Особенности кровоснабжения и синтопии пищевода позволяют относительно бескровно и безопасно удалить его без торакотомии через живот и шею, т. е. большей частью «вслепую». Меньшая травматичность трансхиатальной эзофагэктомии дает очевидные преимущества перед классическими вмешательствами Lewis (правосторонняя торакотомия) и Garlock (левосторонняя торакофренолапаротомия), что особо значимо для пожилых и старых пациентов. Наиболее убедительными сторонниками трансхиатальной эзофагэктомии, имеющими результаты сотен вмешательств, являются А.Ф. Черноусов [1, 2] и M. Orringer [3].
Успешный результат операции, помимо прочего, есть производное прежде всего опыта, поэтому «заоблачные» результаты, представленные указанными выше авторами, не могут быть гарантией достижения таких же успехов «на земле», т. е. в других руках. В этом смысле будет небезынтересен наш скромный опыт трансхиатальной эзофагэктомии, включая разработанную нами и внедренную в клинику инструментальную модификацию чрезбрюшной эзофагэктомии [4].
На кафедре факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 1985 по 2015 г. выполнено 67 трансхиатальных эзофагэктомий с одномоментной пластикой по поводу рака кардии и пищевода. Возраст больных от 22 до 83 лет. В 35 наблюдениях операция выполнена при аденокарциноме дистального отдела пищевода или кардии с высоким переходом на пищевод (т.е. как альтернатива операции Garlock); в 32 наблюдениях — по поводу эпидермальной карциномы пищевода (как альтернатива операции Lewis); во всех наблюдениях — ниже границы верхней и средней его трети. Для одномоментной пластики в 60 случаях использован желудочный стебель; в 7 наблюдениях, когда дистальное распространение опухоли при раке кардии потребовало гастрэктомии, пластика выполнена левой половиной ободочной кишки.
В 38 наблюдениях мануальная, т. е. «классическая», мобилизация пищевода из абдоминального доступа. В подтверждение достоинств и технических возможностей вмешательства приводим следующее наблюдение.
Больная К., 67 лет, госпитализирована в клинику 08.04.14 с диагнозом: рак средней трети пищевода. Незадолго до этого в специализированном учреждении больной было отказано в операции в пользу стентирования. Установка саморасширяющегося нитинолового стента существенно не повлияла на дисфагию. 09.04 пациентке выполнена (А.Ю. Моисеев) трансхиатальная мануальная эзофагэктомия с одномоментной пластикой желудочным стеблем. При мобилизации пищевода использованы эндоскопические биполярные ножницы EnSeal, что позволило практически исключить кровопотерю. На рис. 1 представлен препарат и извлеченный из него стент.
Послеоперационное течение без осложнений, питание через рот свободное, на 7-е сутки пациентка выписана. Гистологическое исследование препарата: плоскоклеточный рак с изъязвлениями, прорастающий всю толщу стенки пищевода, клетчатку и плевру на небольшом участке; метастазы рака в параэзофагеальные лимфоузлы, в паракардиальных — фолликулярная гиперплазия.
В этой группе не удалось избежать и осложнений, в том числе смертельных. В одном наблюдении произошел разрыв непарной вены. Своевременно выполненная торакотомия позволила спасти больную, которую выписали без осложнений, более того, она пережила 5-летний срок. Еще в 2 наблюдениях причиной кровотечения явился отрыв пищеводных ветвей аорты. Осложнения имели фатальный исход, несмотря на торакотомию (возможно, запоздалую). Во всех этих наблюдениях опухоль располагалась на границе верхней и средней трети пищевода. В 2 последних наблюдениях опухоль имела протяженность не менее 8 см, так что резектабельность была, очевидно, переоценена. После операции было два смертельных осложнения. У одного больного несостоятельность шва желудочного стебля у его основания привела к развитию перитонита, у другого развился некроз тонкой кишки, ущемившейся в диафрагмальном отверстии рядом с трансплантатом.
В последнее время для мобилизации пищевода мы стараемся использовать эндоскопические инструменты, в частности биполярные ножницы EnSeal. Это позволяет ускорить мобилизацию и минимизирует кровопотерю, не говоря уже об эстетической составляющей. При переходе на «слепой» этап мобилизации, требующий наиболее плотного пальцевого контакта, ощущается вполне терпимый термический эффект электроинструмента.
В 29 наблюдениях выполнена трансхиатальная инструментальная эзофагэктомия по нашей оригинальной методике (рис. 2 и 3). Смысл операции состоит в том, что после выделения самой опухоли под визуальным контролем неизмененный по сути пищевод выше опухоли удаляем на гибком зонде, выворачивая препарат «наизнанку» без какого-либо мануального воздействия на средостение. Понятно, что в этой группе превалировали больные раком кардии с высокой инвазией пищевода (24 наблюдения), только в 5 наблюдениях опухоль исходила из нижней трети пищевода. Интраоперационных осложнений не было. Повреждения плевры случались крайне редко (на уровне опухоли), образовавшийся дефект использовали для дренирования плевральной полости. После операции умерли 2 больных от реанимационно-анестезиологического осложнения (1) и вследствие некроза желудочного стебля (1).
Таким образом, по нашему мнению, мануальная трансхиатальная эзофагэктомия допустима лишь при адекватной оценке протяженности опухоли, особенно при локализации ее в средней трети пищевода и выше, т. е. вне визуального контроля при мобилизации «вслепую». При низкой локализации опухоли вполне применим предложенный нами способ инструментальной трансхиатальной эзофагэктомии.
Послеоперационная летальность составила 8,9% (6 наблюдений на 67 операций).
Обсуждение
Легко найти хирурга, владеющего в равной степени несколькими способами пластики при паховой грыже. Гораздо труднее представить его коллегу, не имеющего особого предпочтения в выполнении такого сложного вмешательства, как эзофагэктомия с одномоментной реконструкцией. Выбор операции при этом чаще продиктован персональными пристрастиями, чем логикой и научными обоснованиями. Сторонники торакального доступа пищевода в качестве основного аргумента приводят возможность адекватной лимфаденэктомии. Однако призыв некоторых авторов удалять лимфоузлы везде и всегда не находит однозначной поддержки в хирургической среде из-за очевидного увеличения числа осложнений, с одной стороны, и отсутствия больших и корректных сравнительных исследований отдаленных результатов — с другой. К тому же агрессивность рака кардии и пищевода, а также уровень его современной диагностики таковы, что в большинстве наблюдений операция, а priori имеет паллиативный характер. К недостаткам трансторакального доступа, помимо его травматичности, можно отнести необходимость однолегочной вентиляции, возможное повреждение легкого в ходе травматичного плевролиза, обязательный поворот больного при переходе от одного доступа к другому и, наконец, худшие последствия несостоятельности внутриплеврального анастомоза по сравнению с аналогичным осложнением на шее.
Примирение сторонников обоих подходов, возможно, придет от приверженцев торакоскопической операции, в том числе роботической [5—10], но, увы, оно может совпасть с закатом эры классических операций в целом.
Пока этого не произошло, непревзойденными авторитетами в трансхиатальной эзофагэктомии остаются А.Ф. Черноусов и M. Orringer. Преимущества пропагандируемого ими способа удаления пищевода подтверждены успешным опытом сотен операций. Оба автора удаляют пищевод в целом одинаково; что касается пластики, то наш соотечественник использует желудочный стебель, а американский коллега — целый желудок. В первом случае пилоропластикой можно пренебречь, во втором она обязательна. Мы, как и А.Ф. Черноусов, используем желудочный стебель, выкроенный аппаратами, проводим его через ложе удаленного пищевода, пилоропластику не выполняем, но никогда не фиксируем желудочный стебель на шее, полагая, что это может ухудшить кровоснабжение терминального сегмента стебля.
Таким образом, применение инструментальной эзофагэктомии при возможности выделить саму опухоль «на глаз» и использование эндоскопических инструментов позволяют существенно оптимизировать операцию.