Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Леднев П.В.

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Еременко А.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Салагаев Г.И.

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

Вариант лечения послеоперационного стерномедиастинита

Авторы:

Леднев П.В., Белов Ю.В., Еременко А.А., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12): 75‑77

Просмотров: 246

Загрузок: 1

Как цитировать:

Леднев П.В., Белов Ю.В., Еременко А.А., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И. Вариант лечения послеоперационного стерномедиастинита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12):75‑77.
Lednev PV, Belov IuV, Eremenko AA, Stonogin AV, Lysenko AV, Salagaev GI. Postoperative sternomediastinitis management. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(12):75‑77. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171275-77

?>

Глубокая стернальная инфекция, или медиастинит, — жизнеугрожающее послеоперационное осложнение срединной стернотомии. Частота этого раневого осложнения составляет 1—5% [1, 2]. В отличие от поверхностной стернальной инфекции, характеризующейся инфицированием только кожи и подкожной жировой клетчатки, при глубокой в воспалительный процесс вовлекаются грудина и ретростернальное пространство [3]. Смертность, ассоциированная с послеоперационным стерномедиастинитом, по разным источникам литературы, варьирует от 10 до 47% [1, 4, 5]. Медиастинит увеличивает длительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 20 дней и требует значимого увеличения экономических затрат — в 2,8 раза [6]. За 50-летнюю историю описаны различные способы лечения больных с подобными раневыми осложнениями: открытое ведение раны, лечение закрытым методом с ирригационно-аспирационной системой, пластика дефектов тканей средостения прядью большого сальника или кожно-мышечным лоскутом, лечение методом отрицательного давления (VAC-терапия). Несмотря на множество существующих вариантов ведения таких больных, вопрос об идеальном методе лечения остается открытым.

Приводим наблюдение успешного нестандартного лечения пациентки с послеоперационным стерномедиастинитом, возникшим после хирургического устранения тяжелого аортального стеноза.

Больная П., 68 лет, была госпитализирована для хирургического лечения с клинической картиной компенсированного тяжелого аортального стеноза. Диагноз подтвержден эхокардиографическим методом. Описанные в литературе дооперационные факторы риска глубокой стернальной инфекции (сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких, остеопороз, табакокурение) у больной места не имели. Стандартное протезирование аортального клапана механическим протезом On-X-19 мм осуществляли с использованием доступа через полную срединную стернотомию. На 5-е сутки послеоперационного периода развилась подострая гемотампонада сердца, ставшаяся следствием прорезывания четырех швов рукоятки грудины с ее фрагментацией и кровотечения из грудины на фоне ассоциированной с приемом варфарина гипокоагуляции. Тампонада сердца сопровождалась выраженными нарушениями гемодинамики с развитием циркуляторной гипоксии, что потребовало введения больших доз кардиотоников и вазопрессоров. Выполнены рестернотомия, ревизия и дренирование перикарда и загрудинного пространства. Тампонада разрешена путем удаления большого количества несвежих сгустков и аспирации 400 мл серозно-геморрагической жидкости из перикардиальной сумки. Источников кровотечения обнаружено не было. Рану промыли раствором бетадина. Полость перикарда от переднего средостения отграничили ксеноперикардиальной заплатой, которую фиксировали к краям нативного перикарда.

Послеоперационный период протекал тяжело с развитием явлений выраженной полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной), сепсиса, стерномедиастинита, гидроторакса, пневмонии, длительной желудочно-кишечной дисфункции.

Из крови выделен возбудитель Klebsiella pneumoniae. Посев трахеобронхиального лаважа выявил наличие того же возбудителя в дыхательных путях с последующим присоединением к нему Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis.

Необходимость продленной искусственной вентиляции легких потребовала наложения пункционной трахеостомы на 9-е сутки после рестернотомии. Послеоперационный парез левого купола диафрагмы и рецидивирующий левосторонний гидроторакс с развитием компрессионного гиповентиляционного синдрома требовал многократных плевральных пункций с эвакуацией серозного выпота.

Дренажи, интраоперационно установленные в загрудинное пространство и перикард, удалены на 13-е сутки после рестернотомии. Стоит отметить, что необходимость длительного дренирования средостения была связана с большим объемом (до 300 мл/сут) серозно-геморрагического отделяемого по дренажам с постепенным сокращением его количества до незначительного. Через 2 сут после удаления дренажей в связи с появлением нестабильности рукоятки грудины, большого количества жидкости, наличия пузырьков воздуха в средостении по данным компьютерной томографии (рис. 1)

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Жидкость в переднем средостении (границы ее скопления обозначены линией). Визуализируется двусторонний гидроторакс с ателектазом нижней доли левого легкого.
и обильного промокания повязки из дренажных контрапертур через одну из последних «вслепую» установлен однопросветный силиконовый дренаж диаметром 16 Fr. Налажена постоянная активная аспирация на разряжении –300 мм рт.ст. По данным МСКТ, дренаж был установлен адекватно: силиконовая трубка находилась в переднем средостении, дистальный конец последней располагался на границе тела и рукоятки грудины, жидкость (около 10 мл) имела место только в области дренажа, недренированных затеков не было (рис. 2).
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Дренаж в переднем средостении (обозначен стрелкой). Свободной жидкости в средостении нет. Левосторонний гидроторакс компрометирует все левое легкое.
Раневое отделяемое длительное время имело большой объем и стойкий серозно-фибринозный характер. Посев раневого отделяемого выявил рост Klebsiella pneumoniae, а позже к флоре присоединился Acinetobacter baumannii. Подбор антибактериальной терапии осуществлен в соответствии с чувствительностью к возбудителям. Другое местное лечение пациентке не проводилось.

