Проблема лечения опухолевой толстокишечной непроходимости остается актуальной в неотложной абдоминальной хирургии. Это осложнение возникает в 7-47% случаев первичного рака ободочной и прямой кишки [1-3]. Выбор тактики лечения при опухолевой кишечной непроходимости остается предметом дискуссий. Если при локализации опухоли в правых отделах толстой кишки большинство хирургов предпочитают выполнение правосторонней гемиколэктомии с наложением первичного анастомоза, то при левосторонних поражениях тактические варианты хирургического лечения довольно многообразны, что свидетельствует о нерешенности проблемы [4, 5].

Несмотря на появляющееся большое число публикаций, посвященных первичным радикальным операциям с одномоментным восстановлением пассажа по кишечному тракту в условиях левостороннего опухолевого поражения толстой кишки с непроходимостью [6, 7], наиболее распространенной тактикой остается выполнение этапных операций. Такой подход также не однороден. Не совсем решен вопрос о тактике в отношении опухоли на первом этапе ликвидации кишечной непроходимости. Выполнение первичной обструктивной резекции ободочной и прямой кишки с формированием одноствольной колостомы привлекательно как одномоментное избавление пациента от кишечной непроходимости и от опухоли. Вместе с тем операция Гартмана, выполняемая в условиях острой толстокишечной непроходимости при тяжелом состоянии пациента, может быть технически трудна, сопровождаться высокой частотой послеоперационных осложнений, в среднем составляющей 10-50%, и летальностью 4-30% [4, 8].

Альтернативной тактикой являются формирование разгрузочной колостомы на первом этапе операции и выполнение радикальной операции на втором, что, по материалам некоторых исследований, дает лучшие непосредственные результаты [3]. Актуален вопрос о влиянии некоторой задержки радикального оперативного лечения на частоту возникновения рецидивов опухоли и метастазирования.

Цель нашего исследования - сравнение отдаленных результатов при двух вариантах этапного лечения опухолевой толстокишечной непроходимости.

В исследование были включены результаты лечения 220 пациентов, перенесших неотложные оперативные вмешательства по поводу обтурационной непроходимости при локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки и в ректосигмоидном отделе. Все первичные операции выполняли в экстренном порядке в условиях хирургических стационаров неотложной помощи, в штате которых имеется абдоминальный хирург. Все повторные вмешательства, имевшие характер восстановительных, осуществляли в плановом порядке в условиях отделения колопроктологии, врачами соответствующей специализации. В исследование не вошли результаты лечения пациентов, перенесших перитонит вследствие диастатической перфорации толстой кишки или перфорации опухоли, а также больных, имеющих признаки отдаленного метастазирования при первичном вмешательстве.

В основную группу были включены 105 пациентов, которым на первом этапе лечения была сформирована разгрузочная двуствольная колостома проксимальнее стенозирующей опухоли без попыток ее мобилизации. В этой группе мужчин было 44, женщин - 61. Средний возраст пациентов составил 67,7±6,4 года. У 16 (15,2%) больных опухоль локализовалась в левой трети поперечной ободочной кишки и селезеночном изгибе, у 21 (20%) - в нисходящем отделе ободочной кишки, у 51 (48,6%) - в сигмовидной кишке и у 17 (16,2%) пациентов - в ректосигмоидном отделе. Трансверзостомию производили в 48 (45,7%) наблюдениях, сигмостомию - в 57 (54,3%). У 81 пациента при формировании стомы использовали минидоступ, у 24 - лапаротомный доступ. Распределение пациентов в зависимости от степени дифференцировки первичной опухоли (аденокарциномы), стадии заболевания показано в таблице.

Средний интервал между наложением разгрузочной стомы и радикальным оперативным вмешательством составил 32,7±4,5 дня. Во время этого периода проводили полноценное обследование толстой кишки, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию брюшной полости и таза, коррекцию сопутствующих заболеваний. Радикальное оперативное лечение, выполняемое на втором этапе, включало удаление опухоли, устранение сопутствующих изменений толстой кишки и одномоментное восстановление целостности кишечного тракта с ликвидацией колостомы. Синхронные опухолевые поражения толстой кишки к моменту радикальной операции были выявлены у 3 (2,9%) больных, дивертикулярная болезнь - у 4 (3,8%) пациентов, что потребовало расширения объема операции. В 51 (48,5%) наблюдении выполнена левосторонняя гемиколэктомия, в 34 (32,4%) - резекция сигмовидной кишки, в 17 (16,2%) - передняя резекция прямой кишки, в 3 (2,9%) наблюдениях - субтотальная колэктомия при мультифокальной локализации опухолей.

В контрольную группу вошли 115 пациентов, которым на первом этапе произведена обструктивная резекция толстой кишки с формированием одноствольной колостомы, определяемая первично как радикальное вмешательство. Средний возраст пациентов составил 65,2±7,1 года. В эту группу были включены 51 мужчина и 64 женщины. Локализация первичной опухоли, распределение опухолей по стадиям было сопоставимо с этими показателями в основной группе (см. табл. 1). В 33 (28,7%) наблюдениях в качестве первого этапа выполняли левостороннюю гемиколэктомию, в 67 (58,3%) - резекцию сигмовидной кишки и в 15 (13,0%) - переднюю резекцию прямой кишки.

На втором этапе лечения оперативное вмешательство включало восстановительную операцию с ликвидацией колостомы, а также при необходимости удаление рецидивов опухоли и коррекцию выявленных к моменту второго этапа патологических изменений толстой кишки, органов брюшной полости и брюшной стенки. Средний интервал между операциями составил 196,3±17,2 дня. Метахронные опухолевые поражения толстой кишки к моменту повторной операции были выявлены у 4 (3,5%) больных, что потребовало расширения объема оперативного лечения - произведена дополнительная резекция толстой кишки.

Для статистической оценки достоверности полученных результатов использован критерий χ² или точный метод Фишера. Анализ выживаемости больных проводили по методу Каплана-Мейера. Различия считали достоверными при р<0,05.

У пациентов, направленных для проведения второго этапа лечения, краткосрочные результаты первичного вмешательства оценивали ретроспективно. В основной группе ранние послеоперационные гнойные процессы в лапаротомной ране зафиксированы только у 4 (3,8%) больных. Все они развились при формировании разгрузочной колостомы с использованием лапаротомного доступа. Более поздние осложнения, в том числе стомальные, вероятно, не успевали развиться в связи с относительно небольшим интервалом между этапами лечения.

В контрольной группе, в которой была выполнена операция Гартмана в качестве первого этапа, у 6 (5,2%) больных она сопровождалась гнойно-воспалительными процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Послеоперационные раневые осложнения имели место у 18 (15,7%) больных. К моменту восстановительной операции у 19 (16,5%) пациентов была послеоперационная вентральная грыжа, что потребовало дополнительного укрепления брюшной стенки. У 42 (36,5%) больных зафиксирована парастомальная грыжа.

При оценке отдаленных результатов в контрольной группе к моменту восстановительного оперативного лечения местный рецидив наблюдался у 9 (7,8%) больных. У 4 из них был внеорганный рецидив в ложе удаленной опухоли с вовлечением прилежащих петель кишечника, брюшной стенки или околокишечной клетчатки. У 2 пациентов отмечен ранний рецидив в дистальной культе резецированной кишки, у 1 больного - в стомированной кишке. У 2 пациентов обнаружены пораженные метастазами неудаленные регионарные лимфоузлы. Это потребовало расширения объема восстановительной операции с удалением рецидивных опухолей, ререзекции толстой кишки, дополнительной лимфодиссекции. При оценке качества выполненной лимфаденэктомии (уровня D1) при первичной операции Гартмана, по нашему мнению, явно неудаленная зона регионарного лимфооттока была обнаружена у 29 (25,2%) больных.

Послеоперационная летальность при выполнении второго этапа лечения в основной группе составила 0,9%. Умер один пациент вследствие перфорации тонкой кишки с развитием перитонита. В контрольной группе летальность составила 1,7%. У одной больной наблюдалась несостоятельность колоректального анастомоза и у одного пациента - перфорация десерозированного участка тонкой кишки вследствие тяжелого спаечного послеоперационного процесса в брюшной полости. В целом после операции Гартмана почти во всех наблюдениях отмечали спаечный процесс в брюшной полости. При этом у 19 (16,5%) пациентов было практически полное ее заращение, что создавало технические затруднения.

Отдаленные результаты удалось проследить у 98 больных основной группы и у 102 пациентов контрольной. Локальные рецидивы опухоли в период наблюдения выявлены у 5 (5,1%) больных основной группы. Местные рецидивы в контрольной группе с учетом пациентов, у которых он был выявлен на этапе восстановительной операции, наблюдались достоверно чаще - в 13,7% (14 больных). Та же тенденция прослеживалась при оценке частоты возникновения отдаленных метастазов: в основной группе она составила 7,1% (7 больных), в контрольной - 13,7% (14 больных) (р<0,05; рис. 1).

Данные кумулятивной пятилетней выживаемости продемонстрированы на рис. 2. Со второго года наблюдения отмечена достоверная разница в отдаленных результатах. В основной группе достигнута значительно лучшая выживаемость. Через 3 года этот показатель был на уровне 81,6% в основной группе и 65,7% в контрольной (р<0,05). Через 5 лет кумулятивная выживаемость составила 69,4 и 50,9% соответственно (р<0,05). Та же закономерность прослеживалась при оценке безрецидивной пятилетней выживаемости в течение всего периода динамического наблюдения (рис. 3). Показатели пятилетней выживаемости были 65,3% в основной группе и 48,1% в контрольной (р<0,05).

В последнее время появился ряд работ, в которых доказываются преимущества резекции левой половины толстой кишки при ее опухолевой непроходимости с формированием первичного межкишечного анастомоза и использованием интраопрерационного лаважа толстой кишки для уменьшения риска его несостоятельности [6, 7]. Такое вмешательство, направленное на быстрое полное выздоровление пациентов, требует хорошей подготовки медицинского персонала, слаженной его работы и пока реально возможно в специализированных крупных учреждениях, как правило, имеющих большой опыт ургентной хирургии толстой кишки. В большинстве наблюдений при осложненных опухолях левой половины толстой кишки наиболее распространенной остается тактика этапного лечения.

Основным преимуществом операции Гартмана традиционно считается устранение кишечной непроходимости с одномоментным избавлением пациента от злокачественной опухоли. При этом вмешательстве, кроме высокого потенциального риска возникновения послеоперационных осложнений, большой проблемой остается возможность последующей восстановительной операции. Доля пациентов, у которых колостома, изначально планируемая как временная, превращается в постоянную, остается очень большой, составляя иногда 30-50% [1, 4]. Кроме того, пациенты, подлежащие восстановительным операциям, вынуждены ожидать ее в течение довольно продолжительного периода, что негативно влияет на качество их жизни.

Вариантом этапного лечения является наложение разгрузочной стомы с ликвидацией кишечной непроходимости и последующим радикальным вмешательством с восстановлением пассажа по толстой кишке. Это позволяет производить радикальную, при необходимости расширенную операцию у подготовленного к ней в плановом порядке пациента. Время существования колостомы значительно сокращается.

Традиционным объектом критики такой тактики является задержка радикального оперативного лечения, потенциально имеющая риск ухудшения отдаленных онкологических результатов. Во многих работах доказано, что резекция толстой кишки, выполняемая по поводу осложненных опухолей в неотложном порядке, приводит к ухудшению отдаленных результатов по сравнению с таковыми при плановых вмешательствах [9, 10]. Авторы связывают это с большей агрессивностью опухоли при осложненном течении заболевания, с увеличением потенциала внутрилимфатического и внутрисосудистого распространения опухолевых клеток вследствие повышенного внутрикишечного давления, возможно, с необходимостью больших манипуляций с опухолью, выполняемых хирургами.

В некоторых исследованиях, посвященных результатам первичных и отсроченных вмешательств при стенозирующих опухолях левой половины толстой кишки, показаны худшие отдаленные результаты после операций в условиях кишечной непроходимости [11]. Предполагается, что это связано с ограниченностью возможного объема операции при переполненной содержимым толстой кишке. Наши данные также подтверждают достоверно худшие результаты операции Гартмана по сравнению с результатами отсроченных операций. Во многом мы объясняем это выполнением неотложных операций общими хирургами, имеющими ограниченный опыт вмешательств на толстой кишке. Известны многоцентровые исследования, в которых достоверно доказана корреляция результатов радикальных операций на толстой кишке с личным опытом хирурга и числом выполняемых вмешательств в лечебном учреждении [12].

При анализе отдаленных результатов мы также склонны связывать ухудшение выживаемости при выполнении неотложных первичных резекций толстой кишки с относительно низким качеством проведения вмешательств. Об этом свидетельствует достаточно большая частота ранних местных рецидивов опухоли, выявленных уже к моменту восстановительной операции, и очень высокая частота некачественно выполняемых лимфодиссекций. Разнородность пациентов, которым произведены операции в разных учреждениях, не позволила нам получить объективные сравнительные данные относительно числа удаленных лимфоузлов при разных видах вмешательств. Возможно, влияние этого фактора было бы подтверждено при проведении объединенного исследования с возможностью сравнения качества операции по объективным данным углубленного гистологического исследования.

Таким образом, формирование разгрузочной колостомы при опухолевой непроходимости левой половины толстой кишки и выполнение отсроченной радикальной операции с одномоментным восстановлением целостности кишечного тракта дает лучшие отдаленные результаты по сравнению с экстренными радикальными вмешательствами.