Хронический панкреатит (ХП) - это заболевание, при котором может возникать множество осложнений, одним из которых является нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК). Длительное время бытовало мнение, что поражение ДПК и сопутствующие этому эвакуаторные нарушения при ХП возникают редко (менее 5% наблюдений) и обусловлены контактным распространением воспалительной реакции и/или сдавлением просвета ДПК увеличенной головкой поджелудочной железы (ПЖ). Лечебная тактика при этом включала проведение в первую очередь консервативной терапии, при отсутствии эффекта от которой возможно было выполнение стандартных при ХП дренирующих и резекционных вмешательств. В случае стойкой обструкции просвета ДПК считалось необходимым формирование обходного гастроэнтероанастомоза [10].

В настоящее время возможность поражения ДПК при ХП не вызывает сомнений. Это состояние описывают как «бороздчатый панкреатит», «парадуоденальный панкреатит», «кистозная дистрофия эктопированной ткани поджелудочной железы», «дуоденальная дистрофия» [4]. Мы используем термин «дуоденальная дистрофия» (ДД) как наиболее устоявшийся в отечественной литературе и соответствующий сути заболевания [1-3]. При этом патогенез изменений стенки ДПК до конца неясен. Нет ответа на вопрос, является ли ДД отдельной нозологической формой или осложнением ХП.

Лечебная тактика при ДД также далека от разрешения и варьирует от консервативной терапии и эндоскопического стентирования до панкреатодуоденальной резекции [5, 14, 21].

Одним из основных направлений практической и научной деятельности отделения абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского является лечение больных Х.П. Продолжая традиции клиники, мы задались целью изучить патогенез ДД, оптимизировать диагностику и лечение больных ХП, ассоциированным с ДД.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2004-2015 гг. были оперированы 515 пациентов с Х.П. Диагноз Х.П. устанавливали на основании клинических признаков болезни (боль в животе) и при обязательном наличии следующих критериев, выявляемых методами лучевой диагностики: 1) увеличения размера ПЖ по данным компьютерной томографии (основной критерий - увеличение головки более 30 мм) или ее атрофии (головка менее 23 мм, тело менее 20 мм и хвост менее 15 мм); 2) вирсунголитиаза и/или кальцинатов паренхимы; 3) панкреатической гипертензии (расширение панкреатического протока 5 мм и более); 4) постнекротических интрапанкреатических кист.

ДД диагностирована у 79 (15,3%) больных, которые обследованы в связи с жалобами, характерными для Х.П. Критериями лучевой диагностики ДД были утолщение более 8 мм стенки ДПК за счет воспалительной инфильтрации, а также наличие кист в толще стенки ДПК.

Проявления ДД имелись у 74 мужчин и 5 женщин. Возраст больных колебался от 29 до 73 лет, составляя в среднем 46,8±9,2 года (здесь и далее представлено среднее значение с указанием стандартного отклонения).

Детальному изучению подвергнуты анамнез и клинические проявления заболевания, результаты лучевых методов исследования. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале.

УЗИ выполнено всем больным на аппаратах экспертного класса с применением стандартных режимов (В-режим, режим цветового и энергетического допплеровского картирования).

Компьютерная томография (КТ) произведена всем больным на томографе Brilliance iCT 256 фирмы «Philips» с внутривенным болюсным контрастным усилением и получением нативной, артериальной, венозной и отсроченных фаз. Для контрастного усиления использовали неионные рентгеноконтрастные препараты в объеме 70-100 мл (в зависимости от массы тела пациента) при концентрации йода 300-370 мг/мл, скорость введения контрастного вещества составляла 3-4 мл/с. Для получения артериальной фазы контрастного усиления выставляли задержку сканирования 10-12 с от момента достижения пороговой плотности 100-110 HU в просвете аорты на уровне диафрагмы. Венозную фазу выполняли на 40-й секунде, отсроченную - на 6-й минуте.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости выполнена 40 больным на аппарате Philips 3,0 T Achieva с использованием 16-канальной катушки SENSE Torso-XL. В протокол сканирования включали Т1- и Т2-взвешенные последовательности без подавления и с подавлением сигнала от жира, DWI с последующим построением карт ADC. Все программы исполняли при триггерной синхронизации с дыханием, за исключением Т1 с подавлением сигнала от жира (TRIVE), которую осуществляли на задержке дыхания.

Эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) проведено для уточнения диагноза 52 пациентам электронным эхоэндоскопом с радиальным датчиком во всех доступных режимах. Исследование выполнено к.м.н. Е.Н. Солодининой и к.м.н. Н.А. Курушкиной.

Для определения степени стенозирования просвета ДПК 22 пациентам проведено рентгенологическое исследование пассажа сернокислого бария.

Хирургическое лечение проведено 74 больным: радикальные операции - 70, паллиативные - 4. Операции предшествовало динамическое наблюдение и лечение ХП в различных стационарах от 2 мес до 14 лет. Средний срок предоперационного лечения составил 39 мес. В этот период 6 больным было выполнено эндоскопическое стентирование, направленное на устранение желчной, панкреатической гипертензии или нарушения проходимости ДПК; паллиативные операции произведены 6 больным: формирование обходных анастомозов (5), резекция желудка (1).

Не оперированы и находятся под наблюдением хирургов нашей клиники 5 больных, которые пока не требуют хирургического лечения.

Гистологическому исследованию подлежал операционный материал, полученный после всех операций, сопряженных с резекцией органов. Во всех случаях использовали окраску гематоксилином и эозином. Исследования выполнены патологоанатомами, имеющими значительный опыт диагностики заболеваний П.Ж. Признаками Х.П. считали атрофию долек, перидуктальный, меж- и внутридольковый фиброз, хроническую воспалительную инфильтрацию, наличие расширенных протоков на фоне сохранной дольковой гистоархитектуры П.Ж. Диагноз Д.Д. устанавливали при выявлении в толще собственного мышечного слоя стенки ДПК протоковых и/или ацинарных структур (гетеротопия ткани ПЖ), кистозных полостей и фокусов некроза, наличии гиперплазии бруннеровых желез и воспалительной инфильтрации в подслизистом слое и мышечной оболочке стенки ДПК и прилежащей ткани ПЖ.

Хронология развития заболевания показала, что у 43 (54,4%) пациентов из 79 болезнь началась с острого панкреатита, сопряженного с приемом алкоголя, что потребовало стационарного лечения в 38 наблюдениях. В последующем у этих людей периодически возникала боль в верхних отделах живота различной интенсивности, соответствующая Х.П. Болезнь развивалась постепенно у 33 (41,8%) пациентов, у которых первым симптомом явилась незначительная боль в верхних отделах живота с последующим нарастанием их интенсивности и частоты возникновения. Механическая желтуха без предшествующего болевого синдрома послужила первым клиническим проявлением болезни у 2 (2,5%) больных, умеренная боль в животе у них появилась позже. Нарушение пассажа содержимого по ДПК в качестве первого симптома отмечено лишь у 1 (1,3%) пациента. Длительность заболевания от момента регистрации первых симптомов до установления диагноза ДД колебалась от 2 мес до 14 лет и в среднем составила 32 мес.

Боль в животе явилась основным симптомом болезни, присутствовавшим у 78 (98,7%) больных. Один раз в 2 нед боль в животе возникала у 40 больных. Боль чаще 1 раза в неделю отмечалась у 38 человек, из которых у 24 интенсивность болевого синдрома превышала 6 баллов по визуально-аналоговой шкале. Полностью безболевой вариант болезни был у 1 (1,3%) больного Х.П. Заболевание проявлялось декомпенсированным стенозом ДПК и билиарной гипертензией.

Частым симптомом заболевания явилась потеря в массе тела, зарегистрированная у 46 (58,2%) больных и достигавшая 18,8% за 2 мес.

Билиарная гипертензия обнаружена у 30 (38,0%) больных, из которых у 9 имелась и механическая желтуха. Клинические признаки нарушения проходимости ДПК выявлены у 28 (35,5%) больных, из которых у 13 (16,5%) при рентгенологическом исследовании выявлено нарушение эвакуации контрастного препарата из желудка.

Повышенный уровень онкомаркера СА19−9 констатирован у 15 (19,0%) больных.

При трансабдоминальном УЗИ брюшной полости типичные изменения в виде утолщения стенки нисходящего отдела ДПК с наличием в ее толще анэхогенных структур, имеющих округлые формы и четкие контуры, выявлены у 40 (50,6%) пациентов. В остальных наблюдениях ультразвуковая картина соответствовала ХП (рис. 1).

По данным КТ (рис. 2), из 79 больных ДД диагностические критерии ХП присутствовали у 69 (87,3%), отсутствовали у 10 (12,7%). Увеличение размера кист, кальциноз и постнекротические кисты были только в головке железы у 49 больных, диффузные изменения ПЖ - у 20 (рис. 3, а, б). Поражение ДПК в ее нисходящей части обнаружено у всех 79 больных, при этом у 5 больных оно распространялось на луковицу ДПК, у 3 больных - на нижнюю горизонтальную часть ДПК. Случаев поражения более двух отделов ДПК не было. Протяженность патологических изменений ДПК в среднем составила 43,7±16,9 мм. Стенка ДПК во всех наблюдениях была утолщена от 8 до 30 мм (в среднем 13,78±5,1 мм). Кисты в стенке ДПК визуализировались в 73 (92,4%) наблюдениях, при этом у 45 больных они были одиночные, две-три кисты выявлены у 14 больных и еще у 7 больных количество кист превышало три. Средний размер наиболее крупной кисты составил 21,81±14,15 мм (диапазон 0,7-60 мм). Кисты локализовались преимущественно по медиальной стенке ДПК, однако они встречались и по задней и латеральной стенкам (16 наблюдений). Кисты располагались преимущественно в мышечном слое, реже они встречались в подслизистом слое. В ряде наблюдений обнаружены парадуоденальные кисты в проекции «борозды» между головкой ПЖ и стенкой ДПК. Расположение гастродуоденальной артерии слева от кист являлось дифференциально-диагностическим признаком ДД, позволявшим отличить кисты стенки ДПК от постнекротических кист головки ПЖ (см. рис. 3, в).

При МРТ во всех 40 наблюдениях было выявлено утолщение стенки ДПК более 8 мм. Кисты в проекции стенки ДПК обнаружены в 32 наблюдениях (рис. 4).

При эндоУЗИ в 42 из 52 наблюдений обнаружены изменения нисходящего отдела ДПК, расположенные преимущественно в ее медиальной стенке. Типичной эндосонографической картиной являлось утолщение стенки ДПК более 8 мм со сглаживанием слоев и наличием в ее проекции анэхогенных образований (кист) с четкими ровными контурами (рис. 5 и далее).

Показанием к оперативному лечению у 73 (98,6%) больных ДД служило наличие боли, не поддающейся медикаментозной терапии. На фоне болевого синдрома у 26 больных имелась билиарная гипертензия, у 13 - стенозирование просвета ДПК; исключить наличие злокачественной опухоли было невозможно у 9 (11,4%) больных. Боль отсутствовала у одного больного, у которого показанием к оперативному лечению явился декомпенсированный стеноз ДПК.

Панкреатодуоденальная резекция произведена 36 больным: с сохранением привратника - 25, с резекцией желудка - 11.

Органосохраняющие операции выполнены в 34 наблюдениях, из них в 14 произведена резекция головки ПЖ в различных модификациях (Фрея, Бегера, бернский вариант). При локализации патологических изменений преимущественно в стенке ДПК и минимальном изменении паренхимы ПЖ в 15 наблюдениях выполнена циркулярная резекция нисходящей части ДПК и резекция головки, в 3 - резекция нисходящей части ДПК с дуоденопластикой и реимплантацией большого сосочка ДПК, в 2 - субтотальная резекция ДПК.

Паллиативными операциями с формированием обходных анастомозов пришлось ограничиться у 3  больных из-за наличия выраженной воспалительной инфильтрации в области головки железы и подковы ДПК. Субтотальное иссечение стенок кисты ДПК произведено одному пациенту.

Послеоперационные осложнения возникли у 25 (34,7%) больных (табл. 1).

Основная часть осложнений пришлась на больных, которым выполнены дуоденумсохраняющие операции и у которых были минимальные морфологические проявления ХП: из 20 оперированных больных осложнения возникли у 14 (70%), из которых 1 (5,0%) умер. Основной бедой послеоперационного периода у этих больных был острый панкреатит и обусловленная им несостоятельность швов анастомозов. Общая летальность составила 1,3%.

Отдаленные результаты оценены у 47 больных, медиана наблюдения составила 49,9 мес (табл. 2). Эффект оперативного лечения считали полным (66%) при отсутствии жалоб, беспокоивших пациента до операции. Эффект признавали частичным (32%), если жалобы сохранились, но выраженность их значительно уменьшилась. В 1 (2%) наблюдении, в котором дооперационная симптоматика сохранилась, считали, что эффект достигнут не был. Определить причину отсутствия эффекта хирургического лечения не удалось, поскольку пациент отказался от предложенного обследования.

При макроскопическом исследовании операционного материала стенки ДПК были утолщены, с рубцовыми изменениями и кистозными полостями (рис. 6, 7).

Микроскопическое исследование ткани ДПК, полученной после 56 резекционных операций, показало наличие хронического воспаления и инфильтрации стенок, соответствующих бороздчатому панкреатиту в 39 (69,6%) наблюдениях. Гетеротопированная ткань ПЖ в стенке ДПК обнаружена в 17 (30,4%) наблюдениях (рис. 8), признаки ХП имелись в 61 наблюдении, они практически отсутствовали в 4 (5%) наблюдениях.

Фокусы интраэпителиальной панкреатической неоплазии PanIN II были найдены в 9 случаях, PanIN III, соответствующая протоковому раку ПЖ in situ, - в 1, фокусы протоковой аденокарциномы - в 2 случаях.

Поражение ДПК при ХП встречается относительно редко. При литературном поиске в системе MEDLINE мы обнаружили и проанализировали 4 многоцентровых исследования, охватывающих 5656 больных ХП, у которых были учтены осложнения заболевания, при этом дуоденальная непроходимость не упоминалась ни разу [7, 17, 22, 26]. В исследовании J. Domínguez-Muñoz и соавт. [13], включившем 937 пациентов, указано, что частота стеноза ДПК составила 5,4%. В проспективном мультицентровом исследовании, проведенном в Италии L. Frulloni и соавт. [15], из 893 пациентов с ХП у 55 (6,15%) было диагностировано поражение ДПК, описываемое авторами под терминами «дуоденальная дистрофия» или «бороздчатый панкреатит».

Вместе с тем в группе больных ХП, нуждающихся в хирургическом лечении, частота стенозирования просвета ДПК была выше и составляла 10-30% [11], что согласуется с нашими данными.

В последние годы представления о патогенезе поражения ДПК при ХП пересмотрены. Стало очевидно, что кистозно-воспалительная трансформация стенки ДПК не может быть обусловлена контактным распространением воспаления с ткани ПЖ.

Хроническое воспаление стенки ДПК с формированием кист за счет гетеротопии в нее ткани ПЖ впервые описали F. Potet и N. Duclert в 1970 г. [20], назвав эти изменения «кистозная дистрофия эктопированной ткани поджелудочной железы» или «дуоденальная дистрофия». Дальнейшее изучение ДД показало, что ее обязательными морфологическими признаками является наличие в стенке ДПК гетеротопированной ткани ПЖ, гипертрофии бруннеровых желез, а также хронической воспалительной инфильтрации в подслизистом и мышечных слоях. Кистозные полости в стенке ДПК - частый, но не строго обязательный компонент. При наличии кист употребляют термин «кистозная дуоденальная дистрофия», при отсутствии кист или их максимальном размере менее 1 см говорят об инфильтративной форме ДД [1]. Количество кист редко достигает трех, при этом они представляют собой кистозно-расширенные протоки эктопированной ткани ПЖ либо псевдокисты. Размер наиболее крупной кисты, как правило, не превышает 3-4 см. Они располагаются чаще в медиальной, реже латеральной стенке нисходящей части ДПК. Кроме того, встречается и циркулярный характер поражения. Нагноения, кровоизлияния в просвет или разрыв кист бывают крайне редко [4, 21, 24].

Существует две теории патогенеза этих изменений стенки ДПК. Первая предполагает обструкцию протоков гетеротопированной ткани ПЖ, которая приводит к воспалению и формированию кист, вторая - бóльшую подверженность гетеротопированной ткани ПЖ токсическому воздействию алкоголя [21].

Немецкий исследователь V. Becker [8, 9] описал отдельную форму ХП, названную им «Rinnenpankreatitis». При этой форме заболевания автор описал локализацию воспаления преимущественно между головкой ПЖ и стенкой ДПК. Позднее, в 1982 г., коллектив немецких авторов под руководством M. Stolte детально изучил это состояние, назвав его groove pancreatitis (в русском переводе - «бороздчатый панкреатит») [23]. В работе была определена граница зоны борозды (groove) - анатомическая область, располагающаяся между заднемедиальной стенкой ДПК и захватывающая устье малого сосочка с прилежащей частью головки ПЖ и общим желчным протоком. Морфологические изменения при бороздчатом панкреатите характеризовались распространенным фиброзом подслизистого и мышечных слоев ДПК с гиперплазией бруннеровых желез. В стенке ДПК в 49-60% случаев выявлены кисты как с эпителиальной выстилкой, так и лишенные эпителия (псевдокисты). Могли встречаться фокусы гнойного расплавления ткани с формированием микроабсцессов. Как правило, указанные изменения локализовались вокруг малого сосочка ДПК [16].

В то же время, по мнению Н. Nagai и соавт. [18, 19], внедрение паренхимы ПЖ вплоть до подслизистого слоя по периметру малого сосочка ДПК является нормальным состоянием, а не гетеротопией.

В 1991 г. V. Becker и U. Mischke [8] выделили три формы бороздчатого панкреатита: изолированный, сегментарный и несегментарный. Под изолированным бороздчатым панкреатитом авторы подразумевали локализацию хронического воспаления исключительно в борозде между дорсокраниальной частью головки ПЖ и ДПК, под сегментарным - дополнительное вовлечение в воспалительный процесс прилежащей ткани ПЖ, под несегментарным  - хронический панкреатит с распространением на зону борозды.

Причиной развития бороздчатого панкреатита считают нарушение оттока панкреатического секрета через малый сосочек ДПК [24].

На сегодняшний день морфологи не могут дать однозначного ответа на вопрос, являются ли ДД и бороздчатый панкреатит различными заболеваниями, несмотря на то, что их морфологические проявления очень близки. Следствием этого явилось предложение N. Adsay и G. Zamboni [4] использовать собирательный термин «парадуоденальный панкреатит».

По результатам нашего исследования, бороздчатый панкреатит был у 69,6% больных ДД, гетеротопия ткани ПЖ - у 30,4%. Поскольку эти морфологические изменения характеризовались идентичной клинической картиной, требовали одинакового лечения и верифицировались лишь при морфологическом исследовании, мы не считали необходимым рассматривать их как отдельные заболевания. В качестве обобщенного названия кистозно-воспалительной трансформации стенки ДПК мы использовали принятый в нашей стране термин «дуоденальная дистрофия».

Кроме того, остается открытым вопрос, правомочно ли считать ДД самостоятельным заболеванием или она является осложнением Х.П. Наиболее значимыми исследованиями связи ДД и ХП явились работы, в которых анализу были подвергнуты данные большого числа больных с четко определенными диагностическими критериями ДД и ХП и морфологической верификацией диагноза. Этим требованиям отвечали публикации V. Rebours и соавт. (n=105), M. Wagner и соавт. (n=76), M. Arvanitakis и соавт. (n=51), A. Arora и соавт. (n=33) [5, 6, 21, 25]. По данным методов лучевой диагностики, приведенным в перечисленных публикациях, у 20-30% больных с верифицированным диагнозом ДД отсутствовали лучевые признаки Х.П. По данным нашего исследования, при наличии ДД лучевые признаки ХП отсутствовали у 12,7%, морфологические - у 6,2% больных.

Таким образом, исходя из накопленного коллективного опыта, можно утверждать, что у больных ХП может возникать кистозно-воспалительная трансформация стенки ДПК, что усугубляет тяжесть течения заболевания. В то же время существует небольшая группа больных, составляющая около 6-20% популяции, у которых поражение стенки ДПК возникает первично, приводит к панкреатической гипертензии и вторичному развитию ХП.

Лучевые методы диагностики при целенаправленном поиске и наличии настороженности в отношении выявления ДД позволяют с высокой степенью достоверности обнаружить кистозную трансформацию стенки ДПК. По нашим данным, наиболее информативными методами оказались КТ и эндоУЗИ.

Не вызывает сомнений, что хирургическое лечение больных ХП и ДД оправдано только после предварительной настойчивой консервативной терапии. Использование аналогов соматостатина, паллиативных эндоскопических вмешательств, обеспечивающих устранение билиарной и панкреатической гипертензии, позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания у 20% пациентов [5, 6, 21].

Отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к хирургическому лечению. Сочетание Х.П. с преимущественным поражением головки ПЖ и ДД со стенозированием просвета ДПК является показанием к панкреатодуоденальной резекции [12]. Больные Х.П. со стойким болевым синдромом, вирсунголитиазом, постнекротическими кистами и ДД без клинически значимого нарушения проходимости ДПК, по нашему мнению, подлежат органосохраняющему хирургическому лечению в виде резекции головки железы с продольной панкреатоеюностомией. Различные варианты хирургического лечения дают схожие отдаленные результаты. Выполнение операций с резекцией вертикальной части ДПК, реимплантацией большого сосочка ДПК не оправдано из-за значительного риска возникновения тяжелых послеоперационных осложнений.

Таким образом, кистозно-воспалительная трансформация стенки двенадцатиперстной кишки является объективной реальностью. Эти изменения стенки кишки, именуемые дуоденальной дистрофией (ДД), чаще являются осложнением хронического панкреатита (ХП), но возможно и первичное их возникновение с последующим присоединением изменений ткани поджелудочной железы, соответствующих Х.П. Клинические проявления ДД не зависят от причины ее возникновения и сводятся к симптоматике, не отличимой от симптомокомплекса Х.П. Лечение больных, страдающих ХП и ДД, вначале должно быть консервативным, при необходимости следует производить паллиативные эндоскопические вмешательства, направленные на устранение билиарной и панкреатической гипертензии. Хирургическое лечение показано при сохраняющейся боли и наличии осложнений ХП, нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки.