Эндовидеохирургия при повреждениях груди и живота

В настоящее время в связи с ростом процессов урбанизации отмечается прогрессирующее увеличение травматизма, приобретающее черты болезни цивилизации [1, 3]. При этом наблюдается увеличение доли повреждений органов грудной и брюшной полости, а также одновременных их повреждений, что способствует возникновению и развитию феномена взаимного отягощения, значительно ухудшающего состояние пострадавших [5]. Современные минимально инвазивные технологии, объединившие диагностику и лечение в единый цикл, закономерно улучшают результаты лечения при повреждениях груди и живота [2, 4, 6, 7]. Необходимо отметить, что эндовидеохирургические технологии позволяют не только диагностировать повреждения органов груди и живота, но и одновременно, без расширения оперативного досту-па, т. е. с минимальной травматичностью для пострадавшего, выполнить лечебные манипуляции [4, 8].

Тем не менее до сих пор частота применения эндовидеохирургии для диагностики и лечения повреждений органов груди и живота, а также при сочетанном их повреждении недостаточна, что связано с отсутствием единых показаний и противопоказаний к применению этих технологий, сложностью техники таких операций и отсутствием должного клинического опыта их применения.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения травм груди и живота путем внедрения в комплексную диагностику и лечение эндовидеохирургических технологий.

За последние 15 лет в клинике хирургических болезней № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП Душанбе на лечении находились 249 пострадавших с повреждениями груди и живота. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке в различные сроки после травмы. Среднее время до госпитализации составило 126±31,8 мин (25-210 мин). Характер и локализация повреждений груди и живота приведены в табл. 1.

Всех пострадавших разделили на две группы. В 1-ю (контрольную) группу были включены 130 (52,2%) пострадавших, в диагностике и лечении которых применяли традиционную хирургическую тактику. Во 2-ю (основную) группу вошли 119 (47,8%) пострадавших, для диагностики и лечения которых использовали дифференцированную хирургическую тактику с использованием современных технологий (табл. 2).

Для диагностики повреждений органов грудной и брюшной полости пострадавшим проводили клинико-лабораторные и инструментальные обследования, включающие рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографическое, а также эндовидеохирургические технологии.

В основе выбора дифференцированной хирургической тактики при повреждениях груди и живота лежит оценка тяжести и интенсивности внутреннего кровотечения и нарушений функции внутренних органов. При колото-резаных (n=51) и огнестрельных (n=22) ранениях груди торакоскопию выполняли пострадавшим со стабильными показателями гемодинамики и функции дыхания. Торакоскопические операции в полном объеме были произведены всего 32 пострадавшим. В 9 наблюдениях повреждений органов грудной полости не выявлено, в 8 наблюдениях произведена конверсия видеоторакоскопического вмешательства (табл. 3).

На дальнейшую тактику лечения больных с ранением груди прямое влияние оказывали выраженность гемоторакса, а также интенсивность и тяжесть внутриплеврального кровотечения. Так, в 10 наблюдениях при малом гемотораксе (объемом 230±176 мл) отмечали умеренное кровотечение, характеризующееся подтеканием крови по плевре, в 8 - интенсивное кровотечение со струйным поступлением крови из раны. Выполняли торакоскопический гемостаз ветвей межреберных артерий и слепых поверхностных ран легких (от 5 до 15 мм), в 2 наблюдениях производили торакотомию.

У 18 пострадавших (гемоторакс 820±200 мл) было интенсивное кровотечение, которое остановили путем электрокоагуляции в 8 наблюдениях, с помощью перикостальных швов или обшивания сосудов на протяжении - в 6. В остальных 4 наблюдениях прибегли к традиционной торакотомии.

При большом гемотораксе (1500±200 мл) с наличием интенсивного и продолжающегося внутриплеврального кровотечения в 4 наблюдениях выполнили торакоскопический гемостаз, в 8 наблюдениях - конверсию, во время которой ушили глубокие раны легкого (n=5) и кровоточащие межреберные сосуды (n=3).

В послеоперационном периоде осложнения отмечали у 7 пациентов в виде пневмонии, летальный исход наступил в 1 наблюдении.

Дифференцированной хирургической тактики придерживались и при огнестрельных ранениях груди и торакоабдоминальных повреждениях у 16 пациентов основной группы. При изолированном пулевом ранении грудной клетки (n=5) и торакоабдоминальном повреждении (n=4) в 6 наблюдениях производили торакоскопические вмешательства: коагуляцию (n=1), клипирование (n=1) и прошивание межреберных артерий (n=2), коагуляцию раны легкого (n=1) и ушивание раны легкого (n=1). В 3 наблюдениях при наличии нестабильной гемодинамики, большом гемопневмотораксе и продолжающемся интенсивном кровотечении прибегли к торакотомии. В послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения отмечали в 8 наблюдениях, из них в 5 имел место летальный исход.

При закрытой травме груди (n=16) и ее сочетании с абдоминальной травмой (n=5) у 12 пострадавших для устранения гемопневмоторакса производили дренирование плевральной полости и консервативное лечение. В 4 наблюдениях в связи с выраженным и продолжающимся кровотечением выполнили торакотомию с различными вмешательствами: ушиванием раны легкого (n=2), прошиванием межреберных артерий (n=1), ушиванием дефекта диафрагмы (n=1). По поводу длительного сброса воздуха и коллапса легкого торакотомия предпринята у 2 пациентов. Еще в 2 наблюдениях при наличии свернувшегося гемоторакса выполнили торакотомию.

В контрольной группе открытое вмешательство произвели в 18 наблюдениях. При анализе протоколов операций отметили, что в 9 наблюдениях торакотомию можно было заменить минимально инвазивным вмешательством.

В послеоперационном периоде в основной группе осложнения были у 4 больных, из них у 2 с летальным исходом, тогда как в контрольной группе осложнения имели место у 8 пациентов, из них у 5 с летальным исходом.

Эндовидеохирургические технологии для диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости использовали у 45 из 57 пострадавших с повреждениями живота. При этом в 22 наблюдениях имело место колото-резаное проникающее ранение живота, в 20 - закрытая травма живота и в 3 - огнестрельное ранение.

А. Закрытая травма живота:

- увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости до 200-500 мл по данным динамического УЗИ;

- невозможность исключить травму полых органов брюшной полости при отсутствии инструментальных данных, подтверждающих этот диагноз.

Б. Открытая травма живота:

- проникающее ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости;

- множественные (более 5) ранения переднебоковой стенки живота без клинических и инструментальных симптомов их проникновения в брюшную полость;

- торакоабдоминальное ранение справа с повреждением печени и наличием гемоперитонеума;

- огнестрельные ранения брюшной стенки без клинических и инструментальных симптомов повреждения органов брюшной полости;

- невозможность проследить раневой канал на всем протяжении, что не позволило исключить проникающий в брюшную полость характер ранения (поясничная, ягодичная области);

- стабильная гемодинамика;

- стабильные показатели гемоглобина и гематокрита.

При использовании эндовидеохирургии у 6 из 45  пострадавших с повреждениями живота повреждений органов брюшной полости не выявлено, поэтому от напрасной лапаротомии отказались в 5 наблюдениях при наличии повреждений полых органов брюшной полости (n=4) и повреждениях печени III  степени (n=1) выполнили конверсию. В остальных 34 наблюдениях применяли различные варианты видеолапароскопической коррекции выявленных повреждений (табл. 4).

После видеолапароскопических вмешательств осложнения имели место в 4 наблюдениях, летальный исход - в 1 наблюдении. В основной группе в 17 наблюдениях были выполнены традиционные вмешательства по абсолютным показаниям, послеоперационные осложнения отмечены у 8 пострадавших, из них у 3 с летальным исходом.

В контрольной группе открытые вмешательства выполнили 75 пострадавшим. Анализ протоколов операций показал, что в 58 (23%) наблюдениях лапаротомию можно было заменить современными миниинвазивными вмешательствами. Послеоперационные осложнения отмечены у 21 пациента, летальный исход имел место в 12 наблюдениях.

Таким образом, эндовидеохирургические технологии, основанные на тщательной дооперационной оценке степени тяжести повреждений груди и живота, а также показателей внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения и общего состояния пострадавшего, позволяют эффективно осуществить лечебное пособие. При этом в основной группе, в которой применялись современные технологии, осложнения были в 23 (19,3%) наблюдениях, умерли 9 (7,5%) пациентов, тогда как в контрольной группе эти показатели составили 29 (22,3%) и 17 (13%) соответственно. Эндовидеохирургические технологии в 50,4% наблюдений трансформируются в лечебное пособие, в 11,5% наблюдений позволяют избежать необоснованной торакотомии и лапаротомии.