнестрельных переломов (ДОП длинных костей конечностей), повреждения мягких тканей конечностей и состояние пострадавших в сравниваемых подгруппах были сопоставимы (то есть сравниваемые подгруппы пострадавших были репрезентативны). В подгруппу сравнения вошли 52 пациента, которым проводилось лечение по традиционной методике, что предполагало радикальную первичную хирургическую обработку (ПХО) огнестрельной раны с удалением всех свободных костных фрагментов и стабилизацией перелома с помощью аппаратов внешней фиксации (АВФ) различных модификаций — спице-стержневых аппаратов Илизарова или же стержневых аппаратов внешней фиксации (конструкции АО) до момента консолидации перелома. Подобной оперативной тактикой обычно руководствовались повсеместно в период 2004—2006 гг. до внедрения методики малоинвазивного остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью винтов. В настоящем исследовании эта тактика применялась при оказании хирургической помощи тем пострадавшим, которые не имели возможности приобретения современных пластин LCP или же сами отказались от проведения второго этапа остеосинтеза.

В основную подгруппу были включены пострадавшие, которым лечение проводили, используяусовершенствованную методику комплексного лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей. Усовершенствованная методика лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, которая была использована при лечении раненых (основная клиническая подгруппа — 52 пациента), включала:

— сберегательную и щадящую ПХО огнестрельной раны с сохранением всех костных фрагментов;

— удаление крупных инородных тел;

— фасциотомию (при наличии показаний для ее выполнения);

— первичный функционально-стабильный остеосинтез современными имплантатами (низкоэнергетические огнестрельные переломы);

— использование АВФ (максимальный срок использования АВФ с целью первичной фиксации отломков 5—6 дней) и последовательный остеосинтез современными имплантатами (высокоэнергетические огнестрельные переломы).

Дополнительно с целью неспецифической иммунопрофилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде использовали индуктивную иммуноориентированную терапию препаратом Циклоферон (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), предоставленный в качестве интернациональной помощи госпиталю Альмутавакель.

Неспецифическую иммунопрофилактику циклофероном проводили после ПХО и выполнения остеосинтеза. Циклоферон вводили внутримышечно. Схема курсового использования препарата: 1 инъекция циклоферона в дозе 250 мг (2 мл инъекционного раствора) непосредственно после выполнения ПХО и остеосинтеза, последующие инъекции препарата — на 3-и и 5-е сутки от момента огнестрельной травмы. При высокоэнергетических огнестрельных переломах и отсутствии иммунокорригирующего эффекта циклоферона (по критериям ухудшения параметров иммунного статуса пациента в послеоперационном периоде) дополнительно использовали имммунозаместительную терапию дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека (0,5 мг /500000 ЕД/ в 400 мл изотонического раствора NaCl с добавлением 10 мл 10% раствора альбумина, однократно, внутривенно при очень медленном темпе введения). Пострадавшим обеих клинических подгрупп также проводили: антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения Rocephin F (цефтриаксон), внутримышечно, в дозе 1,0 г, 3 раза в сутки на протяжении 5 сут); терапию обезболивающими препаратами наркотического и ненаркотического действия на протяжении лечения; инфузионную терапию препаратами белков крови и витаминно-минеральных комплексов.

Эффективность использованных методов лечения пострадавших в клинических подгруппах оценивали на основании сравнения достигнутых результатов по следующим критериям: продолжительность хирургического пособия и параметры, характеризующие степень его травматичности; клинико-рентгенологические показатели восстановления целостности конечности (отсутствие значимого дефекта костей конечности и смешения костных фрагментов, наличие и качество костной мозоли и т. д.); продолжительность лечения пациентов в стационаре; показатели восстановления опорной и двигательной функций травмированной конечности после комплекса реконструктивных и реабилитационных мероприятий и степень ее функциональности. Мониторинг результатов лечения выполняли также при контрольных осмотрах пострадавших в процессе лечения с использованием аппаратных и лабораторных методов исследования, специальных функциональных тестов и проводя анкетирование пациентов.

Оценивая тяжесть полученных пострадавшими огнестрельных повреждений, использовали критерии широко распространенной классификации R. Gustillo и J. Anderson (1984) открытых переломов костей, чаще применяемой для характеристики изолированной механической травмы [20]. При планировании оперативных вмешательств и во время операции уделяли максимальное внимание сохранению кровоснабжения костных отломков, а не возможности достижения идеальной репозиции и фиксации мелких костных фрагментов. Вышеперечисленными положениями руководствовались при проведении первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами.

В процессе динамического наблюдения за пострадавшими контролировали также: состояние огнестрельной раны; наличие признаков инфекционных осложнений и возможной хронизации инфекционного процесса (наличие свищей и признаков остеомиелита, а также нагноений в местах введения спиц или же стрежней АВФ); показатели общеклинического и биохимического анализов крови в разные сроки наблюдения. По показаниям (в случаях многофрагментарных огнестрельных переломов и при наличии повреждений магистральных сосудов) выполняли ряд дополнительных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования (КТ, МРТ, УЗИ).

Контрольную группу составили 20 граждан Республики Йемен мужского и женского пола, в возрасте 35,3±8,8 года без огнестрельной травмы, не имевших хронических заболеваний и обратившихся за амбулаторной помощью в госпиталь по поводу профилактического медицинского обследования. Этому контингенту пациентов выполняли гематологические и биохимические исследования, результаты которых приняли за условную норму данного региона.

Статистическую обработку данных, полученных в ходе клинических исследований, проводили, используя программы Excel 2000, Statistic 5.773, методом вариационной статистики, включая вычисление средних величин средних величин (M) и стандартных отклонений (±SD). Для оценки достоверности (значимости) различий двух средних величин применяли t-критерий Стьюдента. Значимыми считали различия при величине р≤0,05.

Простая оценка полученной травмы у включенных в исследование пострадавших свидетельствовала о наличии принципиального различия огнестрельных переломов костей конечностей, а именно у пострадавших имели место либо низко- (66 пострадавших), либо высокоэнергетические (38) ДОП, что, вероятно, определялось дистанцией выстрела из стрелкового оружия, причинившего ранение, и вариантом пули. Отличительными особенностями низкоэнергетических ДОП являлось следующее: объем повреждения мягких тканей незначителен, протяженность дефекта костной ткани менее 2 см, малое количество костных отломков и их относительно большие размеры, отсутствие повреждения сосудисто-нервных анатомических структур и микроструктуры мягких тканей (по классификации R. Gustillo и J. Anderson (1984) подобные огнестрельные повреждения следует классифицировать как переломы типов I и II). Характерными признаками высоэнергетических ДОП длинных костей конечностей является следующее: объем повреждения мягких тканей значителен, протяженность дефекта костной ткани более 2 см, большое количество мелких костных отломков, которые не сохраняют связи с анатомическимими структурами конечности, наличие повреждения сосудов и нервных окончаний, обильное загрязнение окружающих мягких тканей (по классификации R. Gustillo и J. Anderson (1984) подобные огнестрельные повреждения следует классифицировать как переломы типов IIIА, IIIВ и IIIC).

Оценка результатов лечения пострадавших как с низко-, так и высокоэнергетическими огнестрельными переломами по общепринятой (стандартной) и усовершенствованной нами хирургическим методикам выявила существенные различия в эффективности лечения по всем тестируемым показателям (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствуют, что при следовании усовершенствованным хирургическим методикам лечения огнестрельных переломов более чем в 3 раза уменьшился размер необходимого хирургического доступа при выполнении хирургического пособия. Более чем в 2 раза сократился и объем кровопотери при выполнении оперативного вмешательства. Полученные объективные данные позволяют расценивать усовершенствованные методики оперативного лечения как хирургические технологии, характеризуемые малой инвазивностью. Малоинвазивность при выполнении хирургического пособия позволила значительно уменьшить и продолжительность пребывания пострадавших на стационарном лечении. Последнее обстоятельство является основным критерием более высокой эффективности применения технологий максимально раннего остеосинтеза LCP и БИОС техник.

Пострадавший А., 44 года, с огнестрельным многооскольчатым переломом правого бедра и огнестрельным многооскольчатым переломом обеих костей левой голени. Повреждение мягких тканей правого бедра и правой голени, обширное повреждение с дефектом мягких тканей левой голени (рис. 1, а, б, в) и рентгенологически подтвержденными переломами обеих костей левой голени и внутрисуставным переломом правой бедренной кости (рис. 2). Состояние пострадавшего удовлетворительное.

Выполнена операция, включавшая щадящую хирургическую обработку ран, подкожную фасциотомию, проведена закрытая репозиция костных отломков под контролем ЭОПа, выполнен минимально инвазивный остеосинтез левой большеберцовой кости пластиной LCP с угловой стабильностью и с использованием шести (рис. 3, в) блокирующих и одного кортикального винтов (см. рис. 2), обеспечено аспирационно-проточное дренировании раны с промыванием под давлением раствором (изотонический раствор NCl 0,9% + диоксидин 1%), выполнено послойное ушивание раны первичным натяжением (рис. 3, а, б).

На контрольных рентгенограммах (после проведения остеосинтеза) (рис. 3, в, г) фиксация отломков состоятельна и функционально стабильна. В пред- и послеоперационном периоде больному проведены антибактериальная терапия и неспецифическая индуктивная иммунопрофилактика, дополнительно на протяжении 3 дней после оперативного лечения — проточное дренирование с использованием изотонического раствора натрия хлорида и 1% раствора диоксидина. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки после операции, и пациент выписан на амбулаторное лечение, стягивающие швы по задней поверхности голени сняты на 15-е сутки после операции. Пациент активизирован на следующие сутки после оперативного лечения, самостоятельно ходить с опорой на оперированную конечность и используя трость начал на 10-е сутки после операции. Полный объем движений в правом коленном суставе достигнут на 21-е сутки после оперативного лечения (рис. 4), никаких осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Видно, что через 5 мес после операции на рентгенограмме костей левой голени и правого коленного сустава отчетливо определяется наличие формирующихся костных мозолей (рис. 4). При контрольном осмотре пациента через 5 мес после остеосинтеза левой большеберцовой и правой бедренной костей констатировано, что перелом консолидировался. Пациент пребывал в хорошем физическом состоянии и был вполне доволен достигнутым функциональным результатом лечения. Таким образом, использованная схема комплексного хирургического лечения раненого с огнестрельными многооскольчатыми переломами костей нижних конечностей с применением технологии раннего малоинвазивного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов позволила достигнуть хороших клинических результатов.

Дополнительным критерием эффективности комплексного лечения является частота и характер осложнений в послеоперационном периоде, требующих дополнительного лечения и/или повторных оперативных вмешательств, поэтому у пострадавших оценивали характер и частоту осложнений послеоперационного периода, а также общую продолжительность лечения. Результаты анализа иллюстрируют данные, представленные в табл. 3.

Видно, что при следовании усовершенствованной тактике ведения пациентов ДОП костей конечностей/клинические подгруппы IБ (н) и IБ (в) (в сравнении с традиционной методикой / клинические подгруппы IА (н) и IА (в)) существенно изменяется как структура осложнений послеоперационного периода, так и их частота. Причем у пациентов основной клинической подгруппы по отношению к пациентам клинической подгруппы сравнения наиболее существенным оказывается резкое уменьшение частоты осложнений, требующих повторной госпитализации и оперативного вмешательства, а именно в 4 и более раз. При следовании усовершенствованной тактике лечения ДОП костей конечностей особенно обнадеживающими оказались результаты по профилактике таких осложнений, как развитие контрактур крупных суставов (при низкоэнергетических переломах — отсутствие осложнения против 46,9%, а при высокоэнергетических переломах — 5,5% против 61,7%) и замедление сращения переломов (при низкоэнергетических переломах — отсутствие осложнения против 25,0%, а при высокоэнергетических переломах — отсутствие осложнения против 55,9%). Поэтому и материальные расходы пациентов (оплата повторных консультаций, расходы на повторную госпитализацию и оперативное лечение) в подгруппах сравнения троекратно превышали расходы пациентов основной клинической подгруппы.

Возможность активных безболезненных движений и ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность у пациентов, прооперированных по усовершенствованной методике, способствовали их более ранней реабилитации по отношению к пациентам клинической подгруппы сравнения (табл. 4, рис. 4, а, б). Приведенные в табл. 4 данные констатируют наличие весьма существенных различий между тестируемыми параметрами, как в сроках консолидации переломов, так и по срокам восстановления функциональных возможностей конечностей (срок начала нагрузки на конечность, амплитуда движений) у пострадавших, имевших огнестрельные переломы разных типов и пролеченных в соответствии с разными методиками. Дополнительные исследования (анкетирование в динамике периода реабилитации пролеченных пациентов основной подгруппы и подгруппы сравнения) показали, что среди пациентов, пролеченных по усовершенствованной технологии (в срок через 6 мес после оперативного лечения), существенно выше процент пациентов, способных к самообслуживанию, выполнению домашней работы и совершению значительных физических усилий.

Подводя итоги проведенного клинического исследования, можно констатировать, что при оказании специализированной медицинской помощи гражданским лицам, пострадавшим в вооруженных конфликтах, внедренная методика лечения раненых с огнестрельными диафизарными переломами длинных костей конечностей, включающая сберегательную хирургическую обработку и ранний малоинвазивный функционально-стабильный остеосинтез современными имплантатами, оказалась более эффективной по критериям:

— срок пребывания пострадавших в стационаре (сокращен);

— частота развития инфекционных осложнений и тех осложнений, которые могут быть причиной инвалидизации (существенно уменьшена);

— общая длительность реабилитационного периода (сокращена);

— функциональные возможности травмированной конечности (увеличены).

Предложенная тактика оказалась также более экономически оправданной в сравнении с традиционной методикой лечения с применением аппаратов внешней фиксации. Результаты исследования позволяют рекомендовать следующий алгоритм оказания специализированной медицинской помощи первично обратившимся пострадавшим с огнестрельными переломами длинных костей конечностей (рис. 5).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.