На фоне интенсивного лечения, включающего в том числе сеансы высокообъемного плазмафереза, терапию левосименданом, пентаглобином, альбумином, адекватную антибактериальную терапию, явления полиорганной недостаточности и сепсиса разрешились. Период нахождения больной в отделении реанимации составил 37 сут.

На фоне антибактериальной терапии и местного лечения явления стерномедиастинита также купированы. Дренажная трубка удалена на 36-е сутки от начала дренирования. Критериями для этого стали стойкое изменение характера отделяемого на серозный, уменьшение объема последнего до 10 мл, отрицательный результат посева дренажного секрета. Кожа и подкожная жировая клетчатка зажили первичным натяжением (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид зажившей раны. 61-е сутки после протезирования аортального клапана.
Антибактериальная терапия прекращена после удаления дренажа. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение на 61-е сутки после устранения аортального порока сердца.

Обсуждение

Послеоперационный стерномедиастинит — тяжелое осложнение открытых кардиохирургических операций. В последние десятилетия описан ряд стратегий больных с этим раневым осложнением. Наш метод лечения при послеоперационном стерномедиастините наиболее близок к закрытому дренированию средостения катетерами Редона, который впервые был описан в 1989 г.

При использовании этого способа лечения первично выполняют рестернотомию и хирургическую обработку раны. Раневую поверхность промывают раствором повидон-йода. Далее осуществляют дренирование области операции, рестернорафию, отдельными узловыми швами сопоставляют кожу и подкожные ткани.

Дренирование инфицированной зоны, включающей перикардиальный мешок и подкожные ткани, осуществляют 2—8 трубками. При этом количество дренажей зависит от размера остаточной полости. Редоновские дренажи устанавливают на активную аспирацию на разряжении –700 мм рт.ст. и соединяют с пластиковыми емкостями (количество последних совпадает с количеством дренажей) для контроля количества и характера отделяемого. При этом постоянной ирригации средостения растворами антисептиков не требуется. Посев отделяемого каждой емкости осуществляют 1 раз в 3 дня. Соответствующий дренаж удаляют, когда 2 или более последовательных посевов оказываются стерильными. Необходимо подчеркнуть, что пациенты получают внутривенную антибактериальную терапию до момента удаления последнего дренажа, после чего их переводят на пероральную форму препарата еще на 1 нед. Альтернативным методом назначения антибактериальных препаратов является внутривенное введение антибиотика до купирования клинических признаков инфекции.

Техника редоновского дренирования перенесена и адаптирована для лечения стерномедиастинита из ортопедической хирургической практики, где она успешно применялась для лечения остеомиелита трубчатых костей [7]. Аналогично эффекту VAC-терапии дренажи Редона улучшают отток инфицированного раневого отделяемого и сокращают остаточную раневую полость, тем самым способствуя заживлению раны. H. Berg и соавт. [8] докладывают о значимом укорочении периода госпитализации при использовании редоновского дренирования по сравнению с таковым при постоянной ирригации средостения.

С момента внедрения дренирования по Редону как метода лечения глубокой стернальной инфекции в литературе представлены результаты 6 исследований. Уровень летальности варьирует от 6,5 до 34,7%.

Группы исследователей во главе с M. Kirsch [9] в 2001 г. и A. Mekontso Dessap [10] в 2011 г. публикуют данные об относительно высокой смертности (34,7 и 34% соответственно). Оба исследования проведены на базе одного отделения Centre Hospitalo-Universitaire Henri Mondor (Франция). Возможно, это объясняется особенностью ведения пациентов в отношении времени удаления дренажей: дренажные трубки удаляли постепенно после 10-х суток путем ежедневного подтягивания на 2,0 см. При этом средний период дренирования в исследованиях составил 15,8±6,0 и 15,5±7,0 сут соответственно.

R. Vos и соавт. [11] публикуют результаты со значимо меньшей летальностью (8,9%), но большим временем стояния дренажей — 25,9±18,4 сут.

Большая часть летальных исходов во всех опубликованных исследованиях стала следствием развития сепсиса и полиорганной недостаточности, что является основной причиной смерти при послеоперационном стерномедиастините и не зависит от примененной тактики лечения [10, 12, 13].

В настоящее время для лечения глубокой стернальной инфекции большее предпочтение отдают VAC-терапии. Исследования результатов этого метода лечения свидетельствуют о 0—28,6% летальности [12—14], что сравнимо с уровнем смертности в исследованиях закрытого редоновского дренирования последних 5 лет [11]. Дренирование имеет ряд преимуществ. Во-первых, первичное закрытие стернотомной раны не требует дальнейших вмешательств на протяжении периода заживления раны в отличие от VAC-терапии и соответственно легче переносится больными. Во-вторых, отсутствует риск возникновения кровотечения из поврежденного костными отломками грудины правого желудочка или из аутовенозного шунта вследствие аррозии.

Наш подход в лечении пациентки со стерномедиастинитом отличается от описанного выше редоновского дренирования. Дренирование ранее закрытой постстернотомной раны выполнено отсроченно (на 15-е сутки после повторной операции). Для этой цели был использован один однопросветный дренаж. Отличалось и отрицательное давление активной аспирации, которое составило –300 мм рт.ст. Выбор данной тактики ведения при послеоперационном стерномедиастините был обусловлен тяжестью состояния пациентки. Любое хирургическое вмешательство или ведение раны вторичным натяжением было сопряжено с крайне высоким риском. Несмотря на отличия от ранее предложенного протокола закрытого дренирования средостения, имел место благоприятный исход заболевания. Безусловно, успех лечения в нашем наблюдении стал возможен не только ввиду персонифицированного подхода, но и в большей степени благодаря слаженной огромной кропотливой работе мультидисциплинарной команды в составе анестезиологов, реаниматологов, кардиохирургов, общих и торакальных хирургов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail