Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гудз А.И.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Денисов А.О.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Ласунский С.А.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Шубняков И.И.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Шильников В.А.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Сорокин Е.П.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Стафеев Д.В.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Чугаев Д.В.

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Лечение сложных переломов вертлужной впадины и их последствий

Авторы:

Гудз А.И., Денисов А.О., Ласунский С.А., Шубняков И.И., Шильников В.А., Сорокин Е.П., Стафеев Д.В., Чугаев Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2): 70‑76

Просмотров: 5353

Загрузок: 66

Как цитировать:

Гудз А.И., Денисов А.О., Ласунский С.А., Шубняков И.И., Шильников В.А., Сорокин Е.П., Стафеев Д.В., Чугаев Д.В. Лечение сложных переломов вертлужной впадины и их последствий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2):70‑76.
Gudz AI, Denisov AO, Lasunsky SA, Shubnyakov II, Shilnikov VA, Sorokin EP, Stafeev DV, Chugaev DV. Management of complex acetabulum fractures and their consequences. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(2):70‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017270-76

?>

В структуре травм костей таза переломы вертлужной впадины являются наиболее сложным видом и составляют, по мнению разных авторов, до 20% [1]. Тяжесть этих повреждений подтверждает тот факт, что ранние описания перелома вертлужной впадины основаны только на результатах вскрытия пациентов, которые перенесли сочетанную травму. Так, еще в 1788 г. Callisen сообщил о переломе вертлужной впадины, но без детального описания характера повреждения. В 1909 г. Schroeder представил подробный отчет о 49 зарегистрированных в литературе случаях переломов вертлужной впадины. Большинство из них описаны в ходе аутопсии больных, умерших от осложнений, связанных с геморрагическим шоком или началом сепсиса [2].

Переломы вертлужной впадины в большинстве наблюдений являются следствием высокоэнергетических воздействий, как правило, в результате дорожно-транспортных происшествий, в связи с этим механизм травмы обусловливает сочетанный и множественный характер повреждений у пострадавших. Значительная часть переломов вертлужной впадины (до 60%) сопровождается смещением отломков и вывихом головки бедренной кости, при котором происходят наиболее грубые изменения в тканях [3].

Классификация переломов вертлужной впадины

Анатомически сложное строение вертлужной впадины, а также многообразие ее повреждений вызывают трудности как диагностики, так и выбора классификации. В клинической практике большинство хирургов пользуются классификацией, предложенной французскими ортопедами R. Judet и E. Letournel (1981 г.) [4] (рис. 1). Переломы рассматриваемого сегмента подразделяются на две основные группы: 1) простые; 2) сложные (ассоциированные). К простым переломам относятся перелом задней стенки, перелом передней стенки, перелом задней колонны, перелом передней колонны и поперечный перелом. Сложные варианты переломов вертлужной впадины включают Т-образные переломы, поперечные одновременно с переломом задней стенки, переломы задней колонны в сочетании с переломом задней стенки и, наконец, переломы обеих колонн.

Рис. 1.Классификация переломов вертлужной впадины, предложенная R. Judet и E. Letournel (1981 г.).

С целью стандартизации переломов в 1990 г. АО предложила свою модифицированную классификацию R. Judet, включающую типы А, В и С (рис. 2). К переломам типа, А относятся переломы с вовлечением лишь одной из двух колонн вертлужной впадины. При переломах типа В имеется поперечный перелом, часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости. При переломах типа С вовлечены передняя и задняя колонны. Ни один из фрагментов крыши не прикреплен к интактной подвздошной кости (переломы обеих колонн). Предложенная классификация менее популярна в практической медицине, так как неточно отражает реальные повреждения [5].

Рис. 2. Модифицированная в 1990 г. АО классификация переломов вертлужной впадины.

По мнению многих авторов, наибольшую опасность представляют нестабильные переломы костей таза, а также полифокальные его повреждения в структуре которых есть переломы вертлужной впадины и повреждения тазового кольца [6].

Лечение переломов вертлужной впадины

С учетом тяжести общего состояния больных с повреждением вертлужной впадины, большинство из которых находятся в состоянии травматического шока, не всегда возможна своевременная диагностика переломов и их раннее оперативное лечение.

Для достижения лучших функциональных результатов «золотым стандартом» выполнения операции считается срок не позднее 10-х суток от момента повреждения вертлужной впадины. Однако возможность выполнения оперативного вмешательства на тазобедренном суставе у большинства пациентов появляется только после нормализации общего состояния, спустя несколько недель или месяцев после полученной травмы, что приводит к негативным последствиям [6, 7].

Несмотря на прогресс в реаниматологии, анестезиологии, разработке новых видов имплантов, а также улучшение оснащения медицинских клиник, лечение переломов вертлужной впадины остается сложной задачей. Основной фактор, влияющий на отдаленные функциональные результаты, — это качество восстановления анатомии вертлужной впадины. Именно поэтому методы консервативного лечения (скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок) отходят на второй план, так как не позволяют выполнить эту ключевую задачу. Кроме того, необходимость обеспечения длительного (не менее 6 нед) отсутствия пассивных и активных движений в пораженном суставе неблагоприятно сказывается на состоянии кровотока мышц конечности и тазового пояса. Вместе с тем консервативное лечение остается вынужденным методом при максимальном риске нарушения функций других органов и систем в результате тяжелой травмы [8].

В настоящее время существует не так много хирургических методов лечения переломов вертлужной впадины, основным из которых является открытая репозиция и стабильно-функциональный остеосинтез винтами и (или) реконструктивными пластинами (до 87%). Одной из главных задач выполнения открытой репозиции и остеосинтеза сложного перелома вертлужной впадины многие авторы считают попытку воссоздания костного массива для возможности в будущем имплантировать более простой ацетабулярный компонент при эндопротезировании тазобедренного сустава [9].

В последние годы разработаны, внедрены в практику и благодаря своей эффективности получили широкое признание методики фиксации отломков вертлужной впадины хирургической проволокой (тросом), малоинвазивные технологии [10]. Сложность при выполнении подобных операций заключается еще и в том, что не существует единого доступа к месту повреждения, а сами по себе доступы травматичны и таят много опасностей (ятрогенное повреждение крупных сосудов и нервов). Длительность таких операций в среднем составляет от 3 до 4,5 ч, зачастую они сопровождаются массивной кровопотерей, отсюда высок риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Оперативное лечение таких травм требует от хирурга хорошего знания топографической анатомии, владения современными видами остеосинтеза и, естественно, хороших мануальных навыков. Благоприятный исход зависит не только от опыта специалиста, но и от характера и типа перелома, а в случае отрицательного результата последствия значительно инвалидизируют больного и еще более усугубляют прогноз даже по сравнению с исходом нелеченой травмы.

Последствия лечения сложных переломов вертлужной впадины

Как известно из литературы и собственного опыта, большинство пациентов [11] с переломом вертлужной впадины — это трудоспособные, здоровые люди, в возрасте моложе 50 лет, чаще мужчины [12]. В связи с этим общество несет существенные социально-экономические потери, так как многие пострадавшие становятся стойкими инвалидами или вынуждены сменить профессию [13]. Несмотря на успешное выполнение ранней открытой репозиции и внутренней фиксациии переломов вертлужной впадины, 20% пострадавших нуждаются в дальнейшем хирургическом вмешательстве [14] в связи с развитием поздних осложнений или несращением переломов.

Неблагоприятные результаты лечения такого рода травм обусловлены различными факторами: отсроченным вправлением вывиха головки бедренной кости (более чем на 6 ч), поздней репозицией и внутренней фиксацией перелома вертлужной впадины, увеличивающими частоту возникновения хондролиза суставного хряща и асептического некроза головки бедренной кости, наличием сложного внутрисуставного перелома, остеохондральных дефектов и/или дефектов головки бедренной кости, избыточной массы тела пациента [15, 24].

Необходимо отметить, что восстановление конгруэнтности вертлужной впадины еще не гарантирует благоприятного исхода, так как возможны случаи несращения и таких переломов. Ряд авторов считают, что, несмотря на достижение цели оперативного лечения, во время открытой репозиции и остеосинтеза неблагоприятные результаты могут достигать 50%. При тяжелых переломах, когда происходит центральный вывих головки бедренной кости, отрицательный результат близок к 90% [16].

Наиболее часто встречающимся последствием переломов впадины является прогрессирующее развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава (30%) [17]. На первый взгляд, очевидным является применение эндопротезирования как оптимального функционального метода восстановления поврежденного сустава [18].

Эндопротезирование — метод выбора при лечении последствий переломов вертлужной впадины?

Даже с учетом современных подходов и возможностей крупных ортопедических клиник выбор метода оперативного лечения последствий сложных переломов вертлужной впадины ограничен артродезом и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

Принцип артродеза тазобедренного сустава заключается в стабилизации сустава путем обеспечения его механической неподвижности, что невыгодно в функциональном отношении. После такой операции отмечается декомпенсация функции пояснично-крестцового отдела позвоночника и коленного сустава [19]. В связи с этим современные хирурги отдают предпочтение альтернативному методу функционального восстановления поврежденной конечности — тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава с различными модификациями артропластики [20, 30].

Между тем выполнение таких операций при последствиях сложных переломов вертлужной впадины сопряжено с различными проблемами: наличием возможных костных дефектов вертлужной впадины, гетеротопических оссификатов, увеличением кровопотери и длительности операции, наличием металлических конструкций, которые необходимо будет удалять в момент эндопротезирования, а также обширных участков рубцово-измененных тканей и высокого риска инфекционных осложнений [21].

В литературе встречаются работы, в которых были достигнуты хорошие результаты при эндопротезировании тазобедренного сустава в коротком интервале между травмой и непосредственно артропластикой, что является немаловажным социально-экономическим фактором, особенно у молодых пациентов [22]. При анализе современной литературы установлено, что функциональные результаты после эндопротезирования при последствиях ассоциированных переломов вертлужной впадины хуже, чем при стандартной артропластике, но нет существенной разницы в частоте развития осложнений и выживаемости ацетабулярного компонента эндопротеза [23].

У пациентов с переломом вертлужной впадины в отдаленном периоде (за 10 лет наблюдений) больше осложнений, чем у пациентов, которым выполняли первичное стандартное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: инфекционные осложнения — в 7% и 0 наблюдений соответственно, вывих головки эндопротеза — 11 и 3%, гетеротопическая оссификация — 43 и 16% наблюдений [24].

Таким образом, основной проблемой при выполнении тотального эндопротезирования в результате сложных переломов вертлужной впадины является достижение первичной стабильной фиксации ацетабулярного компонента, что связано с тяжелым нарушением анатомии вертлужной впадины, ее сферичности, наличием костных дефектов [25].

Наличие гетеротопических оссификатов усложняет выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава, так как, во-первых, их удаление может привести к поврежденнию сосудов, проходящих в рубцово-измененных тканях, во-вторых, имеется необходимость расширения доступа, что в свою очередь может повлечь за собой повреждение седалищного нерва, кроме того, существует вероятность ятрогенного перелома вертлужной впадины [26].

С целью изменения центра ротации, а также устранения укорочения конечности при эндопротезировании тазобедренного сустава в результате сложного перелома вертлужной впадины хирургу приходится выполнять обширную мобилизацию проксимального отдела бедренной кости поврежденного сустава, что может привести к вывиху головки эндопротеза в послеоперационном периоде [27]. Трудности в выборе имплантата для тотального эндопротезирования заключаются и в наличии металлоконструкций, установленных на предыдущих этапах лечения сложных переломов вертлужной впадины, которые необходимо удалять, а это не всегда возможно выполнить в полном объеме [28]. Длительность эндопротезирования тазобедренного сустава в результате сложного перелома вертлужной впадины значительно увеличивается, а кровопотеря на 100% больше, чем у пациентов, которым выполняли открытую репозицию и металлоостеосинтез.

В зарубежной литературе описаны различные способы фиксации ацетабулярного компонента при последствиях сложных переломов вертлужной впадины. В зависимости от размера костного дефекта применяют несколько вариантов его заполнения: использование цемента; костной ауто- или аллопластики с фиксацией вертлужной впадины реконструктивными пластинами и винтами с цементной и бесцементной фиксацией ацетабулярного компонента; использование аугментов; опорного кольца Мюллера, кейджа Бурха—Шнайдера.

Отличные и хорошие результаты показывают как цементные, так и бесцементные способы фиксации ацетабулярных компонентов [29]. При крупных костных дефектах современные авторы рекомендуют установку бесцементного вертлужного компонента [30].

При сохранении 75% площади контакта ацетабулярного компонента с костным массивом рекомендуется применять бесцементную фиксацию вертлужного компонента. Если покрытие ацетабулярного компонента составляет менее 75%, то эффективнее использовать кольцо Мюллера или кейдж Бурха—Шнайдера для прочной фиксации. В таком случае рекомендовано использовать цементную фиксацию вертлужного компонента [31].

По мнению современных авторов, для замещения костного дефекта при эндопротезировании тазобедренного сустава в результате сложного перелома вертлужной впадины оптимальным остеокондуктивным свойством обладают аутокостные трансплантаты по сравнению с аллотрансплантатами [32]. Перестройка костного трансплантата, структурного или в виде губчатой крошки, происходит в среднем через 7 мес после операции [33].

Использование губчатой аутокости до и во время эндопротезирования тазобедренного сустава после сложных переломов вертлужной впадины для восполнения костных дефектов и воссоздания анатомии вертлужной впадины является ключевым моментом, так как помогает восполнить дефицит костного массива и иногда позволяет нормализовать функцию поврежденного сустава, а также обеспечивает первичную стабильность вертлужного компонента и облегчает будущую ревизию [34].

По мнению китайских ортопедов, отличные ближайшие результаты после тотального эндопротезирования при последствиях сложных переломов вертлужной впадины зависят от правильной ее реконструкции [35].

Хорошие результаты долгосрочного наблюдения за 20 пациентами, которым при последствиях сложных переломов вертлужной впадины были выполнены импакционная костная пластика и установка цементного ацетабулярного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава, также представлены бельгийскими ортопедами. Выживаемость имплантатов в течение 20 лет составила 74,7%, до момента асептического расшатывания — 80,0% и до рентгенографической недостаточности — 63,9%. Средняя послеоперационная оценка по шкале Харриса составила 82 балла [36].

В современной ортопедической литературе встречается информация и об удовлетворительных результатах использования чашек из трабекулярного металла для эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях сложного перелома вертлужной впадины в сочетании с костной аутопластикой дефектов или с одновременной реконструкцией сферичности вертлужной впадины и фиксацией реконструктивными пластинами.

Возможно также применение различных вариантов чашек: это и компоненты с большим количеством отверстий для проведения винтов как в переднюю, так и в заднюю колонну, это и так называемые чашки экстрабольшого размера (Jambo cup) [37].

Американскими ортопедами представлены долгосрочные (81,5 мес) результаты лечения 15 пациентов с переломом вертлужной впадины, которым в раннем периоде после травмы было выполнено тотальное эндопротезирование с использованием системы Octopus с пластикой аутогенной костью. Спустя годы без дополнительной опоры передвигались 10 пациентов, 5 нуждались в трости. Не было ни одного случая нестабильности ацетабулярного компонента. Этот метод является многообещающим и рекомендован авторами к использованию при первичном эндопротезировании в раннем периоде после переломов вертлужной впадины [38].

Ряд авторов описывают способ, характеризующийся комбинацией открытой репозиции и тотального эндопротезирования после сложного перелома вертлужной впадины как в раннем, так и отсроченном периоде после травмы. Результаты такого лечения не зависели от типа, возраста и вида фиксации. Различные осложнения возникли в 15% наблюдений, хороший функциональный результат был достигнут в 94% наблюдений. Это позволило сделать вывод, что нет необходимости в выполнении последовательных оперативных вмешательств, избежать черватых серьезными осложнениями на каждом из этапов оперативного лечения [39].

Кроме того, для восстановления целостности вертлужной впадины возможно применение различных вариантов антипротрузионных конструкций, колец и кейджев. Однако стоит отметить, что, например, укрепляющее кольцо Мюллера предназначено для периферических дефектов и редко используется во время эндопротезирования после сложных переломов вертлужной впадины, так как в последнем случае значительно нарушена анатомия впадины и существенна величина костного дефекта [40].

Кольцо Бурха—Шнайдера, по мнению современных авторов и на основании собственного опыта, не только обеспечивает опорную функцию чашки, но и может выступать в роли фиксатора сложного перелома вертлужной впадины [41]. Использование этой методики во время эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужной впадины почти позволяет восстановить истинный центр ротации [42]. К недостаткам кольца Бурха—Шнайдера современные исследователи относят возможное расшатывание винтов, которыми крепится эта конструкция к костям таза, вследствие остеопороза костной ткани [43]. Большинство зарубежных авторов в своих работах рассматривают лишь переломы у пожилых пациентов вследствие низкоэнергетических воздействий и сообщают о хороших как клинических, так и рентгенологических результатах использования кейджа Бурха—Шнайдера с костной аутопластикой в случае первичного эндопротезирования при последствиях переломов вертлужной впадины [44]. К сожалению, в отечественной литературе использование этого метода чаще описывают в случае ревизионного эндопротезирования.

Таким образом, анализ специализированной отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме позволил сделать выводы, что в настоящее время нет единого мнения о выборе способа фиксации и создания первичной стабильности ацетабулярного компонента в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях сложных переломов вертлужной впадины, а использование того или иного метода имплантации и артропластики зависит от наличия в клинике необходимых конструкций и опыта ортопеда, выполняющего такого рода по-настоящему высокотехнологичные оперативные вмешательства.

Для формирования алгоритма выбора оптимального способа имплантации ацетабулярного компонента в клинике РНИИТО им. Вредена на основании рентгенологических критериев и оценки взаимоотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины была предпринята попытка разработки классификации последствий переломов вертлужной впадины, включающих три типа анатомических изменений: 1-й тип — отсутствие видимых нарушений костных структур, 2-й тип — нарушение тазового кольца вертлужной впадины и ее сферичности, 3-й тип — грубые нарушения анатомии вертлужной впадины с дефектами в области дна или сопровождающиеся нестабильностью тазового кольца [45].

Так, опираясь на разработанную классификацию в случае изменений 1-го типа операция эндопротезирования, как правило, не вызывает значительных затруднений и сопоставима со стандартной первичной артропластикой. При изменениях 2-го типа необходим более серьезный подход с возможным краниальным смещением ацетабулярного компонента с целью увеличения покрытия, а также костной пластики с помощью структурных аллографтов или аугментов из материала повышенной пористости. При 3-м типе изменений анатомия вертлужной впадины настолько изменена, что сложно говорить об объеме эндопротезирования. Учитывая наличие нарушения целостности тазового кольца (pelvic discontinuity), выраженных дефектов ацетабулярной области, в настоящее время в ходе операции крайне трудно обеспечить оптимальную стабильность, располагая имеющейся линейкой стандартных и ревизионных имплантатов.

Возможно, только индивидуальная конструкция, разработанная с помощью математического и физического 3D-моделирования, позволит хирургу добиться адекватной первичной стабильности с минимальными послеоперационными осложнениями, заполнить дефекты, более или менее восстановить биомеханику тазобедренного сустава и преодолеть все трудности эндопротезирования при последствиях сложных переломов вертлужной впадины. Это в свою очередь даст возможность нивелировать многие социально-экономические проблемы, связанные с потерей работоспособности у лиц молодого возраста, и сократить затраты медицинских учреждений на лечение пациентов с тяжелыми травмами таза [46].

e-mail: aigudz@rniito.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail