Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Борисов А.Г.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», Красноярск

Савченко А.А.

ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" МЗ РФ

Черданцев Д.В.

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Красноярск, Россия

Здзитовецкий Д.Э.

ФГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск

Первова О.В.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кудрявцев И.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург;
ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет», Владивосток, Россия

Беленюк В.Д.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», Красноярск

Шапкина В.А.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Типы иммунного реагирования при распространенном гнойном перитоните (с комментарием)

Авторы:

Борисов А.Г., Савченко А.А., Черданцев Д.В., Здзитовецкий Д.Э., Первова О.В., Кудрявцев И.В., Беленюк В.Д., Шапкина В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(9): 28‑34

Просмотров: 488

Загрузок: 11

Как цитировать:

Борисов А.Г., Савченко А.А., Черданцев Д.В., Здзитовецкий Д.Э., Первова О.В., Кудрявцев И.В., Беленюк В.Д., Шапкина В.А. Типы иммунного реагирования при распространенном гнойном перитоните (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(9):28‑34.
Borisov AG, Savchenko AA, Cherdantsev DV, Zdzitovetsky DE, Pervova OV, Kudryavtsev IV, Belenyuk VD, Shapkina VA. Types of immune response in advanced suppurative peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(9):28‑34. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016928-34

?>

Введение

Проблема выбора тактики лечения при распространенном гнойном перитоните (РГП) в связи с высокой частотой и чрезвычайно высокой летальностью, несмотря на применение новых лекарственных препаратов и современных медицинских технологий, остается актуальной. Исход перитонита определяется не только адекватностью оперативного вмешательства, медикаментозного лечения, но и существенно зависит от изменений, происходящих в иммунной системе [9, 10, 31, 32]. В зависимости от состояния иммунитета и особенностей его реагирования значительно различается характер течения, прогноз развития и исход заболевания. В связи с этим стратификация больных в подгруппы со сходными показателями иммунной системы является первым важнейшим шагом в реализации индивидуального подхода к лечению этой категории пациентов [1, 2, 28, 34]. В настоящее время наиболее активно этот подход применяется при лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Для этих заболеваний определены клинические фенотипы, объединенные различными специфическими молекулярно-генетическими и функциональными особенностями организма (эндотипы), которые диагностируются с использованием различных подходов [8, 25, 30]. На основании кластерного анализа нами ранее определены разновидности иммунных нарушений при инфекционно-воспалительных заболеваниях [2]. Подобное распределение отмечается при псориазе [7], ургентных хирургических заболеваниях [11], вирусных инфекциях [3]. Этим объясняется важность применения подобного метода при дифференцировке РГП в персонифицированном подходе к лечению таких больных.

Таким образом, целью исследования явились оценка типов иммунного реагирования у больных РГП и характеристика течения заболевания в этих группах.

Материал и методы

Обследованы 79 больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости, осложнившимися РГП (40 мужчин и 39 женщин). Больные проходили лечение на базе Красноярского краевого гнойно-септического центра Краевой клинической больницы Красноярска и отделения гнойной хирургии КГБУЗ «ГБСМП им. Н.С. Карповича» Красноярска. Средний возраст больных составил 57 лет (41,75-70,75 года). Исходную степень тяжести состояния больных определяли по шкале SAPS II [22], тяжесть РГП исходно - по Мангеймскому индексу перитонита (МИП) и индексу брюшной полости (ИБП) [24], наличие и степень выраженности полиорганной недостаточности исходно и в динамике - по шкале SOFA [35]. При оценке тяжести синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) придерживались критериев ACCP/SCCM [17].

В качестве контроля были обследованы 123 практически здоровых человека. Все группы обследуемых были сопоставимы по возрасту и полу.

Исследование фенотипа лимфоцитов крови проводили методом проточной цитометрии цельной периферической крови с использованием моноклональных антител («Beckman Coulter», США). Пробоподготовку и окраску антителами осуществляли по стандартной методике в соответствии с рекомендациями производителя [12, 27]. Лизис эритроцитов проводили по безотмывочной технологии с использованием лизирующего раствора VersaLyse в соответствии с рекомендациями производителя («Beckman Coulter», США). Использовали четырехцветное иммунофенотипирование по панелям CD3/CD4/CD8/CD45 и CD3/CD19/CD16+56/CD45. Анализ окрашенных клеток проводили на проточном цитофлуориметре FC-500 («Beckman Coulter», США) [26]. Основные фенотипы лимфоцитов определены следующим образом: Т-лимфоциты (CD3+CD19CD16/56CD45+), Т-хелперы (CD3+CD4+CD45+), Т-цитотоксические (CD3+CD8+CD45+), NK-клетки (CD3CD16/56+CD45+), B-лимфоциты (CD3CD19+CD16/56+CD45+). Абсолютные значения были получены по двухплатформенной технологии с использованием результатов гематологического анализа.

Концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом («StatFax 303+ ELISA», «Awareness Technology Inc.», США) с помощью коммерческих тест-наборов («Вектор-Бест», Россия).

Все исследования выполнены с информированного согласия больных и в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.

Статистический анализ осуществляли с применением пакета прикладных программ Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», 2007 г.) и Microsoft Excel 10 («Microsoft», 2010 г.). Описание выборки проводили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверность различий между показателями выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Кластеризацию осуществляли методом одиночной связи (Single linkage). Число кластеров определяли на основании вычисления величин евклидовых расстояний между среднегрупповыми величинами [6]. Помимо этого, проведен индивидуальный анализ иммунологических параметров с выделением числа пациентов с низкими (попадающие в диапазон до С25 контрольной группы), средними (попадающие в диапазон С2575) и высокими (попадающие в диапазон выше С75 контрольной группы) показателями.

Результаты

Наиболее частыми причинами развития перитонита у обследованных пациентов были острая кишечная непроходимость (25,9%), травмы органов брюшной полости (22,2%), прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (18,5%), острый аппендицит (14,8%), осложнения ранее выполненных операций (11,1%). У большинства больных, вошедших в исследование, распространенный гнойный перитонит сопровождался выраженными системными нарушениями. Показатели шкалы SAPS, превышающие 6 баллов, зарегистрированы у 61 (77,2%) пациента. У 65 (82,3%) больных РГП исходно имелись признаки полиорганной дисфункции в соответствии с интегральной шкалой SOFA.

Все пациенты, включенные в исследование, были оперированы в течение первых часов после установления диагноза РГП и кратковременной предоперационной подготовки. В дальнейшем ведение больных с гнойным процессом в брюшной полости осуществляли в режиме выполнения санационных операций «по программе» через 48 ч. При первой операции МИП варьировал от 3 до 30 баллов (в среднем был равен 25 баллам) и ИБП составил в среднем 14 баллов, что соответствовало 2-й степени тяжести перитонита.

Объем операции определяли в зависимости от источника перитонита. После устранения источника перитонита оперативным путем производили безаппаратную санацию брюшной полости, назоинтестинальную интубацию, дренирование брюшной полости четырьмя и более силиконовыми дренажами. Операцию заканчивали наложением лапаростомы. Число повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависели от особенностей послеоперационного периода, тяжести перитонита, причин, его вызвавших, а также от индивидуальных особенностей организма больного. Купирование РГП с очищением раны брюшной стенки от некротизированных тканей и появлением грануляций служило показанием к закрытию лапаростомы.

Для оценки клинической эффективности проводимого лечения анализировали характер местных и системных осложнений, количество релапаротомий, сроки купирования перитонита, регресс ССВР, показатель летальности.

Анализ частоты местных и системных осложнений показал, что у 75,86% пациентов с РГП развивались такие системные осложнения, как третичный перитонит (33,3%), стрессовая перфорация полых органов (25,9%), абсцессы брюшной полости (22,2%), полиорганная недостаточность, септический шок и пневмония (14,8%). Летальность в группе обследованных больных составила 32,0%.

При исследовании иммунологических показателей обнаружено, что у больных РГП в периферической крови повышено количество лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов при снижении процентного и абсолютного содержания лимфоцитов (табл. 1). Понижение содержания лимфоцитов происходит за счет популяции NK-клеток (CD16+CD56+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), что подтверждается снижением их относительного и абсолютного количества. Не выявлены изменения относительного и абсолютного содержания Т-хелперов, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов всех классов.

Таблица 1. Основные лабораторные показатели, характеризующие иммунную систему больных РГП (Ме, С25-С75)

Вместе с тем при индивидуальном изучении иммунологических показателей обнаружено, что у 19 (24,1%) больных количество лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов находится в пределах среднестатистических показателей или понижено. Относительное количество моноцитов в 39,2% наблюдений было повышено, но в 48,1% наблюдений - понижено. Абсолютное количество лимфоцитов оказалось пониженным только у 52 (65,8%) больных, а у 19% больных, несмотря на пониженные относительные параметры, оно было повышено. У 58,93% больных РГП определяется снижение абсолютного количества Т-хелперов, у 47,3% - понижение абсолютного количества В-лимфоцитов. У 20,0% больных регистрируется повышенное абсолютное и относительное содержание цитотоксических Т-клеток (см. рисунок). Все это свидетельствует о вариабельности иммунологического реагирования при РГП и служит основанием для типирования иммунных реакций.

Индивидуальная оценка основных иммунологических показателей у больных РГП.

Для типирования больных РГП и лиц контрольной группы применяли метод кластерного анализа. В качестве иммунологических показателей, по которым осуществляли типирование, были выбраны параметры, характеризующие врожденный иммунитет (абсолютное количество нейтрофильных гранулоцитов и NK-клеток), состояние регуляторного звена иммунитета (Т-хелперы), адаптивный клеточный (цитотоксические Т-лимфоциты) и адаптивный гуморальный иммунитет (В-лимфоциты и IgG). Выбор абсолютного количества клеток в качестве параметров для кластеризации связан с тем, что механизмы иммунного реагирования реализуются по принципам гомеостатической пролиферации клеток иммунной системы. При этом нарушения функционирования иммунной системы происходят при изменении количества клеток, что в свою очередь и приводит к развитию иммунопатологических состояний [4, 13].

В зависимости от количества нейтрофилов, NK-клеток, цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов и концентрации IgG было получено 4 кластера (табл. 2). Распределение больных РГП и лиц контрольной группы по кластерам представлено в табл. 3. В контрольной группе 33,5% лиц (41 человек) не были определены в кластеры. Для лиц, отнесенных к кластеру 1, характерно увеличение числа клеток врожденного иммунитета, прежде всего нейтрофилов. В кластере 2 отмечается увеличение концентрации IGG. Для кластера 3 характерно снижение иммуноглобулинов и нейтрофилов. Кластер 4 характеризуется показателями, не выходящими за контрольный диапазон.

Таблица 2. Иммунологические показатели у больных РГП и лиц контрольной группы в сформированных кластерах (Ме, С25-С75) Примечание. Статистически значимые различия: р1 - с показателями кластера 1; р2 - c показателями кластера 2; р3 - с показателями кластера 3.

Таблица 3. Распределение по кластерам лиц контрольной группы и больных РГП

Анализируя особенности клинического течения в этих группах, установили, что исходная степень тяжести по шкале SAPS II выше у больных в группах, отнесенных к кластерам 1 и 2 (табл. 4). Величина МИП у больных с РГП кластеров 1 и 2 также значительно повышена, в то время как ИБП снижен по сравнению с таковыми у пациентов, отнесенных к кластерам 3 и 4. Не обнаружено значимых изменений по индексам SOFA и SIRS, однако число больных с показателем SOFA, превышающим 6, гораздо больше в кластере 3 (36,8%), чем в кластерах 1 и 2 (соответственно 4,6 и 11,1%). Также не выявлено различий между группами по числу осложнений. Однако тяжелая степень перитонита чаще всего регистрировалась в кластере 3 (52,6%), 2 (44,4%) и 1 (31,8%). При этом у больных, отнесенных к кластеру 4, чаще всего диагностировали перитонит средней тяжести (95,0% наблюдений). Особый интерес вызывает анализ летальности. Самая низкая летальность отмечена в группе больных, отнесенных к кластеру 2 (16,7%), самая высокая - в кластере 3 (47,4%). Промежуточное положение занимают показатели в кластерах 1 (27,3%) и 4 (35,0%).

Таблица 4. Клинические показатели, характеризующие течение заболевания у больных РГП (Ме, С25-С75) Примечание. Статистически значимые различия: р1 - с показателями кластера 1; р2 - c показателями кластера 2.

Обсуждение

В последнее время приходит понимание неоднородности клинико-лабораторных показателей у больных с определенными нозологическими единицами [19-21]. Формируется представление о том, что-то или иное заболевание представляет собой набор «эндотипов», или отдельных вариантов, каждый из которых имеет определенный морфофункциональный тип реагирования организма на этиологический фактор и особенности патогенетических процессов. В целом эндотипы могут быть определены как кластеры клинико-лабораторных признаков заболевания и персональных особенностей ответа на лечение [15, 18, 23]. Так как иммунная система обеспечивает клеточное и молекулярное постоянство внутренней среды организма, без нарушения ее функций невозможно развитие гнойных инфекций. На этом основано проведение многочисленных иммунологических исследований, показывающих изменение среднестатистических иммунологических параметров у больных РГП. Подобные изменения зафиксированы и нами. Однако у больных РГП при индивидуальном анализе выявляется высокая вариабельность иммунологических показателей. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, иммунитет является мощной и многоуровневой системой с выраженными компенсаторными свойствами [5, 13, 14]. Во-вторых, не всегда происходит адекватное реагирование иммунной системы на определенный патоген, нередко формируется толерантность к патогену или избыточная реакция [16, 29, 33]. В-третьих, имеются индивидуальные особенности иммунного реагирования (генетически детерминированные) на различные патогены [19-21]. Вследствие этого важно индивидуальное определение реагирования иммунной системы пациента при РГП.

С помощью кластерного анализа обнаружено, что лица контрольной группы и больные РГП распределились в 4 кластерах. Для кластера 1 характерно повышение показателей врожденного иммунитета. В кластере 2 наблюдается повышение показателей адаптивного иммунитета. Кластер 3 представлен лицами, у которых выявляется снижение показателей адаптивного иммунитета. У лиц кластера 4 иммунологические показатели не отличались от контрольных значений. Схожее распределение иммунологических показателей получено и ранее при других иммунопатологических состояниях [2, 3, 7, 11]. Необходимо отметить, что «набор» реагирования различных звеньев иммунитета у каждого конкретного исследуемого разный, но с помощью кластерного анализа выделены различные группы со схожими видами реагирования. У больных РГП как минимум можно выделить следующие эндотипы иммунного реагирования (иммунотипы): кластер 1 - иммунотип, характеризующийся активацией врожденного иммунитета; кластер 2 - иммунотип, характеризующийся гуморальной реакцией адаптивного иммунитета; кластер 3 - иммунодефицитный иммунотип; кластер 4 - ареактивный иммунотип.

В соответствии с определенными иммунотипами нами проанализированы особенности течения РГП. Установлено, что течение первых двух иммунотипов более тяжелое по шкале SAPS II и МИП, однако это является благоприятным признаком активности работы иммунной системы, так как в конечном итоге общая тяжесть и неблагоприятный исход заболевания чаще всего регистрируются в группе с иммунодефицитами (кластер 3). Особый интерес вызывает группа, отнесенная к кластеру 4 (с ареактивностью иммунной системы). В этой группе практически у всех больных отмечается среднетяжелое течение РГП, но при этом и довольно высокая смертность, что свидетельствует о неадекватной реакции иммунитета.

Таким образом, показатели, определяющие функциональное состояние различных звеньев иммунной системы при распространенном гнойном перитоните (РГП), характеризуются существенным разнообразием значений. Использование кластерного анализа позволило выделить у больных РГП 4 иммунотипа, определяемых различным состоянием врожденного и адаптивного иммунитета. Эти иммунотипы можно рассматривать как различные патогенетические варианты течения РГП. Неблагоприятными при этом являются иммунодефицитный и (несмотря на нетяжелое течение) ареактивный иммунотипы. Наиболее благоприятны иммунотипы с активацией адаптивного и врожденного иммунитета. Стратификация пациентов с РГП по иммунотипам может послужить основой для назначения иммунотропных препаратов, так как позволит повысить эффективность лечения и реализовать персонифицированный подход в диагностике и лечении больных с нарушениями функции иммунной системы.

*e-mail: 2410454@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail