В результате реализации национального проекта «Здоровье» и первого этапа Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» в субъектах РФ в последние годы существенно укрепилась материально-техническая база лечебных учреждений, однако, как показал опыт, это не привело к значительному улучшению качества медицинской помощи. Стало очевидно, что в системе здравоохранения страны необходимо в самые короткие сроки осуществить крупные структурные и организационные преобразования. В настоящее время Министерство здравоохранения Российской Федерации реализует трехуровневую систему оказания первичной медико-санитарной помощи. Приоритетным в обеспечении населения доступной и качественной медицинской помощью является развитие амбулаторно-поликлинической помощи [2, 4].
В амбулаторной хирургии особое место отводится развитию работы дневных стационаров, стационаров на дому, выездных бригад специализированной хирургической помощи, стационаров кратковременного пребывания, других разнообразных форм стационарзамещающих технологий [6].
В последующие годы будет продолжена работа по оптимизации коечной сети медицинских организаций с увеличением коечной мощности дневных стационаров всех типов, интенсификацией работы коек дневных стационаров, открытием центров амбулаторной хирургии [1, 3, 5].
По нашему мнению, эффективность внедрения стационарзамещающих технологий зависит от нескольких основных факторов:
— организационно-штатных мероприятий;
— оснащения подразделений современной аппаратурой и оборудованием;
— подбора квалифицированных специалистов;
— строгого соблюдения правил подготовки пациента к вмешательству;
— определения объема оказываемой помощи;
— выполнения операций по отработанным методикам;
— профилактики интра- и послеоперационных осложнений;
— организации активного послеоперационного ведения пациентов в лечебном учреждении и на дому;
— системы постоянного обучения персонала и передачи опыта врачам других лечебных учреждений.
С 2002 г. началась интенсивная работа по совершенствованию повседневной деятельности хирургической службы поликлиники ОАО «Газпром». При поддержке администрации ПАО «Газпром» и руководства поликлиники был создан самостоятельной единицей и введен в штат дневной стационар на 8 коек, укомплектованный высококвалифицированными специалистами (3 врача анестезиолога-реаниматолога, 8 медицинских сестер-анестезисток, 2 санитарки).
Сейчас это одно из преуспевающих структурных подразделений, в котором на таком ограниченном числе коек проходит лечение до 60 человек в день (включая дежурства у оперированных больных). Целесообразность введения в штат анестезиологов и медицинских сестер-анестезисток обусловлена их профессиональными навыками, которые могут быть использованы при всех видах лечения в дневном стационаре.
В поликлинике создано и оборудовано операционное отделение с современным операционным блоком и централизованной стерилизационной. В штате отделения врач-хирург, врач-акушер-гинеколог, операционные медицинские сестры, санитарки. Концентрация современного оборудования, квалифицированных кадров позволяет различным специалистам хирургического профиля выполнять операции, не распыляя силы и средства по отделениям поликлиники, максимально сократить отрыв специалиста от амбулаторного приема, обеспечить непрерывное квалифицированное наблюдение и уход за послеоперационными больными до суток пребывания в дневном стационаре. Это дало возможность надежно планировать работу всех подразделений хирургического профиля в операционной и максимально использовать все имеющиеся в поликлинике технические условия и средства, включая телеконференции и проведение мастер-классов в реальном масштабе времени.
Большая работа проведена по подбору квалифицированных врачей, способных выполнять сложные хирургические вмешательства на высоком профессиональном уровне. На сегодня 76% врачей имеют ученые степени, 84% — высшую квалификационную категорию.
Успешная разработка и внедрение стационарзамещающих технологий в поликлинике стали возможными при соблюдении тщательного отбора пациентов для предстоящего хирургического лечения. Вначале всех пациентов консультируют специалисты в зависимости от вида заболевания, требующего хирургического лечения, амбулаторно обследуют в течение одного дня по общепринятым требованиям для стационара с обязательным использованием эндоскопических и лучевых методик. Они включают классическую рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, рентгенодиагностику молочных желез, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, возможны ангиография, исследование объемных образований, болюсное контрастирование, которые зачастую имеют особое значение для предоперационного обследования ряда пациентов.
Кроме того, больных предварительно осматривают терапевт, анестезиолог, врач лечебной физкультуры и другие специалисты по показаниям. Важным этапом подготовки к операции является клинический разбор, на котором коллегиально определяются показания к операции, способ ее проведения и вид обезболивания.
В ходе обследования выявляются противопоказания к выполнению операции в условиях поликлиники. Мы считаем, что основным таким противопоказанием является наличие сопутствующего заболевания, требующего постоянного мониторинга в послеоперационном периоде более суток. При использовании современных видов анестезии и средств для нее даже после длительного наркоза пациент в течение 3—4 ч восстанавливается и в течение суток может быть выписан на домашнее лечение. Для достижения этой цели часто используем сочетание различных видов анестезии (седация в комбинации с центральной и регионарной), BIS-мониторинг, уменьшение дозы опиоидных средств, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), согревание пациента, подогретые растворы для инфузии.
В послеоперационном периоде в целях ранней реабилитации пациентов мы отказались от использования опиоидов, заменив их полностью НПВС, которые эффективно влияют на различные уровни афферентной болевой импульсации. Использование в послеоперационном периоде регионарной блокады анестетиками длительного действия позволяет практически сразу после операции максимально активизировать пациента.
Большое значение имеет техника выполнения оперативных вмешательств. Нашим девизом стал принцип минимальной травматизации тканей и максимального сбережения органов.
В лечении паховых, пупочных и послеоперационных грыж мы отказались от натяжных методик пластики и применяем сетчатые импланты. Предпочтение в последнее время отдаем облегченным сеткам, трехмерным конструкциям, широко используем внутрибрюшное расположение протеза с противоспаечным покрытием.
При лечении варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей применяем только микродоступы, не требующие ушивания ран кожи. Интраоперационное ультразвуковое картирование перфорантных вен повышает надежность выполненной операции. Мы вмешиваемся только на тех участках вен, несостоятельность клапанов в которых установлена при ультразвуковой допплерографии. Это резко снизило количество традиционных флебэктомий комбинированным способом. Сегментарную облитерацию стволов подкожных вен и их притоков проводим, используя внутрисосудистую лазерную и радиочастотную коагуляцию, что значительно снижает травматичность операции и способствует уменьшению длительности восстановительного периода.
Техника видеоэндоскопических вмешательств, выполняемых в поликлинике, имеет свои особенности. Мы используем в основном 5- и 2-миллиметровые троакары и эндоскопические инструменты. Применение интраоперационного ультразвукового исследования позволяет без излишней травматизации визуализировать кистозные образования малого таза, особенно при спаечном процессе.
Отношение к гемостазу может стать важнейшим моментом в развитии амбулаторной эндоскопической хирургии. Для надежного гемостаза наряду с электрокоагуляцией применяем ультразвуковую, радиоволновую и плазменную коагуляцию тканей. Для профилактики спаечного процесса при заболеваниях органов малого таза у всех пациентов используем противоспаечные гели.
Мы отказались от классической геморроидэктомии. При лечении геморроя применяем прошивание и перевязку питающих геморроидальных артерий под контролем допплеровской визуализации с последующей мукопексией слизистой. При обработке «наружного комплекса» применяем методики, после которых болевой синдром выражен незначительно (радиочастотные, лазерные аппараты).
Артроскопия с диагностической и лечебной целью стала рутинной операцией в поликлинике. Применение сочетанной, спинномозговой анестезии, использование вапоризатора для удаления тканей, введение в сустав после операции препаратов гиалуроновой кислоты, использование у всех пациентов регулируемых брейсов (ортезов) позволяют практически сразу нагружать конечность без выраженного болевого синдрома.
В течение 8 лет урологи поликлиники успешно выполняют лазерную вапоризацию доброкачественных образований предстательной железы. Благодаря высокотехнологичности операции пациента на следующее утро выписывают на домашнее лечение. Безусловно, проводятся операции по поводу фимоза, водянки оболочек яичка, варикоцеле, в том числе лапароскопические. В настоящее время активно внедряем лечебную цистоскопию, стентирование мочеточника, контактную лазерную литотрипсию.
Операции на перегородке носа и придаточных пазухах также выполняются в поликлинике. При использовании эндоскопической техники удается проводить малотравматичное лечение таких больных. ЛОР-специалисты активно применяют баллонную дилатацию естественных соустий околоносовых пазух, спасая пациентов с длительно текущим гайморитом. Подслизистая радиочастотная и лазерная коагуляция носовых раковин позволяет избавиться от хронического ринита.
Гинекологические операции составляют до 50% всего объема работы операционной. Особенностью «малых» вмешательств является предварительное проведение офисной гистероскопии на амбулаторном приеме у гинеколога с возможностью гистологического исследования взятого материала, что практически исключает выполнение гистероскопической операции по сомнительным показаниям. В ходе гистероскопии используем только биполярные электроды, что позволяет прицельно удалять образования слизистой, иссекать субмукозные миоматозные узлы. Пациенток с доброкачественными новообразованиями матки и придатков также не направляем в стационары города. В ходе лапароскопической операции применяем органосохраняющий принцип лечения, минимальное воздействие коагуляции на ткань яичников, эндоскопический шов после удаления образований матки и придатков. Использование противоспаечного геля дало возможность избежать спаечных послеоперационных осложнений.
Всего по такой технологии под общей и сочетанной анестезией с 2002 по 2014 г. в поликлинике выполнено более 10 тыс. операций: герниопластика по поводу грыжи различной локализации с использованием разнообразных сетчатых трансплантатов (в том числе лапароскопическая герниопластика), флебэктомия при варикозной болезни нижних конечностей с использованием лазерной и радиочастотной эндовазальной облитерации стволов подкожных вен, резекция и экстирпация щитовидной железы при ее доброкачественных заболеваниях, лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни и полипов желчного пузыря, лапароскопическая фундопликация, лапароскопическая окклюзия яичковой вены, лапароскопическая ампутация матки, консервативная миомэктомия, операции на придатках матки, ортопедические операции, включая лечебную артроскопию коленного и плечевого суставов, пластику передней крестообразной связки, дезартеризация геморроидальных узлов, лифтинговые операции при недержании мочи, лазерная вапоризация аденомы предстательной железы, операции при заболеваниях ЛОР-органов, гистероскопия с выскабливанием полости матки, резектоскопия, а также вакуум-кюретаж и конизация шейки матки и др.
За 12 лет мы зарегистрировали 6 осложнений: перфорацию матки в ходе гистероскопии (3), электроожог стенки тонкой кишки при лапароскопическом адгезиолизисе (1), перфорация мочевого пузыря (1) и стенки прямой кишки (1) при установке урослинговой системы. Все эти осложнения были выявлены в ходе операции, устранены и не повлияли на работоспособность и здоровье пациентов. У леченных нами пациентов не было ни одного гнойно-септического, тромбоэмболического осложнения. С чем это связано? По нашему мнению, есть несколько факторов, кардинально влияющих на частоту осложнений:
1) уменьшение длительности пред- и послеоперационного периода до нескольких часов, а иногда минут, что позволяет избежать влияния внутрибольничной инфекции;
2) направление в стационары города пациентов, у которых мы прогнозируем осложнения;
3) максимально ранняя активизация больного после операции, включая обязательную лечебную физкультуру;
4) использование во всех наблюдениях профилактического компрессионного трикотажа;
5) использование одноразовых инструментов и материалов;
6) безусловное соблюдение правил асептики и антисептики.
По нашему опыту, успешное использование перечисленных выше методик возможно при наличии отработанной системы активного послеоперационного ведения больных, позволяющей принять своевременные и адекватные меры в случае развития осложнений. Перед операцией пациент получает на руки пособие поведения в до- и послеоперационном периоде, в котором отражены основные этапы подготовки к операции, течение раннего послеоперационного периода и перечень возможных контактов в любое время суток с лечащим врачом, службой скорой помощи.
Во время выполнения инвазивных исследований и операций в поликлинике дежурит бригада скорой медицинской помощи для решения непредвиденных ситуаций и возможной госпитализации в близлежащий стационар по договоренности. После хирургического вмешательства пациенты находятся под наблюдением в палате дневного стационара от нескольких часов до суток. В ближайшем послеоперационном периоде лечащий врач дважды в день проводит «обход по телефону», что позволяет своевременно корректировать лечение на дому.
Мы провели анализ сроков временной нетрудоспособности у пациентов, перенесших операции в стационаре и в нашей поликлинике. В среднем эти сроки были на 7 сут меньше при использовании стационарзамещающих технологий. Мы объясняем это настроенностью пациента на максимально быструю активизацию, положительное влияние домашней обстановки и значительно меньшее количество послеоперационных осложнений.
Мы уделяем большое внимание повышению квалификации наших сотрудников. Ежегодно за средства учреждения врачи участвуют в съездах, конференциях, в том числе европейских. За 12 лет врачами хирургического профиля выпущено 9 монографий, более 200 печатных работ, представлено более 100 докладов на научных форумах. Очень эффективны короткие обучающие курсы на рабочем месте при внедрении новых методик и технологий. Мы стараемся передавать свой опыт коллегам из дочерних предприятий ПАО «Газпром» путем проведения мастер-классов на нашей площадке и на местах, прикомандирования врачей узких специальностей для изучения и внедрения конкретной методики. Это способствует налаживанию тесного сотрудничества между коллегами и оказанию пациентам медицинской помощи на самом современном уровне.
Таким образом, применение стационарзамещающих технологий в поликлинических условиях позволяет значительно улучшить качество оказания хирургической помощи с одновременным снижением материальных затрат.
Для эффективного внедрения стационарзамещающих технологий необходимы организационно-штатные мероприятия; оснащение подразделений современной аппаратурой и оборудованием; подбор квалифицированных специалистов; строгое соблюдение правил подготовки пациента к вмешательству; определение объема оказываемой помощи; выполнение операций по отработанным методикам; профилактика интра- и послеоперационных осложнений; организация активного послеоперационного ведения пациентов в лечебном учреждении и на дому; система постоянного обучения персонала и передача опыта врачам других лечебных учреждений.