Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курбонов К.М.

Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Таджикистан

Махмадов Ф.И.

Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Таджикистан

Назирбоев К.Р.

Таджикский государственный медицинский университет им. Абу али ибн Сина, Душанбе, Республика Таджикистан ,

Аминов А.А.

Кафедра хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Таджикистан

Эндовидеохирургия при повреждениях груди и живота

Авторы:

Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Назирбоев К.Р., Аминов А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(9): 35‑38

Просмотров: 571

Загрузок: 6

Как цитировать:

Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Назирбоев К.Р., Аминов А.А. Эндовидеохирургия при повреждениях груди и живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(9):35‑38.
Kurbonov КМ, Makhmadov FI, Nazirboev KR, Aminov AA. Video-assisted surgery in the diagnosis and treatment of thoracic and abdominal injuries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(9):35‑38. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016935-38

?>

Введение

В настоящее время в связи с ростом процессов урбанизации отмечается прогрессирующее увеличение травматизма, приобретающее черты болезни цивилизации [1, 3]. При этом наблюдается увеличение доли повреждений органов грудной и брюшной полости, а также одновременных их повреждений, что способствует возникновению и развитию феномена взаимного отягощения, значительно ухудшающего состояние пострадавших [5]. Современные минимально инвазивные технологии, объединившие диагностику и лечение в единый цикл, закономерно улучшают результаты лечения при повреждениях груди и живота [2, 4, 6, 7]. Необходимо отметить, что эндовидеохирургические технологии позволяют не только диагностировать повреждения органов груди и живота, но и одновременно, без расширения оперативного досту-па, т. е. с минимальной травматичностью для пострадавшего, выполнить лечебные манипуляции [4, 8].

Тем не менее до сих пор частота применения эндовидеохирургии для диагностики и лечения повреждений органов груди и живота, а также при сочетанном их повреждении недостаточна, что связано с отсутствием единых показаний и противопоказаний к применению этих технологий, сложностью техники таких операций и отсутствием должного клинического опыта их применения.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения травм груди и живота путем внедрения в комплексную диагностику и лечение эндовидеохирургических технологий.

Материал и методы

За последние 15 лет в клинике хирургических болезней № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП Душанбе на лечении находились 249 пострадавших с повреждениями груди и живота. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке в различные сроки после травмы. Среднее время до госпитализации составило 126±31,8 мин (25-210 мин). Характер и локализация повреждений груди и живота приведены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пострадавших в зависимости от характера и локализации травмы

Всех пострадавших разделили на две группы. В 1-ю (контрольную) группу были включены 130 (52,2%) пострадавших, в диагностике и лечении которых применяли традиционную хирургическую тактику. Во 2-ю (основную) группу вошли 119 (47,8%) пострадавших, для диагностики и лечения которых использовали дифференцированную хирургическую тактику с использованием современных технологий (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пострадавших в группах в зависимости от механизма повреждения Примечание. О - основная группа, К - контрольная группа.

Для диагностики повреждений органов грудной и брюшной полости пострадавшим проводили клинико-лабораторные и инструментальные обследования, включающие рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографическое, а также эндовидеохирургические технологии.

Результаты и обсуждение

В основе выбора дифференцированной хирургической тактики при повреждениях груди и живота лежит оценка тяжести и интенсивности внутреннего кровотечения и нарушений функции внутренних органов. При колото-резаных (n=51) и огнестрельных (n=22) ранениях груди торакоскопию выполняли пострадавшим со стабильными показателями гемодинамики и функции дыхания. Торакоскопические операции в полном объеме были произведены всего 32 пострадавшим. В 9 наблюдениях повреждений органов грудной полости не выявлено, в 8 наблюдениях произведена конверсия видеоторакоскопического вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Видеоторакоскопические вмешательства

На дальнейшую тактику лечения больных с ранением груди прямое влияние оказывали выраженность гемоторакса, а также интенсивность и тяжесть внутриплеврального кровотечения. Так, в 10 наблюдениях при малом гемотораксе (объемом 230±176 мл) отмечали умеренное кровотечение, характеризующееся подтеканием крови по плевре, в 8 - интенсивное кровотечение со струйным поступлением крови из раны. Выполняли торакоскопический гемостаз ветвей межреберных артерий и слепых поверхностных ран легких (от 5 до 15 мм), в 2 наблюдениях производили торакотомию.

У 18 пострадавших (гемоторакс 820±200 мл) было интенсивное кровотечение, которое остановили путем электрокоагуляции в 8 наблюдениях, с помощью перикостальных швов или обшивания сосудов на протяжении - в 6. В остальных 4 наблюдениях прибегли к традиционной торакотомии.

При большом гемотораксе (1500±200 мл) с наличием интенсивного и продолжающегося внутриплеврального кровотечения в 4 наблюдениях выполнили торакоскопический гемостаз, в 8 наблюдениях - конверсию, во время которой ушили глубокие раны легкого (n=5) и кровоточащие межреберные сосуды (n=3).

В послеоперационном периоде осложнения отмечали у 7 пациентов в виде пневмонии, летальный исход наступил в 1 наблюдении.

Дифференцированной хирургической тактики придерживались и при огнестрельных ранениях груди и торакоабдоминальных повреждениях у 16 пациентов основной группы. При изолированном пулевом ранении грудной клетки (n=5) и торакоабдоминальном повреждении (n=4) в 6 наблюдениях производили торакоскопические вмешательства: коагуляцию (n=1), клипирование (n=1) и прошивание межреберных артерий (n=2), коагуляцию раны легкого (n=1) и ушивание раны легкого (n=1). В 3 наблюдениях при наличии нестабильной гемодинамики, большом гемопневмотораксе и продолжающемся интенсивном кровотечении прибегли к торакотомии. В послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения отмечали в 8 наблюдениях, из них в 5 имел место летальный исход.

При закрытой травме груди (n=16) и ее сочетании с абдоминальной травмой (n=5) у 12 пострадавших для устранения гемопневмоторакса производили дренирование плевральной полости и консервативное лечение. В 4 наблюдениях в связи с выраженным и продолжающимся кровотечением выполнили торакотомию с различными вмешательствами: ушиванием раны легкого (n=2), прошиванием межреберных артерий (n=1), ушиванием дефекта диафрагмы (n=1). По поводу длительного сброса воздуха и коллапса легкого торакотомия предпринята у 2 пациентов. Еще в 2 наблюдениях при наличии свернувшегося гемоторакса выполнили торакотомию.

В контрольной группе открытое вмешательство произвели в 18 наблюдениях. При анализе протоколов операций отметили, что в 9 наблюдениях торакотомию можно было заменить минимально инвазивным вмешательством.

В послеоперационном периоде в основной группе осложнения были у 4 больных, из них у 2 с летальным исходом, тогда как в контрольной группе осложнения имели место у 8 пациентов, из них у 5 с летальным исходом.

Эндовидеохирургические технологии для диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости использовали у 45 из 57 пострадавших с повреждениями живота. При этом в 22 наблюдениях имело место колото-резаное проникающее ранение живота, в 20 - закрытая травма живота и в 3 - огнестрельное ранение.

Показания к эндовидеохирургическим вмешательствам

А. Закрытая травма живота:

- увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости до 200-500 мл по данным динамического УЗИ;

- невозможность исключить травму полых органов брюшной полости при отсутствии инструментальных данных, подтверждающих этот диагноз.

Б. Открытая травма живота:

- проникающее ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости;

- множественные (более 5) ранения переднебоковой стенки живота без клинических и инструментальных симптомов их проникновения в брюшную полость;

- торакоабдоминальное ранение справа с повреждением печени и наличием гемоперитонеума;

- огнестрельные ранения брюшной стенки без клинических и инструментальных симптомов повреждения органов брюшной полости;

- невозможность проследить раневой канал на всем протяжении, что не позволило исключить проникающий в брюшную полость характер ранения (поясничная, ягодичная области);

- стабильная гемодинамика;

- стабильные показатели гемоглобина и гематокрита.

При использовании эндовидеохирургии у 6 из 45  пострадавших с повреждениями живота повреждений органов брюшной полости не выявлено, поэтому от напрасной лапаротомии отказались в 5 наблюдениях при наличии повреждений полых органов брюшной полости (n=4) и повреждениях печени III  степени (n=1) выполнили конверсию. В остальных 34 наблюдениях применяли различные варианты видеолапароскопической коррекции выявленных повреждений (табл. 4).

Таблица 4. Видеолапароскопические вмешательства

После видеолапароскопических вмешательств осложнения имели место в 4 наблюдениях, летальный исход - в 1 наблюдении. В основной группе в 17 наблюдениях были выполнены традиционные вмешательства по абсолютным показаниям, послеоперационные осложнения отмечены у 8 пострадавших, из них у 3 с летальным исходом.

В контрольной группе открытые вмешательства выполнили 75 пострадавшим. Анализ протоколов операций показал, что в 58 (23%) наблюдениях лапаротомию можно было заменить современными миниинвазивными вмешательствами. Послеоперационные осложнения отмечены у 21 пациента, летальный исход имел место в 12 наблюдениях.

Таким образом, эндовидеохирургические технологии, основанные на тщательной дооперационной оценке степени тяжести повреждений груди и живота, а также показателей внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения и общего состояния пострадавшего, позволяют эффективно осуществить лечебное пособие. При этом в основной группе, в которой применялись современные технологии, осложнения были в 23 (19,3%) наблюдениях, умерли 9 (7,5%) пациентов, тогда как в контрольной группе эти показатели составили 29 (22,3%) и 17 (13%) соответственно. Эндовидеохирургические технологии в 50,4% наблюдений трансформируются в лечебное пособие, в 11,5% наблюдений позволяют избежать необоснованной торакотомии и лапаротомии.

e-mail: dr. hero85@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail