Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стилиди И.С.

ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина" РАМН

Абгарян М.Г.

Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Калинин А.Е.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, Москва

Бердников С.Н.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, Москва, Россия

Хирургическое лечение больных с лейомиосаркомой нижней полой вены

Авторы:

Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Калинин А.Е., Бердников С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10): 4‑12

Просмотров: 472

Загрузок: 12

Как цитировать:

Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Калинин А.Е., Бердников С.Н. Хирургическое лечение больных с лейомиосаркомой нижней полой вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(10):4‑12.
Stilidi IS, Abgarian MG, Kalinin AE, Berdnikov SN. Surgical treatment of patients with leiomyosarcoma of inferior vena cava. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(10):4‑12. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017104-12

?>

Лейомиосаркома составляет около 10% всех злокачественных сарком мягких тканей. В мировой литературе опубликовано немногим более 350 наблюдений лейомиосарком нижней полой вены (НПВ) [1—4]. Наиболее часто заболевание возникает у женщин на 5—6-й декаде жизни. Средняя продолжительность жизни неоперированных больных составляет 3—4 мес [4—7].

Внедрение принципиально новых диагностиче-cких методов и современных хирургических технологий позволило существенно повысить эффективность оперативных вмешательств в первую очередь за счет выполнения комбинированных операций у пациентов с местно-распространенной лейомиосаркомой НПВ. На сегодняшний день летальность после радикальных операций составляет от 0 до 15% [5, 6, 8—18].

Эффективность как предоперационной, так и послеоперационной лучевой и химиотерапии в улучшении показателей общей выживаемости пациентов с операбельной лейомиосаркомой НПВ остается недоказанной и нуждается в дальнейших исследованиях [8, 9, 19—25]. Таким образом, хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения этой группы пациентов.

Материал и методы

В период с 2003 по 2016 г. в абдоминальном отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина Минздрава Р.Ф. изучены истории болезни 21 пациента с лейомиосаркомой НПВ, среди которых было 19 (90,5%) женщин и 2 (9,5%) мужчины. Средний возраст пациентов составил 55±8 лет.

На этапе обследования проводили ультразвуковое исследование, эластометрию и эластографию, мультиспиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию брюшной полости, прямую ангиографию. На основании данных обследования определяли размер опухоли, местную распространенность опухолевого процесса (прорастание в окружающие органы и структуры), наличие отдаленных метастазов, локализацию и протяженность поражения НПВ, инфильтрацию стенки сосуда, наличие и характеристики тромба (протяженность, плотность и инвазия в стенку НПВ).

Размер опухоли варьировал от 5 до 29 см, в 2/3 наблюдений он превышал 10 см. Экстралюминарный рост новообразования, при котором основной массив опухоли располагался за пределами просвета НПВ, отмечен у 47,7% (n=10) больных. У 42,8% (n=9) пациентов имел место сочетанный рост опухоли — как вне-, так и внутрипросветный и только в 9,5% (n=2) наблюдений — преимущественно внутрипросветный. Саркома высокой степени злокачественности диагностирована у 42,8% (n=9) пациентов, низкой — у 9,5% (n=2). Следует отметить, что у всех пациентов с высокой степенью злокачественности размер опухолевого узла превышал 10 см.

В нашем исследовании мы использовали классификацию сегментов НПВ, предложенную И.С. Стилиди [9]. Согласно этой классификации выделяют 6 сегментов НПВ: 1 — инфраренальный (под почечными венами), 2 — ренальный (уровень впадения почечных вен), 3 — супраренальный (от уровня выше впадения почечных вен до уровня ниже впадения печеночных вен), 4 — гепатокавальный (уровень впадения печеночных вен), 5 — интрадиафрагмальный (от уровня выше впадения печеночных вен до перикарда), 6 — интраперикардиальный.

Поражение одного сегмента НПВ отмечено в 38,1% (n=8) наблюдений, двух — в 33,3% (n=7), трех — в 28,6% (n=6) (табл. 1). У 42,9% (n=9) пациентов выявлен тромбоз НПВ, причем в 4,8% (n=1) наблюдений апикальная часть тромба пролабировала в правое предсердие. Протяженность тромба в среднем равнялась 5 см (2—12 см). Как правило, тромбоз наблюдался в случае поражения трех сегментов НПВ и практически полной опухолевой окклюзии сосуда.

Таблица 1. Характер поражения НПВ

Хирургическое вмешательство

Сосудистое происхождение и местная распространенность опухолевого процесса, наличие развитой сети венозных коллатералей и непростая анатомия забрюшинной области позволяют отнести оперативные вмешательства при этой нозологии к разряду чрезвычайно сложных.

Оптимальный доступ должен обеспечивать адекватный обзор НПВ и рядом расположенных органов. С нашей точки зрения, при опухолях инфраренального, ренального или супраренального сегмента НПВ такими характеристиками обладает срединная лапаротомия, выполненная в 95,2% (n=20) наблюдений. При поражении вышележащих сегментов НПВ или высоком распространении тромба целесообразно выполнение торакофренолапаротомии в седьмом—восьмом межреберье с «винтообразной» укладкой пациента (4,8%, n=1).

Говоря об этапе мобилизации, необходимо подчеркнуть, что, во-первых, оптимальный подход к НПВ обеспечивается только при мобилизации и смещении медиально правой доли печени, двенадцатиперстной и правой половины ободочной кишки. Во-вторых, для минимизации циркуляторных расстройств необходимо выделение экстравазального компонента с обязательным соблюдением принципа моноблочного удаления опухоли.

В 76,2% (n=16) наблюдений операции имели комбинированный характер и сопровождались резекцией или удалением трех и более органов. В большинстве наблюдений производили правостороннюю нефрэктомию (52,4%, n=11), что было обусловлено вовлечением в опухолевый процесс правой почечной ножки. В 9,5% (n=2) наблюдений выполнили гастропанкреатодуоденальную резекцию (табл. 2). В 9,5% наблюдений (n=2) соображения радикализма потребовали выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции.

Таблица 2. Объем операций у пациентов с лейомиосаркомой НПВ

Этап сосудистой резекции и реконструкции

У 23,8% (n=5) пациентов, когда опухоль поражала менее ½ диаметра НПВ (рис. 1), выполнили ее продольную резекцию с восстановлением просвета сосуда атравматичным непрерывным швом Prolene 3,0. В 3 наблюдениях вену ушивали в продольном направлении, в 1 — в поперечном (рис. 2). У одного пациента для замещения дефекта использовали заплату из синтетического материала (рис. 3). В одном наблюдении опухоль поражала переднебоковую стенку НПВ с формированием флотирующего тромба, достигавшего правого предсердия, при этом выполнили продольную резекцию вены, тромбэктомию (табл. 3).

Таблица 3. Объем резекции и характер реконструкции НПВ

Рис. 1. Опухоль ренального сегмента НПВ, поражает менее 1/2 диаметра вены. 1 — нижняя полая вена; 2 — левая почечная вена; 3 — опухоль.

Рис. 2. Вид операционного поля после продольной резекции НПВ и восстановления просвета сосуда непрерывным швом в поперечном направлении. 1 — нижняя полая вена; 2 — левая почечная вена; 3 — шов стенки НПВ.

Рис. 3. Вид операционного поля после резекции НПВ, дефект замещен синтетической заплатой. 1 — нижняя полая вена; 2 — левая почечная вена; 3 — правая почечная вена; 4 — синтетическая заплата передней стенки НПВ.

У большинства пациентов (81%, n=17) проведена циркулярная резекция НПВ. При этом в 47,6% (n=10) наблюдений протезирование сосуда не выполняли в связи с выраженностью коллатерального кровотока (рис. 4).

Рис. 4. Вид операционного поля после циркулярной резекции НПВ с сохранением естественного оттока от левой почки по левой почечной вене в нижнюю полую вену. 1 — нижняя полая вена; 2 — левая почечная вена; 3 — аорта.

В 33,3% (n=7) наблюдений при распространении опухоли на устье левой почечной вены была выполнена перевязка последней в расчете на отток крови от левой почки по яичниковой, надпочечниковой и поясничным венам (рис. 5). Следует отметить, что почечная недостаточность в этом случае развилась у 2 пациентов и имела транзиторный характер, не требовала проведения гемодиализа.

Рис. 5. Вид операционного поля после нефрэктомии справа, циркулярной резекции НПВ, перевязки левой почечной вены. Реконструкция сосудов не выполнялась. 1 — культя нижней полой вены; 2 — культя левой почечной вены.

Реконструкцию НПВ с помощью протеза фирмы «Gore-tex» диаметром 18—20 мм выполняли в 28,6% (n=6) наблюдений, когда опухоль не полностью обтурировала просвет сосуда и коллатеральная венозная сеть была не выражена (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Вид операционного поля. Опухоль инфраренального сегмента НПВ.

Рис. 7. Вид операционного поля после циркулярной резекции инфраренального сегмента НПВ и реконструкции протезом Gore-tex. 1 — нижняя полая вена; 2 — протез Gore-tex.

В ситуациях, когда отсутствовал явный коллатеральный кровоток или при мобилизации были повреждены коллатеральные сосуды, левую почечную вену имплантировали в протез нижней полой вены (9,5%, n=2) (рис. 8).

Рис. 8. Вид операционного поля после циркулярной резекции инфраренального, ренального и супраренального сегментов НПВ, протезирования НПВ и имплантации левой почечной вены в протез. 1 — нижняя полая вена; 2 — протез Gore-tex; 3 — левая почечная вена.

Объем интраоперационной кровопотери в среднем составил 3,6 л (1—17 л), продолжительность операции — 4 ч (2—5,5 ч). После операции пациенты находились в стационаре в среднем 16 дней (11—30 дней).

Результаты

Частота послеоперационных осложнений составила 38% (n=8) (рис. 9). Наиболее значимым являлся тромбоз протеза (9,5%, n=2) как осложнение, непосредственно связанное с сутью операции. Спектр других осложнений включал тромбоз вен нижних конечностей (3), лимфоцеле (2) и панкреонекроз (1).

Рис. 9. Общая выживаемость пациентов с лейомиосаркомой НПВ после хирургического лечения.

В 4,8% (n=1) наблюдений после циркулярной резекции инфраренального сегмента НПВ тромб располагался пристеночно и выявлен на 13-е сутки. Проводили консервативное лечение с положительным результатом. Окклюзивный тромбоз протеза с флотирующим компонентом был диагностирован в 4,8% (n=1) наблюдений через 1 мес после операции и потребовал установки кава-фильтра.

В послеоперационном периоде умер один пациент после циркулярной резекции НПВ с гастропанкреатодуоденальной резекцией и нефрадреналэктомией справа. Смерть последовала от аррозионного кровотечения на фоне панкреонекроза. Послеоперационная летальность составила 4,8%, что соответствует данным других авторов.

Выполненные оперативные вмешательства в 95,2% (n=20) наблюдений были радикальными. У 1 (4,8%) пациента, оперированного в объеме циркулярной резекции инфраренального сегмента НПВ, при гистологическом исследовании в проксимальном крае резекции выявлены опухолевые клетки. Через 16 мес отмечено прогрессирование заболевания в виде появления метастазов в печени без признаков локального рецидива.

В отдаленные сроки прослежены 95,2% (n=20) пациентов. Безрецидивная 1-летняя выживаемость составила 67% и 2-летняя — 50%. Прогрессирование заболевания отмечено в 38% (n=8) наблюдений, у 28,6% (n=8) — в виде метастазов в печени и легких.

Локальный рецидив развился у 9,5% (n=2) пациентов. В 4,8% (n=1) наблюдений рецидив развился в ложе удаленной опухоли через 10 мес после операции, что, вероятнее всего, было связано с выполнением R-резекции и высокой степенью злокачественности опухоли. Выполнена повторная операция в объеме удаления рецидивной опухоли. В 4,8% (n=1) наблюдений рецидив в стенке НПВ развился через 41 мес после продольной резекции вены и тромбэктомии. В условиях искусственного кровообращения выполнена резекция НПВ, тромбэктомия с замещением дефекта ксеноперикардом.

От прогрессирования заболевания умерли 23,8% (n=5) пациентов в сроки от 12 до 66 мес после операции. Остальные пациенты находятся под наблюдением без признаков прогрессирования заболевания на протяжении 4—65 мес.

Общая 1- и 2-летняя выживаемость составила 86 и 68% соответственно (см. рис. 9).

Таким образом, у пациентов с лейомиосаркомой нижней полой вены хирургическое вмешательство является выполнимым и безопасным, дает удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Кроме того, операция избавляет часть из них от угрозы тромбоэмболии и циркуляторных нарушений, связанных с блоком нижней полой вены.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail