Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Егоров В.И.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Петров Р.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Простой, надежный панкреатоэнтероанастомоз

Авторы:

Егоров В.И., Петров Р.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11): 60‑68

Просмотров: 1258

Загрузок: 41

Как цитировать:

Егоров В.И., Петров Р.В. Простой, надежный панкреатоэнтероанастомоз. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11):60‑68.
Egorov VI, Petrov RV. Simple and reliable pancreatoenteroanastomosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(11):60‑68. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171160-68

?>

Введение

Панкреатическая фистула и послеоперационное аррозивное кровотечение являются наиболее значимыми осложнениями резекции поджелудочной железы (ПЖ) с формированием панкреатодигестивного соустья и могут возникать в 2—25 и 1—8% случаев соответственно [12, 63]. Эти осложнения значительно увеличивают сроки госпитализации, риск смерти пациента и стоимость лечения и, отдаляя начало адъювантной химиотерапии или отменяя ее, служат фактором плохого прогноза [8, 41].

Были предложены разнообразные технические приемы, чтобы обезопасить соединение кишки или желудка с ПЖ [1, 29, 32, 34]. Однако большое количество разнообразных модификаций приводило и приводит практических хирургов в замешательство при выборе анастомоза. Высказывались сомнения в необходимости проведения дальнейших сравнительных исследований [55]. Существует предположение, что личный опыт и соблюдение основных хирургических принципов (бережное отношение к тканям, отсутствие натяжения, сохранение кровоснабжения культи), а не методика анастомозирования являются решающими факторами безопасности формирования панкреатодигестивного соустья [4, 9]. Однако эта концепция недостаточна в случаях анастомозирования с культей ПЖ «высокого риска» [35, 46]. Инициация в 2016 г. PANasta Trial свидетельствует о продолжающемся поиске «оптимального» анастомоза и развитии идеи стандартизированного подхода в формировании соединения с ПЖ [28].

В общей сложности до конца 2014 г. авторами было сформировано более 400 панкреатоэнтероанастомозов. С ноября 2014 г. стандартно применяющийся в нашей клинике и требующий технических навыков двухрядный узловой шов при формировании анастомоза конец в бок с адаптацией проток—слизистая по методике Cattell—Warren [33] был заменен на инвагинационный панкреатоанастомоз конец в конец с использованием непрерывного самозатягивающегося транспаренхиматозного шва и стентированием главного панкреатического протока — ТПП (Pull-through M-with locking U-sutures and internal STent one-layer invaginated end-to-end Pancreaticojejunostomy — MUST). Результаты применения этого метода оказались, на наш взгляд, достойными публикации.

Материал и методы

С января 2014 г. по сентябрь 2016 г. новый метод был применен в 100 последовательных резекциях ПЖ.

В большинстве наблюдений выполняли гастропанкреатодуоденальную резекцию, при которой резекция желудка заключалась в удалении привратника. Доступ — срединная лапаротомия. Профилактику эмболических осложнений проводили стандартными дозами эноксапарина натрия. Профилактику развития панкреатической фистулы подкожным введением раствора октреотида (200 мкг за 1 ч до операции и в послеоперационном периоде в дозе 100 мкг 3 раза в день в течение 5—7 дней) использовали только в случае высокого риска несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза — при неизмененной, мягкой или хрупкой ПЖ с узким (до 3 мм) протоком. Важным мы считали ограничение введения жидкости: во время и после операции водный баланс должен быть около нуля, не превышая его более чем на 500 мл [25, 61].

Этап 1. Пересечение тощей кишки, предшествующее удалению панкреатодуоденального комплекса, проводили монополярным коагулятором. Линия пересечения кишки начиналась в области брыжеечного края в 1 см от последнего питающего сосуда в направлении к свободному краю, смещаясь на 1—1,5 см по диагонали для адаптации диаметра кишки и среза железы. Ру-петлю проводили позадиободочно через «окно» в мезоколон.

Железу пересекали ультразвуковыми ножницами. Культю П.Ж. мобилизовывали на протяжении 3 см от ретропанкреатической клетчатки, селезеночной артерии и вены. В области среза визуализировали главный панкреатический проток. В него вводили термопластичный пластиковый стент (желудочный зонд для новорожденных 4 Ch/Fr Аpexmed International B.V., Нидерланды) на глубину 5—10 см и фиксировали его к стенке протока полипропиленовой нитью 5/0. Справа и слева от протока на паренхиму накладывали гемостатические швы на срез железы (рис. 1). Если визуализация ГПП после пересечения железы ультразвуковым скальпелем была затруднена (3 наблюдения), мы прибегали к повторному срезу железы обычным скальпелем. После гемостаза проток дренировали стентом (наружным диаметром 1,2 мм) во всех наблюдениях (см. рис. 1).

Рис. 1. Операция формирования панкреатоэнтероанастомоза.Мобилизована культя поджелудочной железы, установлен «потерянный» стент и наложены П-образные гемостатические швы.

Этап 2. В области брыжеечного края в 1 см от края кишки накладывали серозно-мышечно-подслизистый шов нитью PDS 3/0. Затем прошивали нижнее ребро ПЖ в 3 см от среза, глубина стежка на железе не менее 1 см. Шов завязывали. Короткую нить срезали. Отступив 0,5 см от завязанного узла, делали вкол иглой непрерывной нити в стенку кишки в 1 см от ее пересеченного края глубиной 1 см с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя. Затем иглу непрерывной нити выпрямляли двумя зажимами перед первым транспаренхиматозным проведением. После вкола со стороны дорсальной поверхности в 3 см от среза игла проходила строго вертикально через паренхиму железы и оказывалась на вентральной поверхности. Повторный вкол со стороны вентральной поверхности осуществляли с этой же стороны от главного панкреатического протока в 3—4 мм от точки предыдущего выкола. В образовавшуюся на вентральной поверхности органа петлю непрерывной нити проводили двухигольную атравматическую нить PDS 3/0. После извлечения иглы со стороны дорсальной поверхности железы стенку кишки вновь прошивали серозно-мышечно-подслизистым швом, отступив 0,5 см от предыдущего стежка. Иглу проводили транспаренхиматозно с другой стороны от ГПП на расстоянии 3 см от среза, а затем иглу транспаренхиматозно возвращали назад, образуя петлю на вентральной поверхности, в которую проводили фрагмент ранее упомянутой двухигольной нити. Вновь стенку кишки захватывали иглой ранее описанным образом. Нить снова проводили транспаренхиматозно через ПЖ на расстоянии 3 см от среза, затем прошивали стенку кишки и завязывали, завершая наложение непрерывного транспаренхиматозного М-образного шва на заднюю губу анастомоза. При этом через вершины М была проведена U-образная двухигольная нить, которая впоследствии будет дополнительно затягивать М-образный шов, герметизируя анастомоз (рис. 2).

Рис. 2. Формирование задней губы панкреатоэнтероанастомоза.Непрерывный М-образный транспаренхиматозный (красная нить) и U-образный (синяя нить) швы.

Стент из ГПП проводили в просвет тонкой кишки и иглами двухигольной нити U-образного шва прошивали переднюю стенку тонкой кишки в 1 см от края с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя (рис. 3). По верхнему и нижнему углам анастомоза вокруг узлов непрерывного шва накладывали П-образные швы на кишку и края ПЖ (захват железы не менее 1 см) таким образом, чтобы при их завязывании узел располагался на кишке (рис. 4, а).

Рис. 3. Вид сформированной задней губы инвагинационного панкреатоэнтероанастомоза с помощью М-образного шва — красная нить, вершины М прошиты U-образным швом — синяя нить (а) и М-образный шов затянутый и завязанный (б).

Рис. 4. Вид после наложения основных швов на переднюю губу анастомоза — синие нити U-образного шва проходят сквозь красные петли, образующие вершины М-образного шва (а) и их затягивания (б).

Выполняли инвагинацию фрагмента культи ПЖ в просвет кишки (см. рис. 4, б). Затягивание и фиксация U-образного шва приводили к дополнительному натяжению М-образного шва, а завязывание П-образных швов завершало инвагинацию. Для герметизации соустья накладывали П-образные швы справа и слева от завязанного узла U-образного шва (рис. 5).

Рис. 5. Инвагинация в просвет кишки (а, б) и схема сечений анастомоза (в).

Остальные этапы выполняли традиционно с формированием на этой же Ру-петле непрерывного или узлового однорядного гепатикоеюноанастомоза и гастроэнтероанастомоза. Операцию завершали позиционированием плоских мягких микроперфорированных дренажей Джексона—Пратта под и над панкреатоеюноанастомозом с целью контроля амилазы в 1, 3, 7-й день, а в случае развития панкреатической фистулы — для поддержания проходимости дренажа промыванием. Во время операции осуществляли стандартную антибактериальную профилактику (ценфтриаксон 1 г и метрогил 500 мг за 30 мин до разреза внутривенно), которая переходила в терапию в случае предшествующего холангита или стентирования желчного дерева. Во всех наблюдениях формировали ниппельную нутритивную энтеростому на 20 см ниже гастроэнтероанастомоза: катетер 6—8 Fr вводили через точечное отверстие в тощую кишку на 20 см ниже гастроэнтероанастомоза. Отверстие в кишке фиксировали по периферии к передней брюшной стенке.

Введение глюкозо-электролитных смесей начинали через 12 ч после операции, многокомпонентные питательные смеси вводили в энтеростому через 24 ч после операции. Назогастральный зонд удаляли перед экстубацией и вновь устанавливали в случае необходимости при возникновении проблем с эвакуацией из желудка. Протоколы определения панкреатической фистулы (ISGPF), гастростаза (DGE), пострезекционного кровотечения (PPH) применяли рутинно [12, 63, 64]. Активизацию (вставание с постели и ходьба) начинали через 16 ч после экстубации.

Результаты

Применение новой методики позволило вдвое сократить время формирования панкреатодигестивного соустья и уменьшить время реконструктивного этапа операции. В 1-е сутки в содержимом дренажей уровень амилазы оставался нормальным или мог повышаться до 500—7000 ед., нивелируясь в течение первых 2—3 сут. Осложнения развились у 39 (39%) пациентов. При этом у одного и того же пациента могло быть сочетание нескольких осложнений. Сохранение активности амилазы в дренажной жидкости более 3 норм ее содержания в крови после 3-го послеоперационного дня трактовалось как панкреатическая фистула. Клинически значимой фистула считалась при гипертермии более 38 °C, содержании лейкоцитов более 10·109/л и/или при наличии критериев гастростаза. Все клинически значимые фистулы отмечены у пациентов после центрсохраняющих и центральных резекций, т. е. при наличии двух срезов малоизмененной или хрупкой ПЖ и при нерасширенном панкреатическом протоке. Несмотря на невозможность установить место истечения панкреатического сока в этих случаях (дистальная или проксимальная культя), эти пациенты не были исключены из исследования. Пребывание пациентов в стационаре в среднем составило 15 койко-дней.

Риск недостаточности панкреатоэнтероанастомоза определял оперирующий хирург во время вмешательства на основании органолептической оценки плотности паренхимы, степени фиброза, жировой дистрофии и диаметра протока [14]. Узкий проток и неизмененная паренхима служили предикторами формирования фистулы.

Осложнения после выполненных вмешательств развились у 39 пациентов, смертность составила 3%. Необходимо отметить, что по сравнению с предыдущим периодом применения анастомоза Cattell—Warren было достигнуто значительное снижение количества панкреатических фистул, не наблюдалось связанных с ними релапаротомий и летального исхода.

Обсуждение

С момента предложения операции Kausch—Whipple [W. Kausch (1912) Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung. Beitrage zur Klinische Chirurgie 78:439—486] истечение панкреатического сока и активация ферментов ПЖ считаются наиболее значимыми причинами осложнений [2, 3, 5, 66]. Предполагалось, что окклюзия ГПП или его лигирование позволит избежать осложнений [15]. Однако эти предположения не подтвердились, и в настоящее время от перевязки протока ПЖ рекомендуется воздерживаться, так как, не уменьшая риск истечения панкреатического сока, она приводит к атрофии паренхимы железы и развитию тяжелой эндокринной и экзокринной недостаточности [60].

Наружное дренирование протока культи ПЖ с дополнительным дренированием парапанкреатического пространства без формирования соустья с кишкой или желудком остается возможным завершением операции при хрупкой/неизмененной паренхиме с узким протоком. Эта мера является исключительным способом завершения операции и не применяется рутинно [53].

Требования к «идеальному» панкреатодигестивному анастомозу следующие: 1) возможность применения при любой паренхиме; 2) надежность (низкая частота послеоперационных панкреатических фистул — POPF и осложнений, связанных с формированием соустья с ПЖ); 3) воспроизводимость (легкая обучаемость) [37]. Панкреатоэнтероанастомоз является наиболее частой методикой включения культи ПЖ в кишечный тракт после панкреатодуоденальной резекции. Создание соустья с желудком — альтернативный метод соединения желудочно-кишечного тракта с П.Ж. Надежные механические свойства желудочной стенки, кровоснабжение и близость ее к железе, доступность для эндоскопического контроля могут обусловливать выбор хирурга в пользу панкреатогастроанастомоза, особенно при мягкой и хрупкой паренхиме [7, 11, 24]. В то же время результаты исследования RECOPANC (2016 г.) подтвердили повышенный риск внутрипросветного кровотечения и замедленного опорожнения желудка в послеоперационном периоде после формирования панкреатогастроанастомоза [59, 62].

Каждая предлагаемая методика содержит ключевой принцип, который, по мнению авторов, обеспечивает надежность панкреатодигестивного соустья: 1) прецизионный шов проток—слизистая с укреплением вторым рядом швов (duct-to-mucosa); 2) инвагинация в просвет кишки или кишечной петли-резервуара (invagination, dunking, telescope); 3) наложение кисетного шва или наружной лигатуры, который «обнимает» и при этом удерживает тело ПЖ в просвете кишки (purse-string, binding); 4) наружное или внутреннее стентирование главного панкреатического протока.

В 1990 г. A. Kakita и в 2002 г. L. Blumgart предложили оригинальный способ фиксации стенки кишки к поджелудочной железе — транспаренхиматозные П-образные швы ПЖ, которые прошивают стенку кишки и пронизывают паренхиму железы. Этот прием упрощает адаптацию кишки и остатка ПЖ и завершается лигированием транспаренхиматозных швов таким образом, что стенка кишки служит эластичным биологическим материалом (своего рода «прокладкой») с обеих сторон от железы. Кишечная стенка предотвращает прорезывание лигатур, обеспечивает герметизм и механическую прочность анастомоза. Отдельный прецизионный шов проток—слизистая препятствует обструкции просвета главного протока и поддерживает его в проходимом состоянии. Оставшаяся невскрытой стенка кишки плотно прилегает к поверхности среза ПЖ, что является превентивной мерой в отношении внутрипросветного кровотечения. Анастомоз Blumgart был воспроизведен в исследованиях A. Kleespies и соавт., P. Mishra и соавт., продемонстрировав 4—7% клинически значимых несостоятельностей [36, 37, 51].

В то же время в 2002 г. М. Buchler доложил о 2% несостоятельности при использовании модификации техники Cattell—Warren с вшиванием всего среза железы в просвет кишки в серии из 331 последовательной панкреатодуоденальной резекции. Применение этого метода в исследовании S. Shrikhande и соавт. [56] позволило снизить частоту панкреатических фистул с 16 до 3,2%. Одновременно M. Imamura в 2002 г. выделил анастомоз проток—слизистая как метод выбора в ходе реконструкции после панкреатодуоденальной резекции независимо от диаметра ГПП, сообщив о 3% несостоятельности в группе из 62 пациентов [30]. Методика, принятая в Хайдельберге [33], применялась нами в течение последних 9 лет и выполнялась во всех наблюдениях независимо от структуры железы и диаметра протока. Все это время количество фистул grade C оставалось в пределах 4—5% при общей частоте 10—18%. В связи с тем, что авторы принимали в расчет только клинически значимые фистулы, наши результаты соответствовали полученным в хирургической клинике университета Хайдельберга. Основным фактором риска оставалась консистенция железы: при хрупкой железе (когда задняя стенка протока является частью задней стенки железы) частота недостаточности панкреатоэнтероанастомоза достигала 100%. Сообщения из этой же клиники с большим потоком пациентов о 15% тотальных дуоденопанкреатэктомий вследствие невозможности или трудности формирования панкреатодигестивного соустья подтверждают тот факт, что техника Cattell—Warren имеет ограничения при хрупкой железе [38].

В то же время, по данным ряда авторов, полная инвагинация конец в конец культи ПЖ в просвет кишки для железы с мягкой паренхимой и узким протоком является наиболее безопасным методом [10, 43, 57]. Существует предположение, что формирование панкреатоэнтероанастомоза путем полной инвагинации культи ПЖ сопровождается облитерацией протока и со временем приводит к утрате экзокринной функции П.Ж. Обоснованием этого постулата служит исследование В. Greene и соавт. [27], которое показало, что соединение проток—слизистая позволяет сохранять его проходимость с течением времени, а инвагинация — нет. Однако в этом исследовании стент удаляли из ГПП сразу после завершения инвагинационного анастомоза, что не позволяет судить о проходимости протока и функционировании соустья при использовании «потерянного» дренажа, тем более что T. Sato и соавт. [54] при 7 аутопсиях в сроки от 1 года и более после панкреатодуоденальной резекции с использованием инвагинационного панкреатоеюноанастомоза по Child отметили нормальную его проходимость в 6 случаях.

Учитывая результаты изучения механических свойств кишечной стенки и кишечного шва [21, 22], которые показали зависимость давления под нитью шва от объема захваченной в шов ткани, доказательства безопасности транспаренхиматозных швов [26, 36] и надежности инвагинационных соустий, мы решили изменить технику панкреатоеюноанастомоза.

Основными принципами были глубокое погружение культи ПЖ в просвет тонкой кишки конец в конец и ее надежное удержание швами. Для равномерного распределения давления и надежной фиксации мы считали важным использование сочетания непрерывного транспаренхиматозного M-образного и замыкающего U-образного швов, инвагинацию стенки кишки в ее просвет для удвоения ткани в области завязывания лигатур, а также контакт железы с серозной оболочкой кишки и установку «внутреннего стента» ГПП. Стент использовали не столько для профилактики возможной обструкции протока при затягивании нитей (этого не происходило в эксперименте), сколько для поддержания проходимости ГПП при возможном повреждении его ветвей транспаренхиматозными швами [39, 58, 66].

Учитывая существующие методики транспаренхиматозных швов, мы уделили основное внимание задней стенке соустья [18, 19, 45]. Непосредственная близость к сосудам делает формирование скопления sinister fluid в этой области угрожающим в отношении аррозии магистральных артерий. Для предотвращения несостоятельности задней губы анастомоза и ее усиления применен непрерывный М-образный транспаренхиматозный шов с дополнительной фиксацией на передней стенке соустья (U-suture), который не более травматичен, чем 3—4 отдельных узловых шва (Blumgart, Chen’s U-suture), но позволяет равномерно распределить нагрузку на заднюю стенку анастомоза.

Мы ни разу не встретили проблемы значимого несоответствия просвета кишки и размера культи П.Ж. При большом размере культи ПЖ адаптация ее к просвету кишки достигалась пересечением последней по диагонали, а при необходимости — путем полулунного иссечения передней стенки кишки. Таким образом, всегда можно получить просвет необходимого размера. Как правило, достаточно было отклонения линии среза на 1 см к противобрыжеечному краю. Во время наложения непрерывного шва вколы в стенку кишки при формировании задней губы анастомоза проводили на расстоянии не более 5 мм друг от друга для того, чтобы создать своеобразный «избыток» передней стенки и тем самым упростить инвагинацию.

Преимущество непрерывного транспаренхиматозного шва обосновано большей механической прочностью и более надежной фиксацией культи ПЖ в просвете кишки при хрупкой ПЖ, что обусловлено захватом большего объема ткани железы по сравнению не только с узловыми, но и с кисетными (purse-string) и охватывающими (binding [31, 47, 48]) швами. Анастомоз S. Peng [50] требует демукозации кишечной стенки на значительном протяжении, что чревато нарушением ее кровоснабжения и, в отличие от Китая, этот вариант соустья не подтвердил своей эффективности в европейских исследованиях [16, 17, 42].

Важными деталями были прошивание среза ПЖ по обе стороны от ГПП во избежание кровотечения из среза и перед завершением операции позиционирование двух плоских силиконовых микроперфорированных дренажей Jackson—Pratt, которые проходили справа в подпеченочном пространстве под сосудами гепатодуоденальной связки и опоясывали снизу и сверху панкреатодигестивное соустье. Один из дренажей проводился несколько дальше и помещался позади задней стенки анастомоза таким образом, чтобы плоская часть с отверстиями начиналась тотчас позади инвагинированной железы.

В соответствии с рекомендациями сообщества ЕRAS и исследования C. Bassi и соавт. 2010 г. дренажи целесообразно удалять на 3-и сутки при содержании амилазы менее 5000 ед/л [13, 40]. Следует отметить, что в этом РКИ из 184 пациентов 80 были исключены в связи с активностью амилазы более 5000 ед. в дренажной жидкости, появлением примеси желчи в дренаже и/или жидкости молочного цвета (sinister fluid), или клиническими признаками кровотечения. Этот факт мог нивелировать или разбавить группу пациентов с «потенциально опасной железой». Кроме того, с целью дренирования были использованы плоские дренажи Penrose Redax, Italy 12 мм, которые имеют принципиальное отличие от дренажей Jackson—Pratt, а именно являются системами пассивного оттока, спадаются и не доступны для промывания. В обзоре К. Reid-Lombardo 2007 г. сообщается, что после панкреатодуоденальной резекции дренажи устанавливали 98% хирургов, а удаление происходило в среднем на 7-й (0—219) день. Наконец, основным критерием для определения фистулы является измерение активности амилазы в дренажной жидкости [12]. В дополнение к перечисленному выше отметим, основываясь на собственном опыте, что проблемы с анастомозом с мягкой железой возникают на 7—10-е сутки, поэтому время сохранения дренажей в этой группе пациентов составило в среднем 10—12 дней независимо от небольшого количества отделяемого. Это позволяло тщательно контролировать отделяемое, выполняя измерения амилазы на 1, 3, 7-й и последующие дни, а в случае возникновения фистулы осуществлять управляемое ее ведение с помощью фракционной ирригации внутреннего просвета дренажей стерильным физиологическим раствором и/или антисептиками. Дополнительный силиконовый дренаж типа easy flow диаметром 7—8 мм мы устанавливали при узком желчном протоке над передней губой билиодигестивного соустья и удаляли его на 1—3-и сутки при серозно-геморрагическом характере экссудата объемом не более 500 мл.

Летальность была обусловлена развитием инфаркта миокарда и инсульта у 2 пациентов в возрасте старше 75 лет при наличии исходно компенсированных показателей кардиореспираторной системы. У пациентки 67 лет на фоне массивного кровотечения из острой язвы желудка развился тромбоз вен гипофиза, вследствие которого больная умерла, несмотря на эндоскопическую остановку кровотечения.

Необходимо отметить, что у ряда пациентов имелось несколько осложнений. Такое количество негативных исходов можно обосновать смежными потоками пациентов в общехирургической реанимации, нуждающихся в плановых операциях, и декомпенсацией сопутствующих заболеваний в старшей возрастной группе. Нехирургические осложнения и чаще всего когнитивные расстройства возникали у пациентов старческого возраста [20, 52]. Это затрудняло их активизацию и приводило к необходимости продленной респираторной поддержки, развитию гипостатической пневмонии, гастростазу, тромбозу глубоких вен нижних конечностей.

Предоперационное дренирование и стентирование желчных путей у пациентов с желтухой способствовали контаминации билиарного дерева, что потребовало проведения антибактериальной терапии в периоперационном периоде [23, 44]. Схема, традиционно использующаяся в стационаре, соответствует национальным рекомендациям и сочетаниям АБ-препаратов, применяющихся при исследовании в крупных хирургических сериях [48]. В 3 наблюдениях это привело к развитию антибиотик-ассоцированного колита и потребовало специфической терапии.

Наряду с этим количество осложнений, связанных с несостоятельностью панкреатодигестивных анастомозов, было небольшим. Анализ осложнений в первую очередь предполагал оценку количества панкреатических фистул. Если мягкая, сочная паренхима железы представляет сложности для формирования анастомоза, то хрупкая с жировой дистрофией панкреатическая ткань становится настоящим вызовом для хирурга. Манипуляции с такой железой и каждый вкол иглы в паренхиму сами по себе являются предрасполагающими факторами для истечения сока и возникновения фистулы, несмотря на технически правильно наложенный и состоятельный анастомоз. Панкреатическая фистула степени, А в соответствии критериям ISGPF развилась у 5 пациентов. Течение послеоперационного периода не потребовало изменения тактики лечения, и контролируемое ведение фистулы завершилось беспрепятственным удалением дренажей в сроки до 3 нед. В 3 наблюдениях панкреатическая фистула привела к развитию гастростаза (grade A в 2 и B в 1), что потребовало применения прокинетиков (эритромицин 200 мг 3 раза в день внутривенно), длительного или повторного назогастрального зондирования и перевода на парентеральное питание. Таким образом, эти 3 фистулы расценены как степень B.

Характер вмешательств потребовал дифференцированного подхода к центрсохраняющим и срединным резекциям П.Ж. Наличие не укрытого петлей кишки среза (дистального при центрсохраняющей и проксимального при центральной резекции) в 2 наблюдениях привело к развитию клинически значимой панкреатической фистулы (В), что проявлялось лихорадкой (фебрильная температура с ознобом), лейкоцитозом и необходимостью изменения антибактериальной терапии. В связи с тем, что в дренажном отделяемом не было примеси желчи, которая свидетельствовала бы о несостоятельности анастомоза при реконструкции на одной Ру-петле, вероятнее всего, данные фистулы были результатом негерметичности неанастомозированных культей ПЖ.

Причиной гастростаза прежде всего следует считать развитие панкреатической фистулы [49]. Однако из 7 зафиксированных случаев замедленного опорожнения желудка только в 3 наличие панкреатического свища подтверждено лабораторными и инструментальными данными. Остальные 4 случая (3А и 1В) были спровоцированы развитием нарушений сознания, инфекционных осложнений (сепсис), ИВЛ-ассоциированной пневмонией, формированием язв гастроэнтероанастомоза или сочетанием причин.

Таким образом, после 100 последовательных резекций поджелудочной железы с формированием панкреатоэнтероанастомоза новым методом трижды были выявлены фистулы grade В и в 5 случаях — grade A. Простая, надежная и легко воспроизводимая техника была применена при любой паренхиме железы и любом диаметре протока и подтвердила свою эффективность при ретроспективном анализе. Для окончательного суждения о клинической эффективности метода необходимо проведение рандомизированных проспективных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail