Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Еникеев Д.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Глыбочко П.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Аляев Ю.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Рапопорт Л.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Сорокин Н.И.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Суханов Р.Б.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Спивак Л.Т.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Хамраев О.Х.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Тараткин М.С.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Лаухтина Е.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

Сравнительный анализ эффективности различных методик эндоскопической энуклеации простаты

Авторы:

Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Спивак Л.Т., Хамраев О.Х., Тараткин М.С., Лаухтина Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11): 4‑14

Просмотров: 902

Загрузок: 29

Как цитировать:

Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Спивак Л.Т., Хамраев О.Х., Тараткин М.С., Лаухтина Е.А. Сравнительный анализ эффективности различных методик эндоскопической энуклеации простаты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(11):4‑14.
Enikeev DV, Glybochko PV, Alyaev YuG, Rapoport LM, Sorokin NI, Sukhanov RB, Spivak LT, Khamraev OKh, Taratkin MS, Laukhtina EA. Comparative analysis of the effectiveness of various techniques of endoscopic prostate enucleation in a single center. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(11):4‑14. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017114-14

?>

Введение

На сегодняшний день эндоскопическая энуклеация признана методом выбора при лечении больных с гиперплазией предстательной железы, в том числе больших и гигантских размеров (объемом более 80 см3) [1]. Впервые эндоскопическая энуклеация простаты была описана Y. Hiraoka и соавт. в 1986 г. [2] (но в то время, т. е. более 30 лет назад, этот метод не снискал значительной популярности). Представленная в статье работа была посвящена монополярной энуклеации гиперплазированной ткани простаты. Отмечалось, что описанный авторами метод позволяет добиваться сравнимых с монополярной трансуретральной резекцией (М-ТУР) результатов и, более того, имеет перед ней ряд преимуществ, к примеру низкая вероятность перфорации капсулы простаты и возможность наиболее анатомически точного выделения железы из хирургической капсулы, низкая частота недержания мочи при соблюдении техники, описанной Y. Hiraoka и соавт. [2, 3].

Существует несколько источников энергии, с помощью которых может быть выполнена эта операция. Наиболее известным является гольмиевый лазер. Высокая эффективность гольмиевой лазерной энуклеации простаты (Holmium Laser Enucleation of the prostate — HoLEP) впервые была продемонстрирована P. Gilling и соавт. в 1998 г. [4]; к настоящему времени имеется несколько крупных метаанализов, подтверждающих ее высокую эффективность [5—7].

Развитие технологий привело к созданию новых лазеров. В 2008 г. группой ученых под руководством проф. S. Xia [10] была внедрена техника тулиевой вапоэнуклеации (ThuVEP). Позже эта методика была доработана T. Herrmann и соавт. [9] и представлена уже как тулиевая лазерная энуклеация (ThuLEP) [1].

Наша работа посвящена сравнению эффективности и функциональных результатов различных методов эндоскопической энуклеации простаты (монополярной, гольмиевой лазерной и тулиевой лазерной) в условиях одного медицинского центра.

Материал и методы

Исследование проходило в период с декабря 2013 г. по март 2017 г. и имело ретроспективный характер. В исследовании участвовали 693 пациента в возрасте от 54 до 87 лет.

Критериями включения пациентов в исследование было наличие клинически выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией предстательной железы. Критерием исключения пациентов из исследования было наличие гистологически подтвержденного злокачественного новообразования предстательной железы.

Нами проведена ретроспективная оценка до- и послеоперационных показателей 489 пациентов, перенесших гольмиевую лазерную энуклеацию, и 51 пациента после монополярной энуклеации. С 2016 г. началось исследование до- и послеоперационных показателей 153 пациентов из группы тулиевой лазерной энуклеации (Thulium Laser Enucleation of the Prostate — ThuLEP).

Во всех трех группах до операции и через 6 мес после нее была проведена оценка функциональных показателей мочеиспускания — I-PSS, Qmax, объем остаточной мочи, а также оценка объема предстательной железы (табл. 1).

Таблица 1. Предоперационные характеристики

Нами не было выявлено статистически значимого различия в возрасте пациентов и объеме предстательной железы во всех трех группах (p>0,05) или статистически достоверных различий в значениях Qmax и объеме остаточной мочи (p>0,05). Значение I-PSS было выше в группе ThuLEP по сравнению с двумя другими группами (p<0,01). Показатель QoL был выше в группе тулиевой энуклеации, чем в группе гольмиевой энуклеации (p<0,01). Однако не отмечалось различий в QoL между группами ThuLEP и монополярной энуклеации.

Все трансуретральные вмешательства с использованием лазеров были выполнены тремя хирургами с опытом в проведении гольмиевой лазерной энуклеации. Монополярную энуклеацию проводил специалист с опытом трансуретральной резекции простаты.

Все вмешательства были выполнены при использовании резектоскопа № 26 Ch с постоянной ирригацией, обеспечивающей низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias), и рабочего элемента с каналом для проведения лазерного волокна.

Для гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазии простаты применяли лазерную установку мощностью 100 Вт с длиной волны 2,1 нм и лазерное волокно диаметром 550 мкм с концевым свечением. Операцию проводили при мощности лазерного излучения 70 Вт; при проведении инцизий в области семенного бугорка мощность снижалась до 40 Вт.

Для тулиевой лазерной энуклеации использовали тулиевый лазер УРОЛАЗ (НТО ИРЭ-ПОЛЮС, Россия) мощностью 120 Вт с длиной волны 1940 нм. В нашем исследовании мы применяли лазерное волокно с диаметром светонесущей жилы 600 мкм. Операции были выполнены при средней мощности лазерного излучения 60 Вт и энергии 1,5 Дж. При работе в зоне семенного бугорка мощность излучения снижали до 30 Вт.

При проведении монополярной энуклеации использовали высокочастотный генератор (50/60 Гц), электрод-толкатель и hook-электрод.

Аденоматозную ткань удаляли с помощью ригидного нефроскопа (диаметр рабочего канала 5 мм) и морцеллятора Lumenis Versa Cut [10, 11].

Лазерную энуклеацию предстательной железы (гольмиевая и тулиевая) проводили по классической трехдолевой (двухдолевой) технике или технике en bloc. При трехдолевой методике на первом этапе совершали инцизии в области шейки мочевого пузыря в позициях на 5 и 7 ч условного циферблата. При отсутствии выраженной средней доли применяли двухдолевую технику с инцизией на 6 ч. Инцизии проводили до достижения циркулярных волокон капсулы простаты. Проксимально перед семенным бугорком надрезы объединяли, чтобы далее поэтапно сместить среднюю долю в мочевой пузырь.

Затем выполняли энуклеацию гиперплазированной ткани левой доли простаты. Она начиналась с позиции на 5 ч условного циферблата. Эндоскоп вводили в направлении против часовой стрелки до уровня 2 ч условного циферблата. Далее делали надрез на позиции 12 ч условного циферблата до уровня семенного бугорка. Затем инцизии на позициях 12 и 2 ч условного циферблата объединяли, что приводило к энуклеации левой доли, далее левую долю смещали в мочевой пузырь.

Правую долю железы выделяли аналогично: первый надрез совершали на позиции 7 ч условного циферблата, двигаясь по направлению часовой стрелки, затем делали надрез из позиции 11 ч условного циферблата вдоль капсулы, далее оба этих разреза из позиций 7 и 11 ч условного циферблата объединяли, что приводило к выделению правой доли.

Заключительный этап — морцелляция узлов гиперплазии.

Операцию по технике en bloc выполняли следующим образом. Вначале, как и в случае со стандартной трехдолевой техникой, проводили надрез в апикальной части предстательной железы, после чего определяли слой между хирургической капсулой предстательной железы и долями аденомы; вся энуклеация в дальнейшем будет проходить в этом слое. Надрез продолжали в складках между средней и левой долями аденомы, проводя его до уровня шейки мочевого пузыря.

Вторым шагом операции является энуклеация левой доли аденомы по направлению от апекса к шейке мочевого пузыря с продвижением волокна поступательными движениями в направлении к 3 ч условного циферблата. После достижения этой границы движение продолжали до уровня 12 ч, тем самым выделяя всю левую долю аденомы. На уровне 9 ч условного циферблата резектоскоп смещали к апикальной части предстательной железы, к уровню надреза на 5 ч условного циферблата, тем самым приступая к третьем шагу — выделению правой доли.

Третий шаг — надрез слизистой оболочки в области над семенным бугорком, продолжая его по направлению к апикальной части правой доли. Далее выделяли среднюю и правую долю по той же методике, что и в случае с левой долей. Затем проводили отделение долей аденомы в области около шейки мочевого пузыря. Таким образом, при завершении операции получается единый блок тканей, по форме напоминающий подкову с левой долей с одной стороны и правой и средней долями с другой [12]. Операция заканчивается отделением оставшихся участков ткани в области от 10 до 2 ч условного циферблата.

Четвертый, финальный, шаг — надрез на 12 ч, после чего гиперплазированную ткань смещали в мочевой пузырь для последующей морцелляции [12].

Монополярную энуклеацию предстательной железы выполняли по следующей методике. На первом этапе совершали глубокий циркулярный надрез на уровне апекса аденомы. Вторым этапом проводили стандартную резекцию в области шейки мочевого пузыря, что позволяло коагулировать крупные сосуды, расположенные в области шейки. На третьем этапе происходило поочередное циркулярное выделение долей аденомы, начинающееся с позиций 5 и 7 ч условного циферблата. Четвертым этапом доли аденомы выделяли по направлению к шейке мочевого пузыря, при этом не совершали их полное выделение из капсулы предстательной железы; это выделение было возможно только после отсечения доли с помощью стандартной петли, что позволяло избежать повреждения шейки мочевого пузыря. На финальном этапе резецированную ткань выводили из мочевого пузыря с помощью морцеллятора. Завершали операцию коагуляцией кровоточащих сосудов.

Основные характеристики, предоперационные данные и послеоперационные показатели эффективности в трех группах были подвергнуты статистическому анализу. Для проведения анализа применяли метод хи-квадрат, тест Фишера. Критерий p<0,05 был принят за статистически значимый.

Результаты

Для оценки сравнительной эффективности методов эндоскопической энуклеации мы провели наблюдение за всеми 693 пациентами. Средняя длительность периода наблюдения составила 6 мес.

При оценке послеоперационных данных нами было установлено, что средняя масса удаленной ткани после каждого из оперативных пособий достоверно не различалась (p>0,05). Однако средняя длительность тулиевой лазерной энуклеации была меньше средней длительности гольмиевой лазерной и монополярной энуклеации (p=0,02). Длительность катетеризации после лазерных вмешательств в среднем была короче по сравнению с монополярной энуклеацией, также меньше был период госпитализации (p<0,01) (табл. 2).

Таблица 2. Послеоперационные данные

Через 6 мес после операции нами была проведена оценка функциональных показателей (I-PSS, Qmax, QoL, PVR) (табл. 3). Во всех группах было отмечено статистически значимое улучшение показателей по сравнению с предоперационными (p<0,01).

Таблица 3. Показатели через 6 мес после операции

В группах наблюдения нами был отмечен ряд осложнений.

1. После гольмиевой энуклеации в послеоперационном периоде частота возникновения кратковременного стрессового недержания мочи составила 7,7% (у 38 пациентов), после ThuLEP — 5,9% (у 9 пациентов), после проведения монополярной энуклеации — 9,8% (у 5 пациентов).

2. У 5 (1,0%) пациентов после HoLEP возникало интраоперационное кровотечение, не потребовавшее переливания крови. У 2 пациентов кровотечение возникло на фоне антиагрегантной терапии. После монополярной энуклеации интраоперационно в 3 (5,9%) наблюдениях возникало кровотечение, в одном из которых понадобилось проведение гемотрансфузии (в связи с отягощенным соматическим статусом). После тулиевой лазерной энуклеации аденомы простаты имел место один эпизод кровотечения (0,6%), не потребовавший переливания крови (табл. 4).

Таблица 4. Послеоперационные осложнения

3. Частота рекатетеризации после гольмиевой энуклеации составила 1% (у 5 пациентов), после монополярной энуклеации — 5,9% (у 3 пациентов), после тулиевой энуклеации — 1,3% (у 2 пациентов) (см. табл. 4).

Все остальные осложнения были первой категории по шкале Clavien—Dindo.

В 7 наблюдениях при проведении лазерной энуклеации (HoLEP — 5 наблюдений, ThuLEP — 2 наблюдения) было отмечено вовлечение в зону энуклеации устья мочеточника. Интраоперационно от дренирования верхних мочевых путей было решено воздержаться. В послеоперационном периоде проводили ультразвуковой мониторинг состояния верхних мочевых путей в динамике, не регистрировалось нарастания дилатации чашечно-лоханочной системы. Также не было клинических проявлений нарушения оттока мочи.

Обсуждение

Наиболее известная методика эндоскопической энуклеации простаты — гольмиевая лазерная энуклеация простаты — уже доказала свою высокую эффективность в лечении больных с симптомами нижних мочевых путей, вызванных гиперплазией простаты [13]. Данные нашей работы подтверждают это мнение: у всех 489 пациентов, участвовавших в исследовании, было отмечено значительное улучшение функциональных показателей мочеиспускания. Более того, по данным ультразвукового исследования, через 6 мес после HoLEP объем предстательной железы пациентов уменьшился в среднем на 80%. Как было упомянуто выше, у 5 пациентов, перенесших гольмиевую энуклеацию, в послеоперационном периоде возникло кровотечение, потребовавшее коагуляции кровоточащих сосудов. 3 из этих пациентов получали лечение антиагрегантами.

Данными метаанализов и нашими исследованиями было показано, что HoLEP позволяет добиться результатов, не уступающих M-ТУР и открытой аденомэктомии при меньшей частоте осложнений [5]. Кроме того, гольмиевая энуклеация является более предпочтительной, так как позволяет сократить длительность катетеризации и госпитализации [14].

Методика тулиевой лазерной энуклеации, несмотря на относительно недавнее возникновение, тоже доказала эффективность в лечении больных с гиперплазией предстательной железы. Отметим, что длина волны тулиевого лазера более соответствует пику поглощения воды [15]. Этот факт объясняет две особенности тулиевой энуклеации. Во-первых, это небольшая глубина проникновения излучения — не более 2 мкм, во-вторых, высокая плотность поглощенной энергии, что ведет к мгновенной вапоризации тканей [5, 14, 16]. Еще одной важной особенностью лазера является непрерывный характер излучения, который позволяет добиться отличного гемостаза, а также точных и неглубоких инцизий [17]. В нашем исследовании все операции ThuLEP проводили хирурги, уже имеющие опыт гольмиевой энуклеации, что может являться одной из причин сокращения длительности операции. Все остальные показатели эффективности тулиевой энуклеации были сравнимы с таковыми при гольмиевой энуклеации. Нами не отмечено значимой разницы ни в среднем объеме удаленной ткани, ни в уменьшении объема предстательной железы через 6 мес после операции. Частота же такого осложнения, как послеоперационное кровотечение, не потребовавшее переливания крови, была ниже после ThuLEP. На основании наших наблюдений мы также пришли к выводу, что при вовлечении устья мочеточника в зону энуклеации от дренирования мочевых путей можно воздержаться, однако необходимо осуществление ультразвукового мониторинга в динамике.

Монополярная энуклеация гиперплазии простаты исторически стала первой методикой, подразумевающей анатомически правильную эндоскопическую энуклеацию предстательной железы [2]. По нашим данным, длительность монополярной энуклеации превышает среднюю длительность гольмиевой и тулиевой операций, но показатели эффективности I-PSS и QoL не уступают таковым после упомянутых выше операций. Впрочем, Qmax после монополярной энуклеации немного уступает этому показателю после использования лазерных методик (p<0,05). Следует отметить, что длительность катетеризации в послеоперационном периоде после монополярной энуклеации превышала этот показатель при ThuLEP и HoLEP. Это связано, по нашему мнению, с возникшими при проведении первых 10 операций тремя эпизодами задержки мочи, потребовавшими рекатетеризации. Далее при проведении одной из операций в послеоперационном периоде возникло кровотечение, потребовавшее переливания крови (эти осложнения могли быть связаны с освоением хирургом техники проведения операции). Однако отметим, что, по данным некоторых работ [11], снижение уровня гемоглобина после проведения монополярной трансуретральной резекции более выражено, чем после гольмиевой энуклеации, что может быть субъективным показателем более низкого качества гемостаза при электрохирургических методиках [18].

Несмотря на возникшие в послеоперационном периоде осложнения, эффективность всех трех методик оказалась сравнимой; более того, не было выявлено значимых различий в радикальности операции, о чем свидетельствуют сравнимые показатели послеоперационного объема предстательной железы (см. табл. 3). Это, на наш взгляд, позволяет говорить о монополярной энуклеации как об одном из методов выбора при лечении аденомы простаты объемом более 80 см3, т. е. поставить ее в один ряд с остальными методами эндоскопической энуклеации простаты. Как отмечает в своей работе T. Herrmann [19], первостепенной является сама методика энуклеации, а не вид энергии, используемый при ее проведении. Методы эндоскопической энуклеации простаты становятся новым стандартом в лечении больных с гиперплазией предстательной железы, а значительное количество способов проведения операций делает их доступными для любых больниц.

Таким образом, высокая эффективность тулиевой и гольмиевой энуклеаций по праву позволяет считать их «золотым стандартом» в лечении больных с гиперплазией простаты. Обе методики являются эффективными в лечении этого заболевания. Более того, нами не было отмечено различий ни в длительности катетеризации мочевого пузыря после операции, ни в сроках госпитализации. При этом в среднем длительность тулиевой энуклеации была меньше длительности гольмиевой. Монополярная энуклеация предстательной железы, несмотря на более высокую частоту осложнений, отмеченную в нашем исследовании, является многообещающим пополнением ряда методик энуклеации, уже успевших доказать свою эффективность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail