Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шабунин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Багателия З.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Долидзе Д.Д.

Кафедра хирургии (зав. — проф. Р.Б. Мумладзе) Российской медицинской академии последипломного образования

Варданян А.В.

Кафедра хирургии (зав. — проф. Р.Б. Мумладзе) Российской медицинской академии последипломного образования

Организационные и методологические аспекты оказания неотложной хирургической помощи при обструкционной кишечной непроходимости опухолевого генеза

Авторы:

Шабунин А.В., Багателия З.А., Долидзе Д.Д., Варданян А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11): 15‑21

Просмотров: 347

Загрузок: 2

Как цитировать:

Шабунин А.В., Багателия З.А., Долидзе Д.Д., Варданян А.В. Организационные и методологические аспекты оказания неотложной хирургической помощи при обструкционной кишечной непроходимости опухолевого генеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11):15‑21.
Shabunin AV, Bagateliya ZA, Dolidze DD, Vardanyan AV. Managerial and methodological aspects of emergency surgery for malignant colonic obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(11):15‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171115-21

?>

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость (ООТКН) опухолевого генеза возникает у 8—29% хирургических больных и относится к числу тяжелых состояний в экстренной хирургии из-за высокого (24,5—44,1%) уровня летальности [1—8, 15, 19]. По мнению авторов, причина неблагоприятного исхода связана с поздним обращением пациентов с ООТКН за медицинской помощью, а также с диагностическими и тактическими ошибками в лечении [1—8, 15].

В национальных и международных клинических руководствах [4, 8, 15, 19] особое внимание уделяется выбору метода лечения ООТКН опухолевого генеза. В зависимости от места обструкции и наличия декомпрессии рекомендуется либо проводить резекционные операции, либо использовать малотравматичные способы лечения (стентирование, стомирование, бужирование) в качестве «моста к хирургии» [8].

Анализ литературы показал, что несмотря на большое число работ и наличие национальных и международных рекомендаций, посвященных диагностике и лечению ООТКН опухолевого генеза [1—21], эта проблема не теряет актуальности. Кроме того, в доступных нам научных источниках недостаточно освещены организационные и методологические аспекты оказания неотложной хирургической помощи при ООТКН.

Материал и методы

Нами проведено лечение 427 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2−4N0−2M0−1), поступивших в экстренном порядке в Боткинскую больницу за период с 2010 по 2015 г. с ООТКН опухолевого генеза.

С учетом метода устранения ООТКН все наблюдения распределены на три группы. 1-ю группу составили 30 пациентов, у которых консервативные меры по устранению непроходимости оказались эффективными. Во 2-ю группу вошли 329 пациентов, которым проведено оперативное лечение: резекционные операции (группа 2а), стомирование (группа 2б). В 3-ю группу включены 68 больных, которым выполнено стентирование толстой кишки. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов разрешения ООТКН в трех группах.

Возраст пациентов варьировал от 21 года до 88 лет, составляя в среднем 61,04±12,5 года. Мужчин и женщин было поровну, большинство обследованных были старше 60 лет, сопутствующие заболевания имелись у 372 из 427 пациентов.

Из 427 (78,2%) наблюдаемых 334 предъявляли характерные жалобы: боль в животе, его вздутие, нарушение отхождения газов и стула, тошнота и рвота застойным содержимым. Тем не менее лишь у трети пациентов (у 160 из 427) направительный диагноз совпал с окончательным. Клинические признаки кишечной непроходимости, в том числе нарушение перистальтики, асимметрия живота, шум плеска, пальпация опухоли через переднюю брюшную стенку или прямую кишку, были выявлены у 372 (87,1%) пациентов.

Для верификации диагноза и выбора метода лечения все больные комплексно обследованы с использованием лабораторных методов исследования, ультразвукового (УЗИ), рентгенологического исследования органов брюшной полости, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), фиброколоноскопии (ФКС). Тяжесть полиорганной дисфункции и прогноз исхода заболевания оценивали по шкале MODS II в баллах от 0 до 24.

Всем пациентам в течение 2—4 ч после поступления в стационар и верификации диагноза проводили консервативное лечение, инфузионную терапию, назогастральное дренирование.

При неэффективности консервативной терапии (2-я группа) в период от 1 ч до 3 сут после поступления в стационар 329 из 427 больных по поводу ООТКН проведены оперативные вмешательства (первый этап лечения). При левосторонней локализации опухоли нами выполнена обструктивная резекция ободочной и сигмовидной кишки у 192 (58%) из 329 пациентов. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки операцией выбора послужила гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза у 94 (28,6%) из 329 больных. Всего в группу 2а вошли 286 (87,7%) пациентов. B группе 2б коло-, илео- или сигмостома была сформирована у 43 (13,1%) из 329 больных.

Стентирование толстой и прямой кишки выполнено у 68 (15,9%; 3-я группа) из 427 поступивших с ООТКН. Всего было установлено 85 нитиноловых саморасширяющихся колоректальных стентов диаметром 20—22 мм, произведенных в Южной Корее фирмами «HANAROSTENT, M.I. Tech» (40) и «TaeWoong Medical» (45).

Плановые радикальные и восстановительные операции в различные сроки после устранения ООТКН проведены нами у 245 (73,6%) из 333 выписанных больных, остальные 88 пациентов направлены на симптоматическое лечение. Для оценки отдаленных результатов комбинированного лечения и разработки схемы маршрутизации нами проведено динамическое наблюдение 64 из 245 больных после стентирования (15), стомирования (18), резекционных вмешательств с формированием стомы (31). Через 2—12 нед у 33 (из 64) пациентов проведены плановые радикальные операции: резекция сигмовидной кишки (14), левосторонняя гемиколэктомия (13), передняя резекция прямой кишки (6). У 15 из 33 пациентов вместе с пораженной опухолью кишкой удален стент. Дополнительно у всех (33) осуществлена лимфодиссекция в объеме D2 с удалением максимального объема клетчатки в области вмешательства.

До радикальной операции в 33 наблюдениях проводили химиотерапию (ХТ) по схемам XELOX/FOLFOX и/или лучевую терапию (ЛТ). Вид и схему лечения определял консилиум врачей в составе онколога, химио- и радиотерапевта. После радикальной операции выполнено гистологическое исследование макропрепаратов. Через 4—8 мес после экстренных резекционных операций непрерывность кишки восстановлена у 31 больного из 64.

Под динамическим наблюдением в течение одного года после плановых радикальных и восстановительных операций находился 61 больной, в течение двух лет — 58, в течение трех лет — 53 пациента. Выживаемость в течение 3 лет оценена способом Каплана—Мейера. Все статистические исследования были выполнены с помощью программы SPSS 16.0 (SPSS Inc., Чикаго, III). За критический уровень значимости принимали р<0,05.

Результаты

По данным УЗИ признаки ООТКН (расширение кишечных петель, жидкостное содержимое в просвете кишки, «маятникообразные» перистальтические движения кишки) выявлены у 375 (87,8%) из 427 больных, опухоль кишки — у 350 (82%), отдаленные метастазы в лимфатических узлах — у 334 (78,2%), в печени — у 93 (21,8%).

По данным МСКТ у всех обследованных была установлена локализация опухолевого очага, воссоздана 3D-реконструкция сосудистого русла с визуализацией особенностей кровотока и инвазии опухоли в крупные сосуды, а также обнаружены метастазы. Чувствительность МСКТ при выявлении поражения лимфатических узлов составила 88,1%, при визуализации метастазов в печени — 92,6%, специфичность — 66,7 и 98,1% соответственно, точность теста — 80% и 97%.

У большинства пациентов (у 278 из 427) ООТКН была в стадии декомпенсации, у трети больных (у 128 из 427) — в стадии субкомпенсации. Состояние 21 (4,9%) пациента расценено как компенсированное. Установлено, что половина больных с ООТКН (223 из 427) госпитализированы в тяжелом состоянии (более 8 баллов по шкале MODS II) при р<0,05, что имеет большое значение для выбора тактики лечения.

Мы считаем ФКС одним из основных миниинвазивных диагностических методов, позволяющих определить лечебную тактику при стенозирующей опухоли. Расположение опухоли важно для выбора метода хирургического пособия (см. таблицу).

Локализация новообразования и метод устранения ООТКН

ФКС позволила верифицировать диагноз и взять биопсийный материал, а также у части больных провести лечебные мероприятия. У всех 427 больных с ООТКН при гистологическом исследовании биоптатов, взятых во время ФКС, был подтвержден диагноз аденокарциномы: высокодифференцированной (69,8%), среднедифференцированной (24,8%), низкодифференцированной (3,5%), муцинозной (у 1,9%).

Консервативная терапия (1-я группа) оказалась эффективной у 30 больных в стадии компенсированного и субкомпенсированного опухолевого стеноза. Сравнительный анализ немедикаментозных методов устранения ООТКН позволил установить достоверные различия между показателями в группах. Так, обезболивание требовалось всем больным 2-й группы. В то же время при стентировании (3-я группа) таковых было лишь 10,3%. Средняя продолжительность установки стента была меньше (56,6±6,2 мин), чем формирования стомы (89,6±5,6 мин) и условно-радикальных операций (157,8±17,8 мин) при р<0,05.

В раннем послеоперационном периоде (1—7-е сутки) осложнения возникли у 156 (47,4%) из 329 больных 2-й группы. Нагноение послеоперационной раны и эвентрация потребовали санации раны с дренированием у 26 (7,9%) больных, повторного ушивания брюшной стенки у 6 (1,8%). Санация брюшной полости и антибактериальная терапия по поводу перитонита проведены нами у 13 (4%) пациентов. Лечение было эффективным у 30 из 39 больных с инфекционными осложнениями, 9 больных, несмотря на проводимую терапию, умерли от сепсиса. Несостоятельность анастомоза имела место у 6 (1,8%) оперированных, во всех этих наблюдениях выполнены повторные операции и сформированы разгрузочные стомы.

У пациентов групп 2а и 2б в раннем послеоперационном периоде возникли другие осложнения, связанные с наличием сопутствующих заболеваний: плевропневмония — у 24 (7,3%), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркт миокарда — у 76 (23,1%), полиорганная недостаточность — у 11 (3,3%). Проведенные исследования позволили сделать вывод, что условно-радикальные операции при ООТКН сопровождаются большей частотой осложнений, чем формирование разгрузочной стомы (49,65 и 32,58% соответственно при р<0,05).

В течение 1—7 сут после резекционных операций (группа 2а) умерли 92 (27,96%) из 329 пациентов, находившихся в тяжелом состоянии (более 8 баллов по шкале MODS II) с суб- и декомпенсированной ООТКН (р<0,05). Причинами смерти являлись полиорганная недостаточность на фоне раковой и эндогенной интоксикации (38), гнойные осложнения (9), сердечно-сосудистые заболевания — ТЭЛА, ОНМК, ОССН, инфаркт миокарда (39), пневмония (6). Таким образом, анализ летальности показал, что после резекционных операций летальность (группа 2а) была достоверно выше, чем после декомпрессионных вмешательств (группа 2б) — 29,37 и 18,6% соответственно (р<0,05).

Сравнительный анализ показал, что частота осложнений после установки стента (3-я группа) составила 8,8% (6 из 68), что ниже, чем после любых хирургических вмешательств (2-я группа). Дислокация стента произошла у 4 (5,9%) пациентов, у всех она корригирована эндоскопическим методом. Перфорация распадающейся опухоли сигмовидной кишки развилась в 2 (2,9%) из 68 наблюдений: летальный исход имел место у одного из них, у другого выполнена резекция сигмовидной кишки и сформирована одноствольная колостома. Еще один летальный исход имел место на 9-е сутки после стентирования от прогрессирования раковой интоксикации. Итого смертность после стентирования составила 2,9% (умерли 2 из 68 больных), что значительно ниже (р<0,05), чем после формирования стомы и условно-радикальных операций (18,6 и 29,37%).

Длительность пребывания в стационаре после операции больных 2-й группы составила 16,5±2,1 дня. Большинство пациентов 3-й группы (58 из 66) были выписаны раньше — на 6—12-е сутки (в среднем через 8,6±3,4 дня), 8 из 66 больных остались в стационаре для дополнительного обследования, ХТ/ЛТ и подготовки к плановой радикальной операции, 7 из 66 больных через 4—12 нед повторно госпитализированы для этих же целей.

Сравнительный анализ эффективности различных видов лечения больных 2-й и 3-й групп (как на фоне ООТКН, так и после ее разрешения) показал серьезные различия. Пациентам группы 2а радикальные операции выполнены на первом этапе в период от 1 ч до 3 сут после экстренной госпитализации. В то же время больные группы 2б и 3-й группы были оперированы лишь на втором этапе в плановом порядке через 2—12 нед после разрешения ООТКН. Количество удаленных лимфатических узлов в процессе лимфодиссекции составило 3—7 (в группе 2а) и 25—35 (в группе 2б и 3-й группе), что подтверждает радикализм планового хирургического вмешательства и целесообразность проведения двухэтапного лечения.

Нами проведен сравнительный анализ данных динамического наблюдения пациентов групп 2а, 2б и 3-й группы. Установлено, что после плановых резекционных операций в группе 2б и 3-й группе в течение первого года наблюдения локорегионарный рецидив диагностирован у 6,1%, в течение второго года — у 11,1%, в течение третьего года — у 16% больных. У экстренно оперированных (группа 2а) эти показатели были выше — 10, 16,7 и 21,1% соответственно при p<0,05. Аналогичная тенденция прослеживается и при оценке частоты метастазирования. После плановых резекций кишки (группа 2б и 3-я группа) в течение первого года наблюдения отдаленные метастазы выявлены у 9,1%, в течение второго года — у 14,8%, в течение третьего года — у 20% больных. После экстренных резекций толстой и прямой кишки (группа 2а) показатели метастазирования были выше — 13,3, 29,2 и 36,8% соответственно при p<0,05.

Анализ данных динамического наблюдения показал, что летальность после экстренных резекций (группа 2а) за первый год составила 20%, за 2 года — 32,14%, за 3 года — 40%, что выше, чем после плановых операций (группа 2б и 3-я группа), — 12,9, 16,7 и 21,4% соответственно (при p<0,05). Причиной смерти 12 из 16 больных было прогрессирование основного опухолевого процесса (75%), у 4 (25%) — сопутствующие заболевания. Сравнительный анализ показал, что кумулятивная доля выживших после плановых резекционных операций (группа 2б и 3-я группа) была выше, чем после экстренных (группа 2а): в конце первого года она составила 0,88 и 0,81 соответственно, в конце второго года — 0,84 и 0,71, в конце третьего года — 0,81 и 0,68 при р<0,05 (рис. 1).

Рис. 1. Кумулятивная доля выживших больных раком толстой и прямой кишки, осложнившимся ООТКН, в течение 3 лет после резекционных операций.

Обсуждение

Проведенный нами анализ данных 427 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2−4N0−2M0−1), осложненным ООТКН, подтвердил высокую информативность УЗИ, рентгенологического и эндоскопического методов при диагностике этого осложнения, что коррелирует с данными отечественных и зарубежных авторов [1—5, 13—16]. Нами, как и многими клиницистами [11, 13, 20], подчеркнута важность использования МСКТ в ургентной хирургии. Точность МСКТ при выявлении поражения лимфатических узлов составила 80%, при визуализации метастазов в печени — 97%. В своей работе M. Duman и соавт. [11] получили аналогичные данные: диагностическая точность МСКТ при раке кишки в определении N0−3 равнялась 76,6—98,1%.

У тяжелобольных с декомпенсированной ООТКН на первом этапе целесообразно применение дренирующих операций (стомирования/стентирования), что подтверждается полученными в нашем исследовании показателями: условно-радикальные операции при ООТКН сопровождались большей частотой осложнений и смертностью — 49,65 и 29,37% соответственно, чем стомирование, — 32,58 и 18,6% при р<0,05. Противоположные данные приведены в работах некоторых отечественных авторов [2, 5]. По их мнению, частота осложнений и смертность после формирования стомы выше — 41,1 и 21,5% соответственно, чем после условно-радикальных вмешательств, — 21,4 и 10,7% [5].

Результаты нашего исследования созвучны данным ряда зарубежных исследований [7, 12, 16]. F. Amelung и соавт. [7], обследовав 1860 пациентов с ООТКН, выявили, что осложнения после резекции наблюдаются чаще (39,6%), чем после формирования стомы и установки стента, — 31,7 и 27,3% соответственно при р=0,167. Низкая частота осложнений (7,2—32,2%) по сравнению с таковой при других методах устранения ООТКН отмечается после стентирования во многих работах [9, 21] и совпадает с данными нашего исследования (8,8%).

Сравнительный анализ результатов (как ближайших, так и отдаленных) радикальных операций, выполненных в экстренном и плановом порядке, закономерно подтверждает повышение радикализма и улучшение исхода лечения при двухэтапном ведении пациентов с ООТКН [7, 12, 16].

Полученные данные позволили провести организационно-методологические мероприятия по маршрутизации пациентов с ООТКН (рис. 2). В структуре хирургических клиник Департамента здравоохранения сформирована схема Москвы, согласно которой пациентов с ООТКН госпитализируют в многопрофильные стационары, имеющие онкологическую службу, где им оказывают специализированную, в том числе онкологическую помощь (рис. 3).

Рис. 2. Схема маршрутизации пациентов при ООТКН.

Рис. 3. Маршрутизация пациентов с ООТКН в стационары Москвы.

Таким образом, лечение пациентов с ООТКН следует проводить в многопрофильном специализированном учреждении, где имеет место мультидисциплинарный подход в оказании ургентной хирургической помощи, включающей онкологическую службу. Пациентам с декомпенсированной формой кишечной непроходимости на первом этапе необходимо устранить непроходимость любым щадящим методом (формирование стомы, стентирование), что позволит разрешить экстренную ситуацию и подготовить их к полноценной радикальной операции.

Результаты исследования позволили провести организационно-методологические мероприятия по маршрутизации пациентов с ООТКН в структуре хирургических клиник Департамента здравоохранения Москвы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail